LUPUS EITEMATOSO SISTEMICO

LUCY TIBADUIZA

LES

Enfermedad inflamatoria crnica Autoinmune Interaccin factores genticos, ambientales, infecciosos y hormonales. Asociacin a HLA DR2-DR3 y complemento.

LES

Incidencia 1,8 a 7,6% x 100.000 habitantes. Prevalencia:

1: 250 mujeres negras

1:1000 mujeres chinas
1: 4300 en mujeres blancas.

> mujeres 9:1 2 y 5 dcada de la vida.

CRITERIOS LES
1
2 3 4

5
6 7 8 9

Eritema malar en alas de mariposa Lupus discoide Fotosensibilidad Ulceraciones nasales u orofaringeas Artritis no erosiva Serositis (Pleuritis, Pericarditis) Compromiso Renal (proteinuria > 3+ o 0.5 g orina 24 h, cilindruria) Compromiso Neurolgico (Convulsiones y Psicosis) Compromiso Hematolgico (anemia hemoltica, leucopenia< 4.000,

linfopenia<1500, trombocitopenia<100.000) 10 Compromiso Inmunolgico (antiDNA nativo, antiSm, anticuerpos antifosfolipidos: (anticoagulante lupico, ac anticardiolipina o serologa falsos+))
11

ANAS positivos
Modificados 1997

 PATOGENESIS

El dao tisular esta causado por autoanticuerpos patognicos, inmunocomplejos y linfocitos T.

Hay una respuesta inmune anormal en las que intervienen clulas presentadoras de antgenos que procesan antigenos externos y autlogos, con hiperactivacin de clulas B y T. Fracaso de los mecanismos de regulacin, lo que permite la existencia de clulas B y T patgenas.

Autoanticuerpos patgenos

Todas las personas producen numerosos autoanticuerpos. La mayora de estos anticuerpos son tipo Ig. M, tienen poca avidez por los propios y presentan reaccin cruzada con mltiples antigenos

Los autoanticuerpos Patgenos suelen ser Ig G, tiene gran avidez por los auto antgenos y una especificidad restringida. Las Ig patgenas sufren muchas mutaciones especialmente en las regiones hipervariables de sus cadenas pesadas y ligeras.

Caractersticas de los anticuerpos patgenos.

Capacidad de unirse directamente a los tejidos diana como eritrocitos, linfocitos, membrana plaquetarias o antgenos glomerulares. Capacidad de activar y fijar el complemento. Carga cationica que favorece la adherencia a regiones polianionicas de las membranas. Gran avidez por en autoantgeno en la clula diana. Mutaciones en las regiones variables, probablemente debido a la estimulacin antihiginica especifica.

Los auto anticuerpos que causan enfermedad directamente son aquellos que envuelven a las plaquetas y los eritrocitos.

Patogenos:

Grandes cantidades de IC que superan la capacidad de los mecanismos de eliminacin. Tamao intermedio por lo tanto no eliminados.

Los IC de tamao grande son eliminados por el sistema mononuclear fagocitico. Los IC pequeos permanecen solubles. Disminucin en la aclaracin y catabolismo de los IC.

Tropismo tisular de los IC (la carga cationica de los complejos permite la unin con aniones del tejido y los anticuerpos pueden reconocer los componentes del mismo).

Inmunocomplejos patognicos.
No patogenos: Tamao ideal y por lo tanto facilmente eliminados. Escasa cantidad por lo tanto no exceden la capacidad de eliminacin.

Factores que favorecen el deposito tisular y la patogenicidad de los inmunocomplejos IC

Los inmunocomplejos que fijan el complemento son los responsables del dao tisular que caracteriza al LES. Disminucion de los receptores de complemento CR1 (predominan en los eritrocitos) que son quienes lo transportan y en consecuencia se acumulan y producen dao tisular.

Mecanismos que permiten la formacin y persistencia de IC y autoanticuerpos. Enfermedad mediada inmunologicamente en un individuo predispuesto genticamente. Depende de mltiples genes. Parientes en primer grado 8 veces + rx.

Genes implicados en en el LES.

Genes HLA.

HLA- B8/DR3/DQw2/CA4AQO.: >35 aos HLA B7/Cw7/DR2/DQw1:< 25 aos DR2: Aumenta el Rx 3 veces. DR4: Reduce el riesgo . DR2/DQw1: Anti Ro. DR 3/DQw2: Anti Ro Anti La.

Genes implicados en el LES.

Genes No HLA.

Alelo del receptor Fc cromosoma 1.

Asociado con nefritis lupica.

Mutacion de receptores de celulas T.

Factores ambientales asociados a LES.

