ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA.

Conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia de pulmn y el sndrome postrombtico.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

DEFINICIN
Trmino designado al complejo que se forma inflamacin y obsruccin de las venas profundas, eventual repercusin pulmonar causa: mbolos emigrados al lecho vascular pulmonar.

NO es nico en postoperatotios, pero se manifiesta con frecuencia en esta fase.

Alteraciones Trombos en el interior de las venas.

ORIGEN DE LA COMPLICACIN

Lesin de la pared de los vasos

Triada de Virchow
Estasis venosa Hiperco agulabili dad

 El tromboacumulacin de plaquetas en la pared del vaso. Trombo Se obstruye de forma total o parcial la luz de los vasos venosos.

IMPORTANCIA EN LA CLASE.
Se manifiesta con gran frecuencia en pacientes postquirurgicos y contribuye de manera importante a su morbilidad y mortalidad.
Se presenta en: 50% px. Expuestos en ciruga ortopdica 10%-40%-- px ciruga de abdomen o torax.

PACIENTES CON POTENCIALES A TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

 Su incidencia es de un 30% en pacientes que son intervenidos quirrgicamente y hasta un 50% de los que son sometidos a prtesis de cadera o de rodilla.

1. LESIONES ENDOTELIALES
El trauma directo del endotelio vascular durante algunos procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados por va venosa femoral ejemplo: cateterismo venoso para dilisis, estudios cardiolgicos, etc. Trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas. Inducida por activacin de las clulas del endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumticos o inflamatorios a distancia. Procedimientos quirrgicos, especialmente los ortopdicos

2. ESTASIS VENOSA
Asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado. Ms frecuente en personas: sedentarias y obesas pacientes postrados, como en enfermedades graves traumatismos o postoperatorios. Viajes prolongados sin posibilidad de deambular

En los pacientes quirrgicos, el riesgo comienza, durante la induccin anestsica debido a los efectos hemodinmicos que producen desde la disminucin del gasto cardaco hasta la venodilatacin y desaparicin de los mecanismos de la bomba muscular.

3. COAGULOPATAS O ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD

Sistema de coagulacin est alterado: Enfermedades neoplsicas (cncer) Embarazo Terapias hormonales

En estos casos se produce un aumento del fibringeno y de algunos factores de la coagulacin (VII, VIII, IX y X). Algunas patolgica cursan con dficit en los inhibidores de la coagulacin.

SNTOMAS Y SIGNOS.
SNTOMAS: paciente se puede quejar de un dolor sordo, sensacin de opresin o dolor franco en la pantorrilla, o en casos extensos en toda la pierna SIGNOS: tumefaccin ligera en la pantorrilla afectada, distensin de las colaterales venosas superficiales, fiebre ligera y taquicardia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
MAYRA FERNANDA ARGELLO OROZCO.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. (TVP)

IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO.

50% de los casos de manifestaciones clnicas. TVP, no presenta

1 de cada 3 pacientes con los sntomas y signos "tpicos" de TVP resultan tener otras patologas* de naturaleza no vascular.

*MS COMUNES.
Afeccin musculo esqueltica. (Desgarros musculares). Flujo venoso o linftico deteriorado. Quistes poplteos inflamatorios. (Quistes de Baker). Hematomas. Paniculitis.

*MENOS COMUNES.
Flebitis superficial. Pseudoaneurismas/aneurismas. Masas linfticas. Insuficiencia venosa. Masas plvicas. Insuficiencia cardaca derecha. Sx varicoso.

MODELO CLNICO.

PROBABILIDAD DE TENER TVP:

- 3 o ms puntos: ALTA(75%). - 1-2 puntos: MODERADA(17%). - 0 puntos: BAJA(3%).

VENOGRAFA POR VA INTRAVENOSA.

Examen radioscpico de las venas profundas de las piernas tras la inyeccin intravenosa de un contraste en la extremidad estudiada. Incmoda e invasiva.

NO SE PUEDE USAR EN PACIENTES:

Embarazadas. Insuficiencia renal aguda y crnica.

