Hipertensin intracraneal

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Introduccin

Definicin: Elevacin sostenida de la Presin Intracraneal por encima de sus valores normales (0-15 mmHg) Originada por la prdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido

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Etiopatogenia

Es el desequilibrio entre los volmenes en la cavidad intracraneana: Parnquima cerebral 80% - 1100 a 1200 gr Liquido cefalorraqudeo 8% - 150 cc Componente vascular 10% 150cc Liquido intersticial 2%

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Etiopatogenia

En condiciones normales:

Una vez que las suturas se han cerrado el volumen permanece constante Cualquier aumento de la PIC debe acompaarse de una disminucin de alguno de los componentes

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Etiopatogenia

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Etiopatogenia

Compensacin y descompensacin:

Compensacin

El cerebro y sus componentes son capaces de alterarse para permitir la ubicacin de un volumen adicional PIC menor a PA = perfusin cerebral adecuada

Descompensacin

Los mecanismos de compensacin han fallado Aumenta la PIC = disminuye presin de perfusin cerebral y flujo sanguneo cerebral

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Fisiopatogenia

Edema por causas metablicas

El consumo de glucosa por el cerebro es de 10mg/100 gr 85% se convierte en CO2 por la va del cido tricarboxlico (ATP) 15% se transforma en cido lctico por gliclisis anaerbica

Mayor cantidad de acido lctico Aumento de la osmolaridad = Edema cerebral

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Compromiso del estado de consciencia

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45 a 55 ml/100 gr de cerebro/minuto.

Fisiopatogenia Control del Flujo sanguneo cerebral

Presin de perfusin cerebral = presin arterial media presin intracraneal Flujo sanguneo cerebral = presin de perfusin cerebral / resistencia vascular PPC = PAM PIC FSC = PPC

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Fisiopatogenia

Autorregulacin cerebral Respuesta vascular que determina:

Vasodilatacin ante PPC bajas Vasoconstriccin ante PPC altas. Flujo de un modo constante - Fenmeno de Baylis

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Fisiopatogenia

Limites de la autorregulacion

60 mmHg de PPC = cae la PPC = hipoxia e isquemia 150 mmHg de PPC = disrupcion de la barrera hematoencefalica = edema cerebral

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Fisiopatogenia

Limites son flexibles

Se modifican por

hipocapnea o hipercapnea, influencia simpticos o parasimpticos, por la acidosis o alcalosis, por el hipermetabolismo o hipometabolismo, y tambin por efecto de diversas drogas.

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Fisiopatogenia

Teora miognica

La contraccin o relajacin del musculo liso resulta de la presin intramural en distensin por efecto del flujo local intrnseco. Respuesta rpida en segundos, completa en aprox. 30s Influencias hipotalmicas.

Teora neurognica

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Vasos cerebrales provistos de red de nervios

Fisiopatogenia

Teora metablica

Tasa metablica = Flujo sanguneo * diferencia de O2 arterial venosa/100 Ingresa 19,6 ml/100 gr/min y desciende a 13 ml/100 gr/min Menos demanda = menos flujo

Control qumico

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Hipocapnia = vasoconstriccin Hipercapnia = vasodilatacin

Fisiopatogenia

TUMORES INTRAPARENQUIMATOSOS AGRESIVOS

Efecto masa del propio tumor. Edema cerebral alrededor de la lesin. Sangrado tumoral. Bloqueo de circulacin de LCR producindose hidrocefalia. Infiltracin tumoral o trombosis de senos venosos intracraneales.

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Cuadro clnico general

Trada clsica:

Cefalea, vmitos y edema de papila.

Kocher 1901

Cuadro clnico pasa por cuatro estadios progresivos:

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Cuadro clnico

Cefalea

Distencin de la duramadre Supratentorial = rama oftalmica del trigemino

Nivel frontal y retroorbicular bilateral

Infratentorial = glosofaringeo y 3 primeros cervicales

Localizacin occipitocervical

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Ms intensa al despertar del sueo, cuando se

Cuadro clnico

Vomitos

Irritacin directa de los ncleos emticos Tumores o quistes en el piso del IV o III ventrculo = Sndrome de Bruns:

vrtigos intensos y vmitos desencadenados por los cambios de posicin de la cabeza.

Generalmente matutinos Fases finales de la hipertension

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Deterioro mental

Cuadro clnico

Papiledema

Deterioro del flujo axoplasmico Tarda das

Excepcin: hemorragia intracraneal severa

Obscurecimiento visual transitorio (menos de 1 min) Diplopa Agrandamiento del punto ciego Constriccin del campo visual perifrico (llega a ceguera)

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Cuadro clnico

Alteraciones cardiovasculares

Hipoxia de centros raqudeos

Vasoconstriccin perifrica Bradicardia Bradipnea e irregularidad en la respiracin

Fenmeno de Cushing

Parlisis de nervios

Taquicardia Hipotensin Paro respiratorio

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Cuadro clnico

Alteraciones respiratorias

Patrn de Cheyne-Stoke Edema pulmonar sbito Atelectasia (apnea prolongada)

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cuatro formas de 5/4/12 herniacin cerebral:51)Herniacin del cngulo por debajo de la hoz del cerebro.2)Herniacin

Herniacin del cngulo Compresin del ventrculo lateral correspondiente Hernia diencefalica Compresion de los ventriculos Descenso de tallo y talamo Hernias de las amgdalas cerebelosas Comprime bulbo y protuberancia Hernia transtentorial Compresin del mesencfalo Compresin del 3 par craneal Diagrama que muestra

Cuadro clinico

Cuadro clinico

Hernia del cingulo

Protrucin de parnquima cerebral frontal bajo la hoz del cerebro. Clnica inespecfica Complicacin

Compresin de las arterias cerebrales anteriores Sndrome frontal.