Definitivos.

Luz Ultravioleta. Hormonas sexuales. Dieteticos: Alta ingesta de sagrasa saturadas, alfalfa Infecciosos: Retrovirus. Farmacos: hidralacina, isoniacida, D penicilamina. Minociclina, Hidantoinas, clorpromacina, metildopa. Sulfas por fotosensibilidad

Probables.

Posibles.

Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus.

Hiperactividad de celulas B.

Esta aumentado el numero de celulas B secretoras de inmunoglobulinas en sangre periferica hasta 50 veces. Esta aumentado el numero de celulas B en todos los estadios de maduracion. Los niveles elevados de interleucinas 6 y 10 promueven la hiperfuncion de las celulas B.

Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus.

Hiperactividad de celulas T.

El numero de celulas T esta disminuido en los pacientes con LES activo. La mayoria de los pacientes con enfermedad activa tienen anticuerpos contra celulas T. La activacion precoz, incluyendo la respuesta al calcio, la activacion de la protein quinasa A y la formacion de AMP c son anormales.

Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus.

Anomalias de los monocitos y macrofagos.

las celulas fagociticas son incapaces de captar y procesar adecuadamente los inmunocomplejos. Los monocitos macrofagos liberan grandes cantidades de interferon alfa en los periodos de actividad de la enfermedad.

Respuestas inmunes anormales caracteristicas del lupus.

Anomalias de la inmunorregulacion.

Los mecanismo de tolerancia inmune son defectuosos. Inhadecuada regulacion de celulas B y T activadas por las celulas T supresoras y celulas NK.

COMPROMISO POR ORGANOS.

Rion

NEFRITIS LUPICA

Compromiso renal en el 70% Manifestacin temprana (precedida de otras) Relacin con pronstico Hallazgos urinarios asintomticos Lesin renal por depsito de inmunocomplejos Compromiso glomerular, tubular, intersticio y vasos.

Compromiso Renal:

BX renal. Hematuria: Proteinuria > 3+ o muestra aislada. 0.5 g en orina 24 h. Cilindruria: (sedimento activo)

Mas de 5 globulos rojos por campo de alto poder.

Mas de 5 globulos blanco por campo de alto poder.

PATOGENESIS NL
Alteracin funcin clulas T Matriz extracelular AutoAc ncleo/citoplasma DNA Ribonucleoprotenas Formacin Inmunocomplejos Histonas Depositos crnicos de IC Activacin Complemento F.Coagulacin Infiltrados Leucocitos Enzimas Proteolticas Dao Renal

Hiperreactividad clulas B

Los sueros de pacientes con nefritis lupica contienen anticuerpos que se unen al glomerulo de los cuales unos fijan ADN y otros no. Segumiento con ANTI dna

Los anticuerpos No fijadores de ADN que pueden causar nefritis incluyen los anti C1q, nucleosomas, y anti Ro/SS-A

La localizacin de inmunocompejos en la regin subendotelial es el paso clave para en inicio de la lesin. Algunos anticuerpos con cargas cationicas permiten mejorar la unin a la membrana glomerular. Nefrotropismo La activacion de la citoquilas aumenta la permeabilidad de la pared capilar Se incrementa la expresion de ICAM y VCAM

Clasificacion de nefritis lupica en nios

I: NORMAL

A. B A. Activa y necrotizante B. Activa y esclerozante. A. Activa y necrotizantes B. Activa y sclerozante. C. slerozantes. A. Sin lesiones segmentarias y necrotizantes B. Con lesiones segmentarias y necrotizantes C. con actividad segmentaia y y lesiones sclerozantes.. D. Inactiva y sclerosada. A. Membranosa pura B. asociada co lesiones IIA o IIB. C. Asociada con lesiones IIIA o IIIB D. IV A o IV B.

II. MESANGIAL

III. SEGMENTARIA.

IV. proliferativa

V. GMN activa y membranosa.

VI. GMN esclerozada avanzada.

CLASIFICACION OMS
I. Glomrulo normal II. GN mesangial
IIA. Microscopa de luz normal, depositos inmunes limitados al mesangio, detectados por inmunofluorescencia y microscopia electronica. IIB. Hipercelularidad mesangial y o esclerosis con depsitos inmunes limitados al mesangio.