PROCEDIMIENTO.
Ayuno de 4 horas. El paciente se acuesta sobre una mesa de rayos X. El mdico coloca una aguja dentro de una vena en el pie de la pierna a examinar. As, se puede introducir una va intravenosa a travs de la cual el material de contraste fluye dentro de la vena. Las radiografas se toman a medida que el medio de contraste fluye a travs de la pierna. Se sospecha trombosis venosa cuando la radiactividad ha aumentado en un rea ms del 20%.

ELEMENTOS PARA EL DIAGNSTICO: Defecto de llenado. Ausencia de contraste de venas. Reflujo hacia la red venosa superficial.

RIESGOS.
Sangrado, infeccin y dolor en el sitio de la puncin, hematoma. Hipotensin, mareo, dolor de cabeza pasajero. Reacciones al medio de contraste. Dao renal por el medio de contraste.

DMERO D.
Producto de degradacin del cogulo de fibrina polimerizada, que se determina en la sangre mediante tcnicas inmunolgicas cualitativas (ltex) o cuantitativas (ELISA). Sus niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente. (*Valor normal= <500g/dl.)

Su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%).

ECOGRAFA DOPPLER.
El Eco Doppler Venoso utiliza tres criterios diagnsticos importantes para determinar la presencia de trombosis venosa profunda: 1. Visualizacin directa del trombo. 2. Cambios producidos por la presencia del cogulo dentro del lumen venoso. 3. Cambios en la dinmica del flujo venoso.

VENTAJAS.
Muy exacta para TVP proximal. Prueba no invasiva. Sensibilidad: 80-100% Especificidad: 86-100%

DESVENTAJAS.
No sensible para: Sospecha de TVP en la pantorrilla. Obesidad grave. Edema. Pacientes con frulas.

PLETISMOGRAFA POR IMPEDANCIA.

Se basa en el cambio de la impedancia elctrica de la extremidad de acuerdo a los cambios en su volumen. Despus de un periodo de oclusin venosa con un manguito en el muslo a 50 mmHg, se registran los cambios de voltaje a nivel de las pantorrillas. Si hay oclusin venosa, sta se traduce en reduccin de la capacitancia y de la velocidad de drenaje venoso de la extremidad comprometida.

DESVENTAJAS.
Utilidad slo en las oclusiones venosas proximales (ilaca, femoral), disminuyendo su sensibilidad en obstrucciones ms distales y siendo prcticamente nula bajo la rodilla.

PROFILAXIS

 Prevenir morbilidad y mortalidad. Sin profilaxis: px sometidos a ciruga por enfermedad maligna intraabdominal= 25% ciruga ortopdica por fractura cadera hasta 40-50% en el postoperatorio. Combatir hipercoagolubilidad, mejorar situacin por EP y sndrome protrombtico. Mismos elementos participarn en el pre, trans, y postoperatorio.

FISIOPROFILAXIS
Actuaciones donde se pretende activar el retorno venoso de miembro inferior durante periodos largos de reposo. Compresin neumtica, pacientes de bajo riesgo
Medias elsticas de compresin decreciente

Movilizacin precoz postoperatoria Ejercicio pasivo pedaleo postoperatorio Estimulacin elctrica de msculos pantorrilla Compresin neumtica intermitente.

Secundaria trata de evitar aparicin mbolo pulmonar en pacientes con TVP. -Colocacin de filtro endoluminal en la vena cava inferior, debajo de las renales. Alto nivel de filtraje con mnimo efecto trombognico.

 TEV:

FARMACOLOGA Y MECNICAS

-heparina en dosis bajas (HDB) - heparinas bajo peso molecular (HBPM). Riesgo medio + alto -medias elsticas (ME) -compresin neumtica intermitente (CNI) - warfarina. CNI auxiliares para prevencin TEV por disminuir estasis venosa y estimula fibrinlisis.

Incomodidad, no ser tolerados, lesiones cutneas. nico beneficio de la anticoagulacin es prevencin muerte por EP.

FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR.

