I/M Cynthia Lissette Snchez Centurin

Paciente: L.L.D. Edad: 44 aos. Sexo: Femenino. Ocupacin: Comerciante. E. Civil: Casada Religin: Catlica. G.I.: Secundaria incompleta.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega ANTECEDENTES PATOLGICOS: Niega HTA, DM, ASMA, TBC. Endometriosis y miomatosis uterina (Dx hace 3 aos) a D/C tumor de endometrio, D/C tumor de ovario. Niega hospitalizaciones. Cirugas:

Ligadura de trompas (Hace 14 aos).

TE: 5 meses SS y Sx principales:

Epigastralgia

Llenura precoz Dolor abdominal Ictericia

Paciente refiere 5 m.a.i presenta epigastralgia asociado a llenura precoz por lo que empieza a disminuir la ingesta de alimentos y acude a CC.SS. Con endoscopia y ecografa abdominal normal, post continua con estos cuadros con episodios de remisin. 2 m.a.i. (Hace 6 semanas aprox.) Paciente acude a CC.SS. Por malestar general + distensin abdominal donde le Dx DM con tto Glibenclamida 5mg VO c/24 horas.

Posteriormente 2 das despus, continuando con dolor abdominal ms intenso se asocia pirosis, flatos, heces duras con pujo y dolor tipo retortijn no relacionado con heces; nota ictericia en escleras y orinas colricas por lo que acude a H. San Jos donde le realizan eco abdominal: Clculos a la vescula. Hace 4 ss aprox. Por cuadro clnico y continuando con molestias se le indica tomografa abdominal por cuyo resultado es internada en este hospital. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Disminuida Deposiciones: Duras de 1v/d. Orina: Colricas.

Pac. Mujer de AMEG, fascies ictricas, hidratada, obesa, despierta, en decbito dorsal activo, ventila espontneamente sin dificultad. Piel: Tibia, hidratada, elstica, ictericia ++/+++ TCSC: Distribuido a predominio abdominal. No edemas. Trax y pulmones: Amplexacin disminuida. Trax simtrico. Sonoridad conservada. VV conservadas. MV audible en ambos HT. No rales. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, de buen todo y poco intensos. No soplos.

PA: 130/80 mmHg FC: 88x FR: 20x T: 37C

EXAMEN FSICO
Abdomen: RHA (+), globuloso, blando, poco depresible, doloroso a palpacin profunda a predominio de epigastrio. No signos de irritacin peritoneal. Genito-urinario: PPL (-), PRU S(-) y M(-). Neurolgico: Despierta, OTEP, conectado con entorno. No signos menngeos, no signos de focalizacin.

PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS:
1.

Sd. Obstructivo ictrico + dolor abdominal

1.
2. 3.

D/C NM vas biliares d/c NM vescula d/c NM heptico vs metastsico

2.

Sd. Anmico
1.
1.

d/c por enfermedad crnica

NM oculto

3.

Sd metablico
1.

DM tipo 2

PERFIL DE COAGULACIN TP [] INR TTPA TT Fibringeno

01/04/11 13.4 95% 1.03 46.5 17.6 545mg/dL HEMOGRAMA

21/03/11 17.3 58 1.45 46.9 16.5 511 21/03/11 01/04/11

G.B. G.R. HB HTO VCM MCH MCHC PLAQ NEU LINFO MONO EO BASO

5.33 3.26 9.9 28.5 87.4 30.4 34.7 351 (A: 1%, S: 65.3) 20.8 8.4 3.9 0.6

8.29 3.26 10.2 28.4 87.9 31.3 35.9 238 000 (A: 00, S: 75.5%) 11% 10.6% 2.7% 0.2%

Grupo sanguneo y factor: O Rh (+) PERFIL HEPTICO (02/04/11) B.T: 24.61 B.D: 23.08 B.I.: 1.53 TGO: 141 TGP: 79 Fosf. alc: 2770 GGTP: 319 PT: 6.9 (7.2) Alb: 3.1 (3.2) Globulina: 3.8 (4.0) (30/03/11)

(15/03/11) Alfa feto protena: 1.7 CA 19-9: 28 748 CEA: 22.1 Amilasa (03/03/11): 41 Sangre oculta en heces (17/02/11): Positivo 1+ DHL (16/03/11) : 397 U/L