III. GN proliferativa focal y segmentaria IV. GN proliferativa difusa V. GN membranosa VI. GN esclerosante avanzada

Glomerulo normal:

CLASE I

Glomrulos normales Rara aparicin Ausencia cambios histolgicos en ML, IF, ME Cambios mnimos en IF, ME

Glomerulonefritis lpica mesangial:

CLASE II

Clnica mnima: ligera hematuria a proteinuria transitoria. HTA en minora. 20% afectados. Aumento leve a moderado de la matriz mesangial intercapilar y del nmero de clulas mesangiales. Siempre se encuentran depsitos granulares mesangiales de Ig G y C3. Progresa a clase III Mejor px

Glomerulonefritis proliferativa CLASE III segmentaria y focal:

20% de las primeras biopsias. Focal: porque afecta hasta el 50% de los glomrulos. (Segmentaria afecta una parte del glomrulo). 1 o 2 ovillos de cada glomrulo tienen tumefaccin, proliferacin de clulas endoteliales y mesangiales, infiltracin PMN, depsitos fibrinoides y trombos intracapilares. Clnica con hematuria y proteinuria.

Glomerulonefritis proliferativa difusa CLASE IV 50% de los pacientes biopsiados. Tasa Filtracin Glomerular Proliferacin de clulas endoteliales mesangiales a veces epiteliales con semilunas epiteliales en el espacio de Bowman. Necrosis fibrinoide y trombos hialinos indican actividad. Difusa por afectar ms del 50% de los glomrulos. (Global por afectar la casi totalidad de cada glomrulo).

Glomerulonefritis proliferativa difusa

CLASE IV

ME: depsitos subendoteliales (entre el endotelio y la membrana basal). Si son abundantes imagen en asa de alambre. (Reflejan actividad y mal pronstico). Clnica: Hematuria macro o microscpica y proteinuria con sndrome nefrtico en el 50% de los casos. HTA e insuficiencia renal leve a moderada.

Glomerulonefritis membranosa:

CLASE V

15% de los pacientes. Engrosamiento difuso de las paredes capilares. Clnica: intensa proteinuria y sndrome nefrtico. trombosis vena renal y sntomas de embolia pulmonar ME depsitos electrodensos subepiteliales (entre la membrana basal y la clula epitelial).

Glomerulo esclerosis sin inflamacin.

CLASE VI

GN esclerosante LES inactivo y de larga data Requiere IF, ME para Dx (IC) Incremento difuso de material = MBG Adhesiones material esclertico y CB Engrosamiento cpsula Medialunas fibrosas

Lesiones en intersticio y tbulos:

Depsitos granulares Ig y C en membrana basal tubular. En un 50% de los pacientes en Clase III y IV. Puede progresar a GMN.

NEFRITIS LUPICA SILENTE

Pacientes asintomticos + severo dao glomerular Uroanlisis normal (ausencia proteinuria) TFG normal Lesiones mesangiales y proliferativas focales. Ocasionalmente lesiones proliferativas difusas

TX Sin tratamiento LUPICA NEFRITIS Clase I:

Clase II: a. Control Clnico b. Prednisona 0.5/Kg/da por 2/4 sem M: bajar do. NM: aumentar do.

Clase III: Prednisona 1mg/Kg/da* por 2/4 sem M bajar do. NM Tx tipo IV Clase IV: Prednisona1mg/Kg/da Bolo Ciclofosfamida 0.75 a 1 mg x m2 Bolo trimestral Ciclofosfamida por 2 aos Prednisona +Azatioprina (1-2mg/Kg/da), mujeres jvenes Clase V: Prednisona 1mg/Kg/da por 4 sem. M reduccin prog. NM 4 sem + suspender Sndrome Nefrtico Severo: Bolo CFM por 6 meses
* Proliferacin extracapilar se aaden bolos MPS 0.5/1 g Iv/3das

PRONOSTICO

Supervivencia global 85% (5a) 65% (10a) Proteinuria masiva, actividad serolgica y comp. Capilar extenso = >progresin a IR La presencia de lesiones vasculares sobrevida Necrosis Fibrinoide tiene el peor Px Ptes con inflamacin intersticial severa y fibrosis tienen > riesgo de creatinina, HTA y progresin a IR

PRONOSTICO pronstico, Clase II: largo y favorable

progresin a IR infrecuente. Clase III: lesiones leves sin necrosis BP, lesiones necrotizantes = Px que clase IV. Clase IV: peor Px y sobrevida (60-90%), mayor riesgo de IR. Clase V: supervivencia 85-95%, mejor en remisin, cambio de categora empeora Px Clase VI: no respuesta a Tx.

ESTADIO FINAL NL

No cumplimiento del Tx. Infecciones recurrentes, con interrupcin Tx Falla teraputica Dilisis; mejora clnica y serolgica Algunos ptes persisten sntomas postdialisis: >comp. rganos, mejora con dosis GC Mortalidad > 3m iniciales de dilisis. Recuperacin de Fx renal postdialisis

Piel.