Filtrar mbolos en pacientes con TVP y permitir flujo sanguneo. -Mediante venotoma percutnea en la femoral o yugular interna -Guiada con ultrasonido o fluoroscopa. Usos: -Paciente con embolismo pulmonar con repeticiones, que cursa con heparinizacin. - contraindicado la heparina. -Restriccin grave de funcin pulmonar, EP previo, crtico estado pulmonar. -Contraindicado HBPM -Enfermedad maligna -Traumatizados de alto riesgo Slo si hay contraindicaciones para anticoagulacin o si hay TVP Complicaciones: - Trombosis del sitio de incersin, desplazamiento, erosin pared y obstruccin. Menores del 0.12% -Relacionados con posterior aumento de tasas de TVP -An con filtro se puede presentar EP fatal o no fatal.

DIVERSAS TCNICAS TRATAMIENTO POR COMPRESIN

Medias elsticas, botas de pasta y gasa (Unna), vendajes o telas elsticas en capas mltiples. Mejoran parmetros hemodinmicos de la microcirculacin de la piel y tejido celular subcutneo. Mayora por tratamiento compresivo mediante medias para compresin elstica graduada.

 Ejemplo: Perioperatoria pacientes de alto riesgo: mayores de 40aos sometidos aa ciruga mayor o procedimiento ortopdico. Medidas profilcticas de disminuyen el riesgo TVP 67% MEJOR profilaxis= ambulacin pre y postquirrgico Medias CNI y anticogulantes se aplican de manera insuficiente, dado el alto predominio de factores de riesgo entre pacientes hospitalizados.

TRANSOPERATORIO.
Disminuir riesgo de EP postoperatorio, que constituye una complicacin de TVP que pone en riesgo la vida. Bajo riesgo medidas compresivas (no vendajes) y ambulancia temprana. Riesgo moderado medias compresivas, compresin neumtica inermitente, heparina estndar a dosis bajas (5000UI 2hrs antes, y cada 12hrs). Riesgo alto medias compresivas, CNI, HBPM (ciruga general 7500U cada 24hrs y enoxiparina 20mg al da. Ambas 8hrs despus de la ciruga) Warfarina poco uso no en urgencia, se relaciona con mayores complicaciones hemorrgicas.

Procedimiento Ciruga general de bajo riesgo: intervencin menor, menor de 40aos, sin factores de riesgo Ciruga general de riesgo moderado: intervencin menor, factores de riesgo intervencin mayor, edad mayor 40, sin factores de riesgo Ciruga general alto riesgo: Intervencin menor, factores de riesgo,mayor de 60aos Intervencin mayor, mayor de 40aos, factores de riesgo adicionales Ciruga general riesgo muy alto: Mltiples factores de riesgo Intervencin neuroquirrgica Traumatismo Fractura de cadera

Profilaxis Deambulacin precoz

HDB (heparina dosis bajas) HBPM Medias elsticas Compresin mecnica intermitente CNI HDB, HBPM o CNI

HDB o HBPM, combinada con medias elsticas o compresin mecnica intermitente CNI con o sin medias elsticas HBPM con HBD Medias elsticas, CNI o ambas. HBPM HBPM o warfarina

POSTOPERATORIO
Movilizacin precoz postoperatoria Medias elsticas de compresin decreciente Ejercicio pasivo pedaleo postoperatorio Riesgo moderado: heparinas estndar a dosis bajas cada 12hrs. Riesgo alto: tratamiento postural con pierna elevada y heparina HBPM, luego se administra anticoagulantes orales. Puede no pasar a anticoagulantes.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Frmacos antitrombticos (heparina, warfarina) Frmacos Trombolticos

HEPARINA SIN FRACCIONAR (HSF)

Tx farmacolgico inicial para TEV MECANISMO DE ACCIN: Anticoagulante que acta al unirse a la antitrombina y potenciar su capacidad para inhibir la trombina y el factor Xa. VIDA MEDIA: aprox. 90 min

CMO SE APLICA?
Inyeccin IV seguida por infusin a goteo continuo DOSIS: 80 UI/kg IV y contina con una infusin de 18 UI/kg/h