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Cuadro clinico

Hernia uncal:

Protruye el uncus del lbulo temporal hacia medial.

III nervio:

Midriasis reflctica, luego arreflctica (pupila de Hutchinson) y por ltimo un compromiso de todos los msculos extraoculares dependientes de ste nervio.

Escotadura de Kernohan:

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Hemiparesia y signo de babinski ipsilateral a la hernia

Compresin vascular:

Cuadro clinico

Hernia tranbstectorial:

Parnquima cerebral hacia la escotadura de la tienda del cerebelo Diencfalo, mesencfalo, puente y bulbo raqudeo

Progresin Rostro-Caudal de la Hernia Transtentorial

patrn moto Diencfalo Mesencfalo Puente decorticacin descerebracin se pierde nada

pupilas reactivas posicin media, fija puntiformes posicin media, fija

prdida de reflejo de troncoencfalo ---culo-ceflico verticales culo-ceflico laterales respiracin de Biot

5/4/12 raqudeo Bulbo

Cuadro clinico

Hernia cerebelosa ascendente:

Compresin del acueducto de Silvio y IV ventrculo

Compromiso de conciencia cuantitativa y alteracin de la oculomotilidad Paresia de mirada ascendente, la paresia de mirada descendente Rigidez de descerebracin y decorticacin. Puede provocar infarto de la arteria cerebral posterior.

5/4/12 Hernia

cerebelosa descendente:

Diagnostico

Historia clnica Tomografa cerebral computarizada y resonancia magntica nuclear Tomografa cerebral Angiografa

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Diagnostico Radiografia de craneo

Descalcificacin de la apfisis clinoides posteriores Agrandamiento aparente de la silla turca Impresiones digitales o cerebriformes Diastasis de las suturas craneales

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Diagnostico Tomografa cerebral computarizada y resonancia magntica nuclear

TAC cerebral dilatacin de las cavidades ventriculares secundarias a un astrocitos del III ventrculo. TAC cerebral: hemorragia en ncleos basales con invasin ventricular e hidrocefalia aguda

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Diagnostico Angiografa

desplazamiento lateral de la arteria cerebral anterior

desplazamientos lateral externo de la arteria cerebral media a causa de la hematoma intraparenquimal del lbulo prefrontal.

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Identificarse la etiologa

Manejo de la hipertensin intracraneal

Estudios diagnsticos Tratamiento mdico o quirrgico.

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Monitorizar:

Manejo de la hipertensin intracraneal

Presin venosa central Presin intra-arterial Presin intracraneal

El manejo de la PPC

Guia para la instalacin del tratamiento

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Disminucin del volumen tisular cerebral (deshidratacin osmtica).

Medidas de Orden General

Manejo de la hipertensin intracraneal

Oxigenacion adecuada y PAM en niveles optimos La fiebre tratada agresivamente

Mantas heladas o frmacos antitrmicos.

Episodios sbitos de taquicardia, taquipnea, aumento de la temperatura por encima de 41 C, escalofros intensos

Morfina y bromocriptina.

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La posicin de la cabeza neutra

Para reducir cualquier compresin de las venas

Manejo de la hipertensin Medidas de Orden General intracraneal Aspirar secreciones bronquiales

Evitar hipoxemia Pasaje del catter endotraqueal no debe ser reiterado. Si aumenta la PIC bolo de lidocana endovenosa a la dosis de 1 mg/kg/peso.

Se debe mantener un estado euvolmico

no causar hipotensin arterial, hemoconcentracin o incremento de la PA

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Profilaxis con drogas anticonvulsivantes

Debe utilizarse en pacientes con parnquima

Medidas de orden especfico

Manejo de la hipertensin intracraneal

Drenaje del LCR

Hidrocefalia aguda, injuria cerebral cerrada severa, traumatismo craneoceflico severo

Hiperventilacin

FSC disminuye 40% en el lapso de 30 minutos despus de que la PaCO2 alcanza alrededor de 25 mmHg Frecuencia respiratoria de 20 por minuto y en volumen tidal de 12 ml/kg mantenida

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El manitol:

Manejo de la hipertensin intracraneal

Sol al 20%, dosis inicial 1 a 2g/kg/peso en bolo durante 15 a 20 minutos, luego reducir a dosis de mantenimiento 0,25-0,50 g/kg cada 4 horas. Mantener osmolaridad srica de 300-310 msm/l

Furosemida

40 mgr si no funciona al inicio el manitol

Barbitricos

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10 mg/kg/peso en 30 min mantenimiento 1 a 3 mg/kg