Sitio mas frecuente comprometido. Ventana de la actividad de la enfermedad. Ocuren en el 70 % de los pacientes.

Fotosensibilidad:

producida o exacervada por la luz ultravioleta.

UVB UVA UVR

Ocurre en el 30 A 70 % de los pacientes. La presencia de anti Ro esta altamente asociada con el dao

Lesiones en piel se clasifican en:

Especificas: No especificas:

Lesiones en piel Especificas:

Lupus eritematoso cutaneo agudo.

Localizado o generalizado. Anular o papuloescamoso.

Lupus eritematoso subagudo.

Lupus eritematoso cronico.

Discoide (localizado o generalizado) Hipertrofico o verrucoso. Lupus apniculitis o profundo.

Lesiones en piel no especificas:

Paniculitis. Lesiones penfigoides. Vasculitis urticariforme. Livedo reticularis. Cambios ungeales. Alopecia. Liquen plano Fenomeno de raynauderitromielgia

El eritema es producido por eicosanoides , mediadores vasoactivos, neuropeptidos, seretados por los queratinocitos, fibroblastos y celulas Langerhans.

La luz ultravioleta refuerza el dao en los fibroblastos. Producen defectos en la reparacin del ADN. La exposicin de los queratinocitos a UVR refuerza la unin de los anticuerpos anti Ro, LA y RNP.
UVR induce traslocacion de Ro/SSA dentro de cuerpos apoptticos sobre la superficie celular y estos antgenos pueden ser fagocitados y presentados al linfocitos y se estimula la produccin de auto anticuerpos.

Irradiacion.

Acido araquidonico, Protaciclinas E2 y F2

Eritema

IL 1 FNT

UVR induce la produccion de IL1, FNT desde la epidermis produciendo la cascada de la inflamacion. Los queratinocitos contienen 12 a 20 receptores que antagonizan a IL1. el disbalance de estos es lo que ocasiona la enfermedad.

IL1, FNT son las citoquinas principales que inducen la produccion de otros citoquinas proinflamatorias. IL1, IL8 FSC-GM, son coestimuladores de la activacion de linfocitos, estimula la produccion de colagenasas, pirogenos y reactantes de fase aguda. IL1, FNT son inductores de la expresin de moleculas de adhesin.

Moleculas de adhesin.

La expresion de moleculas de adhesin es fundamental para la migracion y adhesion a travs de la dermis y a traves de la pared del vaso. La expresion de ICAM 1 es facilitada por IL1, FNT, INF GAMA

Auto anticuerpos especificos

Anti Ro Anti LA

se asocian a fotosensibilidad en Lupus eritematoso subcutaneo (90%)y lupus neonatal (100%). Pueden preceder la lesin. Su presencia en la piel induce toxicidad.

Hay reportes que UVR induce la produccion de anti DNA

Histologa del Lupus eritematoso Piel

Atrofia epidrmica e hiperqueratosis Degeneracin vacuolar de la capa basal epidrmica con engrosamiento de la capa basal Infiltrado inflamatorio linfoctico afectando a la unin dermo-epidrmica, anexos y perivascular Incontinencia pigmenti IFD: depsitos granulares de IgG, IgM y C3 en la membrana basal

Lupus eritematosis cutaneo agudo.

Se refiere al tpico eritema malar o rash. Localizado en la porcin central de la cara. Es una dermatitis por fotosensibilidad. Usualmente se asocia a manifestaciones sistemicas. El 60 % de los pacientes lo han presentado

Su expresion se determina geneticamente. Se agrava o presipita con la exposicion aluz UV. Compromete la nariz , respeta los surcos nasogenianos, V cuello

Lupus eritematosis Sub agudo.

Son el 27 % de la poblacion con LES. Mayor asociacion con HLA DR3: fuerte asociacion con la forma anular. Desencadenado por la exposicion a luz UV, drogas. Las lesiones pueden aparecer como eritema multiforme. Cambios de pigmentacion.

Lupus eritematoso cronico.

Lupus Eritematoso Discoide (LED): Lupus lobo Afecta piel y mucosas, manchas rojas como brotes. Dejan cicatriz o cambian pigmentacin de piel, puede aparecer en zonas expuestas al sol.

Placas cutneas con distintos grados de edema eritema descamacin, tapones foliculares, atrofia cutnea, rodeados por un borde eritematoso elevado, telangiectasias., es cicatricial y esto lo diferencia del LES sunagudo. Raras veces se convierte en sistmico
a) Localizado: cabeza y cuello, pueden entrar en remisin hasta en un 50%. b) Generalizado: bajo cuello, solo entran en remision el

10%.