COMPLICACIONES
Hemorragia Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Osteopenia

Para revertir el efecto

Sulfato de Protamina: se une a la HSF y forma una sal inactiva. Dosis: 50 mg, IV, en forma lenta Efectos colaterales: Hipotensin, edema pulmonar y anafilaxia

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

MECANISMO DE ACCIN: Se unen a la antitrombina e inhiben el factor Xa ( a diferencia de la HSF no inactiva a la trombina, adems tiene mayor biodisponibilidad) ADMINISTRACIN: Inyecciones subcutneas 1 o 2 veces al da (no necesita las infusiones IV continuas como la HSF)

 Va de eliminacin: Renal El efecto se revierte en forma parcial con SULFATO DE PROTAMINA En la mayor parte de los pacientes no se requiere la vigilancia del efecto anticoagulante de las HBPM a excepcin de aquellos en quienes se prevn concentraciones altas como:
Nios con menos de 50 kg Personas obesas con ms de 120 kg Embarazadas Px con falla renal

VENTAJA: TX DE TEV DE MANERA AMBULATORIA

Un paciente con TEV debe cumplir varios requisitos antes de ser tratado de forma ambulatoria con HBPM:

No debe requerir hospitalizacin por afecciones que sean factores de riesgo para TEV No debe tener insuficiencia renal grave Debe tener estabilidad y sospecha baja de EP y riesgo bajo de sangrado

HEPARINA VA ORAL
El ximelagatrn es una heparina oral en investigacin que inhibe la trombina en forma directa, se absorbe con rapidez y se convierte en su forma activa el melagatrn.

El grado de anticoagulacin se debe determinar cada 6 horas utilizando el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa). Para el tx de TEV los valores de TPTa deben ser equivalentes a 1.5 aprox.
El tx para anticoagulacin va oral a base de warfarina se debe establecer un da despus de establecida la infusin con HSF. A continuacin se administran la warfarina y la HSF por 4 a 5 das y a dosis de warfarina se ajusta hasta alcanzar una relacin internacional normalizada (INR) de 2 a 3 , ya alcanzada se suspende la HSF.

WARFARINA
MECANISMO DE ACCIN: Acta en el hgado al inhibir la sntesis de factores procoagulantes dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X), as como anticoagulantes (protenas C y S). VA DE ADMN.: Oral VIDA MEDIA: 40 Hrs.

COMPLICACIONES
Hemorragia (se trata administrando plasma fresco congelado para reponer los factores dependientes de la vitamina K agotados o vitamina K intravenosa). Necrosis de la piel (por deficiencia de la protena C o S) Efecto teratognico (no en embarazo porque provoca aborto espontneo y defectos congnitos)

RECOMENDACIONES RESPECTO A LA DURACIN DEL TX CON WARFARINA

Indicacin Primer cuadro de TEV con fx de 3-6 meses riesgo reversible (inmovilizacin transitoria, uso de estrgenos, intervencin qx, traumatismos) Primer cuadro de TEV idioptico 6 meses TEV recurrente o primer cuadro de 12 meses al resto de la vida TEV en px con fx de riesgo irreversible (cncer o estado de hipercoagulacin) TEV: Tromboembolismo Venoso Duracin

PENTASACRIDO
Fondaparinux (Compuesto sinttico que contiene la cadena de 5 polisacridos) MECANISMO DE ACCIN: Activa a la antitrombina para as inhibir al fx Xa especficamente Slo se le ha evaluado como tx profilctico de TEV en px que se someten a ciruga de cadera y rodilla

HIRUDINA
MECANISMO DE ACCIN: Forman un complejo estable con la trombina, inhiben la conversin de fibringeno en fibrina as como la agregacin plaquetaria inducida por trombina. Se puede usar en px que presentan TIH como complicacin en el tx con heparina. ADMINISTRACIN: 0.4 mg/kg, seguida por una infusin continua de 0.15 mg/kg/h va IV.