ANA + en un 35% de los casos. Raros anticuerpos anti ADN bicatenario.

Se presenta en el 15 % de los pacientes con LES. Mas frecuente en hombres. HLA B7 B8

COMPARACION DE LAS FORMAS ESPECIFICAS DE LES

Cutaneo agudo
Hiperqueratosis. Cambios de pigmentacion. ANAS Ati DNA Anti Ro + + +++ +++ +++

Cutaneo subagudo
++ ++ ++ + +++

Discoide.
+++ +++ + O +

Manifestaciones no especificas.

Fenomeno de raynaud.: pertenecia a los 14 criterios.

Frecuencia 18 a 46 %. Doloroso. Su severidad no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Cambios con telangiectasias periungueales. Frecuente en pacientes con anti RNP. Cambio de coloracion en tres fases

Vasoespasmo: blanco. Cianosis: purpura Reperfusion: rojo.

Ulceras orales.

Dos semanas hasta 6 meses. No son especificas. Dx diferencial: herpes, estomatitis,enf behecet. 10 % de ptes.

Alopecia.

No cicatricial en LES. Cicatricial en LED Puede o no asociarse a exacerbaciones de la enfermedad. Adelgazamiento del cabello. Se ve en scleroderma y polimiositis

Sjogren:

Se asocia a compromiso de sistema nervioso central y otras vasculitis. Se ve en el 5 % de LE Cutaneo cronico y 30 del subagudo.

Eritema palmar telangiectasias periungueales.

Se presenta en LES en los que desarrollaran LES.

4 de los once son en piel. Es una enfermedad sistemica no de la piel. Son inespecificos en su mayoria. Son una manifestacion tardia de la enfermedad

DIAGNOSTICO.

Manejo de piel en LES

Prevenir el desarrollo de cicatrices, atrofia, deformidad. Dejar de fumar. Suspender otrs drogas. Maquillajes correctivos: covermark, dermablend. Cirugia si ya no estan activas.

Bloqueadores resistentes a prueba de agua.

Que contengan octocrylene: Meroxyl.

Esteroides topicos:

Agentes de baja potencia.(region facial)

Hidrocortisona, desonida

Agentes de mediana potencia. (extremidades y tronco)

triamcinolona y betametasona.
Clobetasol, halobetasol.

Agentes potentes: (palmas y plantas)

Los unguentos son mas potentes. Para lesiones en el cabello son mejores las lociones. Los esteroides topicos tambien pueden producir supresion de eje hipotalamo hipofisis adrenal. No hay grandes estudios. Esteroides intralesional: para casos refractarios a manejo tpico, no previenen nuevas lesiones. Terapia sistmica: si no hay respuesta.

RETINOIDES:

Tretionina: util en casos de lesiones hipertroficas y LED. Tazarotene. Tazorac. Dovonex: utilizado en pacientes con escleroderma y podra ser util en LE cutaneo

DERIVADOS DE VITAMINA E.

Terapia sistemica en lesiones de piel en LE

Antimalaricos:

Menor efectividad en fumadores. Impiden la union anitigeno anticuerpo. Pueden producir miopatias, cardiomiopatia, psicosis, nauseas, diarrea, hiperpigmentacin de las uas. Toxicidad hematolgica. Toxicidad ocular: evaluar cada 6 a 12 meses

retinopatia irreversible. Se presenta con cloroquina, hidroxicloroquina pero no con quinacrina. Es dosis y tiempo dependiente. Vision borrosa. Depsitos en la cornea

Sulfato de hidroxicloroquina. plaquinal

200 mg da va oral hasta 2 veces al da. (6.5 mg /kg/dia) Inicio de accin a las 4 a 8 semanas. Tambien es util para manifestaciones articulares. Es menos toxica y menos efectiva. Dosis 250 a 500 mg por dia. Toxicidad oftalmolgica. Da beneficios adicionales a la Cloroqina e hidroxicloroquina y no tiene toxicidad oftalmologica.

Fostato de cloroquina. aralen

Quinacrina: atabrine.

ANTIBIOTICOS:

DAPSONA:

Dosis de 25 a 200 mg por da. Usado para lepra, P carini. Util en:

lesiones por vasculitis que acompaan o complican el LE. LE buloso. Urticaria y LE Sub agudo.

El efecto secundario principal de dapsona es la anemia Nuseas, vmitos, dolores de cabeza, y neuropata perifrica, fotosensibilidad.
Util en LE sub agudo

CEFUROXIME:

AURANOFIN:

Dosis 3 mg dia y despues de 1 semana se aumenta a dos veces por semana. Oro. La remisin completa ocurre en un numero mnimo de pacientes. Toxicidad renal y erupcin cutnea. 300 mg dia. Excelente resultado en el 90 % de los casos. Baja toxicidad.

Fenitoina.

TALIDOMIDA:

100 a 300 mg diario. Altamente efectivo. Actua sobre los mediadores de la inflamacin.
FNT y Fas ligando. PCR. Recuento de linfocitos.

Efecto adversos:
Somnolencia, cefalea, ganancia de peso, amenorrea, vertigo. Neuropatia sensorial, es reversible. Teratogena.

Otros tratamientos:

Azatioprina. Mofetil micofenolato. Ciclofosfamida. Inmunoglobulina. Infliximab Etanercep.

Compromiso gastrointestinal.

Compromiso gastrointestinal.

La ulceracin de la mucosa oral:

se presenta especialmente en el lupus agudo. Las lceras orales tambin se observan en el paladar, la mucosa lingual y las encas.

La presencia de las lceras orales puede preceder algn brote de actividad sistmica. Representa un criterio diagnstico de lupus. Su frecuencia es variable de acuerdo a las series publicadas que oscilan desde el 7% a 57% .

Faringe: La odinofagia es una manifestacin frecuente en los casos de lupus agudo, en algunas ocasiones precede a la actividad de la enfermedad y se confunde en muchas ocasiones con una infeccin viral o bacteriana de las amgdalas. Los inmunosupresores pueden producir odinofagia por candidiasis. Esfago: Difcil de establecer y su frecuencia puede variar de acuerdo al inters del investigador que busque intencionadamente este compromiso. El compromiso del esfago asociado a una colagenosis lo estableci Solo hasta 1952; se describi la disfagia al analizar las lesiones viscerales en el lupus.

Enteritis lpica El edema y la inflamacin de la mucosa intestinal puede ocasionar diarrea y dolor abdominal, de acuerdo a las descripciones de Dubois.

Sndrome de mala absorcin mala _ absorcin de grasas y carbohidratos. Clnicamente se caracterizan por un incremento del volumen de la materia fecal, asociada a abundante grasa, ftida, prdida de peso, en pacientes con una dieta adecuada.

Ileitis Regional o enfermedad de Crohn . Colitis colagenosa. Hepatitis autoinmune. Pancreatits autoinmune. Serositis. Vasculitis mesenterica.

Cambios hematolgicos.

Anemia.

Dos mecanismos: inmune y no inmune. No imnune:

Enfermedad cronica. Deficiencia de hierro. Por enfermedad renal. Inducida por drogas. Anemia de celulas falciformes.

Inmune:

Hemolitica. Anemia Aplasica. Anemia hemolitica inducida por drogas. Anemia erniciosa.

Anemia No imnune:

Enfermedad crnica:

normocitica normocromica, MO normal. Aumento en la destrucion y pobre absorcion de hierro.

Deficiencia de hierro:

Anemia de celulas falciformes.

Puede haber coaxistencia entre LES Y anemia de celulas falciformes. Alteraciones en el complemento.

Inmune:

Anemia Aplasica:

Severa aneia nomocitica, normocromica, reticulopenia, MO ausencia de precursores eritroides.

Myelofibrosis.
Fibrosis de la MO, splenomegalia leucoeritroblastosis periferica

Anemia perniciosa:

Se ha visto en Sjogren, tiroiditis de Hashimot

Anemia hemolitica.

Los globulos rojos estan recubiertos por anticuerpos tipo Ig G forman esferocitos y son removidos por el bazo por los macrofagos y tambien por macrofagos en el higado. Coombs:
busca autoanticuerpos del pte en la superficie de los eritrocitos. Suero de coomb : Ac IgG anti IgG

Trombocitopenia.

Predice pronostico?. Menor a 50.000 si predispone a sangrado. PTI.

15% de PTI desarrollan LES

PTT:
Fiebre, purpura trombocitopenica, anemia hemolica microangiopatica, disfuncion renal y hallazgos neurologicos anormales. Mujeres de 40 a 50 aos.

Leucopenia:

Es frecuente con el inicio de la enfermedad. La funcion de los granulocitos esta alterada Si hay leucitosis es or infeccion o por corticoides.

Salud reproductiva.

Anticonceptivos orales:
Previenen ovulacion inhibiendo la secresion gonadotrofinas. Alteran la viscosidad del moco cervical, disminuye la peristalsis de la trompa, altera el endometrio y no se puede alojar el huevo fecundado. Se pueden usar con precaucion en LES. Aumentan los efectos secundarios propios de los anticonceptivos. En antifosfolipidos si aumenta en RR de TVP. DIFERENTES ESTUDIOS

DETERIORO RENAL. MEJORIA EN LESIONES DE PIEL

Terapia de reemplazo hormonal

Cambios despus de 1 ao de tto con coticoides

osteoporosis.