ARGATROBN
MECANISMO DE ACCIN: Inhibidor directo de la trombina de origen sinttico. USOS: Anticoagulacin profilctica o el tx de trombosis en px con trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

PREVENCIN.
Uso de medias de descanso. Tratamiento farmacolgico. Mover las piernas con frecuencia durante los viajes largos en avin, en automvil y en otras situaciones en las cuales uno est sentado o acostado por perodos de tiempo prolongados. No fumar. Las mujeres que estn tomando pastillas anticonceptivas o estrgenos tienen que dejar de fumar.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

 Situacin clnico- patolgica desencadenada por la obstruccin arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso. Resulta un defecto de oxgeno en los pulmones.

FACTORES DE RIESGO

Fibrilacin auricular o insuficiencia cardiaca. neoplasia pancretica, aparato digestivo. homocistinuria

Nota: embolia: Infarto de miocrdio, insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia venosa crnica.Accidentes cerebrovasculares

FACTORES NO CARDIACOS QUE AUMENTAN EL RIESGO

Periodo neonatal y pre madurez Senectud Embarazo Enfermedades Respiratorias

COMPLICACIONES.
En general, las arterias no obstruidas pueden enviar suficiente sangre a la zona afectada del pulmn para impedir la muerte del tejido. En caso de obstruccin de los grandes vasos sanguneos o cuando se padece una enfermedad pulmonar preexistente, es la situacin conocida como infarto pulmonar.

PACIENTES CON POTENCIALES A LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

 Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica. Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos. Anticonceptivos y terapia estrognica. Edad > 40 aos. Inmovilizacin prolongada > 4 das aproximadamente.

 Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias procoagulantes. Estados de hipercoagulabilidad primaria. Parto y puerperio. Antecedentes de TEP y TVP. Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica.

SIGNOS Y SNTOMAS.
Sus signos y sntomas dependen del tamao del embolo y el estado cardiopulmonar preexistente del px. SINTOMAS: dolor torcico, pleurtico, disnea, opresin, tos, hemoptisis y diaforesis SIGNOS: taquicardia, taquipnea, estertores y aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco El 40% presentan febrcula, menos de la cuarta parte presentan cianosis, sibilancias y arritmias cardiacas, rara vez choque.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Neumona o bronquitis. Asma. Infarto agudo de miocardio. Diseccin de la aorta. Taponamiento pericrdico. Hipertensin pulmonar. Cncer de pulmn. Neumotorax. Costocondritis. Fractura costal.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Una gammagrafa pulmonar de ventilacin (gas radioactivo)-perfusin (albmina radioactiva) (gammagrafa V/Q Scan), presentando reas de pulmn no perfundidas pero bien ventiladas.

 La determinacin en sangre del dmero-D. Otra tcnica que se usa es el TAC helicoidal. El estudio diagnostico gold-standard es la arteriografa.

PREVENCIN.
Perodo posoperatorio: especialmente si son mayores, se recomienda el uso de medias elsticas. Ejercicio para las piernas, dejar la cama y reanudar la actividad lo antes posible. La heparina por va subcutnea, es el tratamiento ms ampliamente utilizado, despus de la ciruga para disminuir las probabilidades de formacin de los cogulos en las venas de la pantorrilla. El dextrano, que se suministra por va intravenosa tambin ayuda a prevenir los cogulos.

ENTREVISTAS
SERGIO RVERA CHACN.

CIRUJANO GRAL.
Prevalencia dependiendo del tipo de ciruga va a ir aumentando la prevalencia. - Las cirugas abdominales mayores y operacin por lesiones mltiples, son las que tienen un mayor ndice de presentar trombosis (trasplante renal) - Bajo riesgo en las operaciones menores, breves como las transuretrales o transvaginales.

 Manifestaciones malestar en la pierna, edema, distensin venosa, y dolor a la dorsiflexin forzada del pie (Homan), dolor e inflamacin. Manejo Objetivo: de restaurar la funcin valvular de la vena. - La anticoagulacin primera eleccin para los pacientes con trombosis venosa. - Ningn paciente tratado muri, comparado con el 26 % de los pacientes que no recibieron anticoagulacin (postoperatoria)

 Manejo - Agente que tenga un efecto anticoagulante inmediato (heparina). - 5 das de tratamiento con heparina seguidos de administracin oral de un antagonista de la vitamina K es eficaz contra la trombosis venosa profunda.