Disminucin de la aterosclerosis Trombosis.

Terapia de reemplazo hormonal

Raloxifen:

Modulador selectivo de los receptores de estrogenos. Disminuye el riesgo de fracturas. HDL.

Infecciones y Profilaxis en LES.

Infecciones y Profilaxis en LES.

El 50 % pueden morir por infeccion. Mayor riesgo de infecciones en piel, tracto urinario, mucosas, articulaciones, pulmonar, sanguineo.

Salmonella, herpes y TBC

Factores que predisponen a los pacientes con LES a infecciones.

Dosis mayores de 20 mg de prednisona. Tto propio de LES. Alteracin en la quimiotaxis, sistema monocito macrofago. Asplenia funcional, alteraciones en el receptor del complemento

Predictores de infeccion:

Actividad de la enfermedad. Sedimento urinario activo. Deterioro de la funcion renal. Dialisis. VSG Mayor 50 mm/h.

Genes implicados en la predisposicin a infecciones.

Codifica para la MBL.

Su disminucion se asocia infecciones asi como a desarrollar LES. Se ve en el 4% de la poblacin sana.

TBC:

Es la mas frecuente infeccion oportunista. Dosis mayores de 15 mg. x 4 a 6 semanas. Mueren mas cuando es cavitada a si es milliar.

Reciben tto acortado supervisado.

PPD en ptes que toman corticoides se considera positiva si es mayor de 5 mm.

Tto con isoniacida 300 mg dia por 9 meses: reduce el riesgo en 70 % de desarrollar la enfermedad.

Herpes zoster:

Se ha reportado hasta en un 47 % de los pacientes con LES. Mas frecuente en pacientes con nefritis, trombocitopenia autoinmne o anemia hemolitica. Baja mortalidad. Aciclovir 800 mg 5 veces al da.

VIH 30 Casos reportados en la literatura. . El LES reaparece con el inicio de la terapia antirretroviral. El manejo de LES incrementa la carga viral. Especialmente con ciclofosfamida.

Asociado al uso de corticoides: salmonella, candida, strongyloides y aspergilus, P carini.

VACUNACION.

PULSOS DE METIL PREDNISOLONA.

Articulaciones:

Articulaciones:

Sinovitis no erosiva que produce escasa deformidad. Fase aguda: exudados de neutrfilos y fibrina en la membrana sinovial. Infiltracin perivascular de clulas mononucleares en tejido subsinovial.

Sistema Nervioso Central:

Sistema Nervioso Central:

No existe base antomo patolgica clara para trastornos neuropsiquitricos. Se implica a la Vasculitis Aguda. Se ve oclusin de los pequeos vasos por proliferacin de la ntima.

Se afecta SNC Y SNP.

MICROVASCULATURA. AUTO ANTICUERPOS. CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS

Inicio de LES antes de los 18 aos se asocia a alteraciones de SNC Y SNP. Niveles altos de anticogulante Lupico, Anticardiolipinas, hypocomplementemia.

Alteracin cognitiva.

La prevalencia puede llegar a ser de hasta un 75%.

Atencin Concentracin. Memoria. Razonamiento conceptual. Demencia.

Desordenes psiquiatricos

Episodios depresivo mayor. Episodios maniacos. Psicosis: mas frecuente con dosis mayores de 100 a 500 mg dia. Esta asociada a Ac antiribosoma P. Alucinaciones. Psicosis inducida por esteroides: 5 a 14 dias post inicio de terapia

Meningitis aseptica.

LCR esta aumentada la Ig M, Ig A, Ig G.

Convulsiones. AIT. Cefalea.

Neuropatia craneal y periferica.

Imgenes y EEG

No hay un Test Especifico. RMN, EEG Convulsiones: lesiones multiples pequeas hiperintensas en region periventricular y subcortical en RMN.

Pronostico.

Una vez se presenta el comprpmiso de SNC hay una sobrevida:

93%: a 5 aos 85%: a 10 aos 68% a 20 aos.

Pericarditis y afectacin de las cavidades serosas:

Pericarditis y afectacin de las cavidades serosas:

Fase Aguda: Superficies mesoteliales cubiertas de exudado fibrinoso. Mas tarde: aumentan de grosor y se vuelven opacas, revestidas por un tejido fibroso irregular con obliteracin parcial o total de la cavidad.

Aparato Cardiovascular:

Pericarditis. Miocarditis: con infiltracin inespecfica de las clulas mononucleares. (Taquicardia y alteracin del ECG). Valvultis: Engrosamiento valvular difuso, en mitral y artica, alteraciones funcionales, estenosis, regurgitacin, detectables con ecocardiograma. Valvultis verrugosa no bacteriana (Libman Sacks): (antes de utilizar corticoides): Lesiones verrugosas nicas o mltiples e irregulares de 1 a 3 mm de dimetro depositadas sobre cualquier vlvula cardaca en cualquier superficie (flujo anterogrado y retrogrado).

Endocarditis verrugosa no bacteriana (Libman Sacks)

Lesiones verrugosas nicas o mltiples e irregulares de 1 a 3 mm de dimetro depositadas sobre cualquier vlvula cardaca en cualquier superficie (flujo anterogrado y retrogrado).

Endocarditis Reumtica

Endocarditis Bacteriana.

Lesiones de menor tamao. Limitadas a las lneas de cierre de las valvas.

Lesiones de mayor tamao. Limitadas a las lneas de cierre de las valvas.

Cardiopata Isqumica:

Angina de Pecho, Infarto de miocardio en pacientes con larga evolucin (desde la juventud) y tratados con corticoesteroides (dislipoproteinemias) debido a ateroesclerosis.

Bazo:

Moderada esplenomegalia. Engrosamiento capsular e hiperplasia folicular. Clulas plasmticas numerosas en la pulpa blanca. INF: Ig G y M. Arteriolas penicliladas centrales con engrosamiento y fibrosis perivascular imagen en catfila de cebolla.

Pulmones:
50 % Pleuritis, derrame pleural. Edema y hemorragia alveolar. Fibrosis intersticial crnica.

Todos son inespecficos.

Otros rganos y tejidos:

Espacio porta hepticos: Vasculitis aguda con infiltrados linfocitarios. (Inflamacin portal inespecfica = triadtis). Mdula sea: Cuerpos LE o hematoxinfilos (Indicio de LES). Ganglios linfticos: Aumentan de tamao, folculos hiperactivos y numerosos plasmocitos (B).

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

MEDIADORES INFLAMATORIOS.

TTO DE LAS MANIFESTACIONES CUTANEAS:

TOPICO. HIDROXICLOROQUINA: 400 MG /DIA CLOROQUINA: 250 MG /DIA. QUINACRINA: 100 MG / DIA.

LES buloso: si no rsponde a antimalaricos dar Dapsona 100 a 200 mg /dia LES hipertrofico: Isotretionina. 1 mg/kg/dia.

Clofazimine: antileproso. Talidomida. AINES: aumenta casos de meningitis aseptica.(ibuprofeno) y los COX2 aumenta el riesgo de eventos tromboticos.

Hormonal:

Dehidroepiandrosterona. Bromocriptina. Anti estrogenos: tamoxifen.

Inmunosupresores.

Cyclofosfamida. Moftil micofenolato. Ciclosporina. Leflunomide. MTX. AS101.

AGENTES BIOLOGICOS

Rituximab IL1 recombinante. Anti Il 10 monoclonal.

AFERESIS TRASPLANTE DE CELULAS MADRE. TERAPIA GENICA.

Anticuerpos antinucleares
Homogneo Perifrico ANA Moteado Nucleolar Anti-DNAss Anti-DNAds Anti-DNAss +Anti DNAds Anti-SM Anti RNP Anti ENA Anti ENA (RO, LA, SM, U1RNP) A anti protenas y RNA nucleolar Se observan en el 70% de pacientes con LES y tambin en otras enfermedades del tejido conectivo presentes en el 28% de pacientes con LES, son muy especficos y su nivel se relaciona con la actividad de la enfermedad presentes en el 70-80% de pacientes con LES se observan en el 25% de pacientes con LES, son patognomnicos aparecen en 25-30% de pacientes con LES con manifestaciones de Raynaud, tambin se observan en la enfermedad mixta de tejido conectivo 50-100% casos de LECS, Lupus neonatal, LECS y S. Sjgren Casi siempre van asociados a anti-Ro, son caractersticos del sndrome de Sjgren observndose tambin en el lupus neonatal, enfermedad mixta y en el 10% de LES Anti-DNA, antihistonas Anti-DNA nativo

Anti DNA

Ac Anti Ro Ac Anti La

EMBARAZO Y LES

Alto riesgo en 3er trimestre y postparto Ptes con TFG normal y normotensos , menor riesgo para la madre y el hijo. Se aumenta proteinuria (asociada a edemas). Exacerbacin de la HTA Peor desarrollo fetal que madres normales Dao renal irreversible materno Profilaxis con altas dosis. Corticosteroides y Azatioprina.