ANGILOGO
Prevalencia tipo se cirugas en las que hay mas riesgo de presentar tromboembolia casi en todas se presenta esta enfermedad pero casi nunca tienen sntomas. Manifestaciones Los pacientes afectados casi nunca tienen sntomas, y la deteccin es por lo tanto demorada. Aqu entran casi todos los diagnsticos con ultrasonido.

 Manejo Diagnostico correcto y adecuado para poder tratar. - Flebografa: Invasiva: Arroja resultados equvocos en casos de trombosis venosa profunda recurrente - Fletismografa con impedancia: diagnstico provisional de la trombosis venosa profunda proximal primaria o recurrente. Insensible para los trombos de la pantorrilla y para los trombos proximales no-oclusivos.

 Manejo - Ultrasonido con modo-B o duplex. - Velocidad del flujo de Doppler - Venografa por resonancia magntica: diferenciar la oclusin aguda de la crnica. Puede identificar las anomalas asociadas. No es invasiva, es costosa; disponibilidad limitada

 Manejo - Heparina subcutnea 3 veces al da. - Heparina de bajo peso molecular. - Compresin neumtica externa, dextrn intravenoso, wuarfarina (dosis ajustada), interrupcin venosa caval o insercin percutnea de filtros intracavales.

ANESTESILOGO
Prevalencia Mayor riesgo para la anestesia general que la local. Edad > 40 aos; duracin de la operacin > 60 min, trombosis venosa profunda previa o mbolos pulmonares o tumor extensivo. Manifestaciones malestar en la pierna, edema, distensin venosa. - Afecciones en la rodilla o la pantorrilla que dan lugar a una pierna con dolor e inflamacin

 Manejo - Heparina (5 000 U por va subcutnea 3 veces al da), heparina de bajo peso molecular, compresin neumtica externa, dextrn intravenoso, wuarfarina (dosis ajustada), interrupcin venosa caval o insercin percutnea de filtros intracavales

GINECOOBSTRETA
Prevalencia Riesgo elevado en el perodo posparto comparado con el riesgo normal durante el embarazo, edad avanzada, obesidad, reposo prolongado en cama, venas varicosas y tratamientos con estrgenos Manifestaciones malestar en la pierna, edema, distensin venos.

 Manejo Compresin graduada con medias y ambulacin temprana. - Heparina (5 000 U por va subcutnea 2 veces al da)

TRAUMATLOGO
Prevalencia mayor riesgo en artroplastia electiva de la cadera o la rodilla, lesin extensiva en el tejido blando; fracturas mayores; traumatismo mltiple. Manifestaciones malestar en la pierna, edema, distensin venosa. - Afecciones en la rodilla o la pantorrilla que dan lugar a una pierna con dolor e inflamacin

 Manejo - Heparina (5 000 U por va subcutnea 2 veces al da) - heparina de bajo peso molecular, compresin neumtica externa, o dextrn intravenoso - El tratamiento tromboltico debe ser continuado hasta que la vena se haga patente y se restaure la anatoma valvular normal.

BIBLIOGRAFA.
Medicina de urgencias y emergencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 3. Edicin. L. Jimnez Montero, F. J. Montero Prez. Editorial: Elsevier. Medicina Interna. Frank Netter. Edit. Masson. Medicina Interna: Secretos. 4. Edicin. Anthony J. Zollo Jr. Editorial: Elsevier Mosby. Escobar, Ramos, Ciruga, fisiopatologa general, aspectos bsicos, manejo del paciente quirrgico, editorial Panamericana, 1997. Takahashi, Ciruga: bases clnicas y prcticas, McGrawHill, 2002. Jo Atknison, Tcnicas de quirfano de Berry y Kohn, Mc GraWhILL, 7 edicin. Moore, Ciruga: secretos, Elsevier Mosby, 6 edicin.