Psicopatologia infanto-juvenil

Rossano Cabral Lima Psiquiatra infanto-juvenil Mestre e doutorando em Sade Coletiva (IMS/UERJ)

Questes preliminares

Normalidade e patologia na infncia Desenvolvimento e estruturao psquica O sintoma da criana e sua relao com o ambiente (casal parental, escola, abrigo)

Breve histrico

Paul Bercherie (1983): 1800-1880: retardamento (idiotismo) como nico transtorno 1880-1930:psiquiatria infantil como decalque da clnica do adulto >1930: clnica pedo-psiquitrica autnoma (Anos 90: avano do reducionismo biolgico e da medicalizao)

Panorama atual
Ampliao do nmero de diagnsticos Avano dos diagnsticos em direo ao que era considerado normalidade Ampliao do nmero de quadros passveis de interveno medicamentosa

Diagnstico: avaliao

Sintomas emocionais Problemas de conduta Atrasos no desenvolvimento Dificuldades de relacionamento

Diagnstico: questes bsicas

Que limitaes, prejuzos ou mal-estar os sintomas provocam para a criana e seu ambiente? Que fatores desencadeiam ou mantm os sintomas?

Diagnstico: questes bsicas

H psicopatologia, dificuldades na criao ou problemas relacionais envolvendo as figuras parentais? H indcios de que a criana pode estar reagindo a eventos ou ambiente desfavorveis?

Diagnstico: algumas notas

Psiquiatria infantil ou psiquiatria do desenvolvimento? Diagnstico dimensional ou diagnstico categorial? O que significam as co-morbidades? H especificidade ou continuidade com os transtornos dos adultos?

Grupos diagnsticos

TRANSTORNOS EMOCIONAIS: Transtornos de ansiedade Fobias Depresso TOC

Grupos diagnsticos

TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO DISRUPTIVO: Transtorno de conduta/Transtorno desafiador de oposio TDA/H

Grupos diagnsticos

TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO: Atraso na fala/linguagem/leitura Transtornos autistas (Transtornos abrangentes do desenvolvimento) Retardo mental

Grupos diagnsticos

TRANSTORNOS DA CORPOREIDADE: Transtornos alimentares Transtornos de tiques Drogadices Somatizaes

Grupos diagnsticos

OUTROS: Esquizofrenia de incio precoce Transtorno Bipolar do Humor

Retardo Mental: histrico

Idiotia (ou idiotismo congnito): marca a pr-histria da psiquiatria infantil Esquirol: No se trata de uma doena, mas de um estado no qual faculdades intelectuais nunca se manifestaram, ou no puderam desenvolver-se o bastante (...). Nada poderia dar, mesmo que por alguns instantes, mais razo ou mais inteligncia aos infelizes idiotas

Retardo Mental: definio

Deficincia intelectual + prejuzo social: Condio de desenvolvimento interrompido ou incompleto da mente (...) caracterizada por comprometimento de (...) aptides cognitivas, de linguagem, motoras e sociais (CID 10 - OMS)

Retardo Mental: definio

Continuum de estados ou modelo das 2 populaes (leve x grave)? Carter descritivo, no etiolgico Representam o estgio final de processos patognicos diversos

Aspectos psiquitricos

O RM fator de risco para sintomas e transtornos psiquitricos So 3 a 4 vezes mais freqentes em RM que na populao geral Presentes em 1/3 das crianas com RM leve e metade das com RM grave

Aspectos psiquitricos

Na verdade, mais comum a presena de sintomas ou sndromes parciais que transtornos psiquitricos completos RM leve: transtornos emocionais/ansiosos, alteraes de conduta (irritabilidade, episdios de agressividade, retraimento excessivo), hipercinesia (4 a 11 % dos RM)

Aspectos psiquitricos

RM grave: alm dos acima, transtornos autsticos ou suas variantes parciais (estereotipias, inquietude grave), autoagresses ou auto-mutilaes, distrbios do sono, auto-negligncia, pica, mericismo, enurese e encoprese, masturbao excessiva. Transtornos de conduta so mais freqentes quanto mais grave o RM.

Aspectos psiquitricos Transtornos completos: Transtornos do humor no seriam muito mais freqentes que na populao em geral Transtornos psicticos ou esquizofrenia Transtornos ansiosos (TAG, fobias simples, fobias sociais, pnico): 26 % dos RM leves Alzheimer: risco aumentado em S.Down

Autismo (TID)
CID 10 e DSM-IV Autismo infantil (Transtorno autista) Sndrome de Asperger Transtorno de Rett Transtorno Desintegrativo Autismo Atpico

Autismo infantil

Idade de incio: antes dos 3 anos de idade Sexo: 4 meninos: 1 menina Prejuzos na interao social recproca, na comunicao e um padro de comportamento, interesses e atividades restrito e estereotipado.

Sndrome de Asperger

Sexo: 8 meninos: 1 menina Caractersticas: as mesmas do autismo, mas no h atraso no desenvolvimento cognitivo ou de linguagem

Sndrome de Rett

Atinge meninas Incio entre 7 e 24 meses de idade Perda total ou parcial das habilidades manuais adquiridas e da fala, estereotipias de mos, hiperventilao, alm de desacelerao no crescimento do crnio

Transtorno desintegrativo

Desenvolvimento normal at os 2 anos Perda definitiva, no curso de poucos meses, de habilidades de linguagem, sociais, adaptativas e ldicas Presena de maneirismos motores repetitivos e estereotipados Pode haver perda no controle vesical ou intestinal

TDA/H

TDA/H

Presena marcante na cultura nos ltimos anos: fenmeno TDA/H ou epidemia

TDA/H

Presena marcante na cultura nos ltimos anos: fenmeno TDA/H ou epidemia Prescrio de Ritalina: aumento de 700% entre 1990 e 1998 nos EUA; no Brasil, venda de 71 mil caixas em 2000, 490 em 2003 e 1 milho em 2004

A CONSTRUO DO TDA/H

A CONSTRUO DO TDA/H

1902: George Frederic Still

A CONSTRUO DO TDA/H

1902: George Frederic Still 1947: Strauss e Lehtinem- Leso cerebral mnima

A CONSTRUO DO TDA/H

1902: George Frederic Still 1947: Strauss e Lehtinem- Leso cerebral mnima 1962: Disfuno Cerebral Mnima

A CONSTRUO DO TDA/H

1902: George Frederic Still 1947: Strauss e Lehtinem- Leso cerebral mnima 1962: Disfuno Cerebral Mnima 1968 (DSM-II): Reao Hipercintica da Infncia

A CONSTRUO DO TDA/H

1902: George Frederic Still 1947: Strauss e Lehtinem- Leso cerebral mnima 1962: Disfuno Cerebral Mnima 1968 (DSM-II): Reao Hipercintica da Infncia 1980 (DSM-III): DDA

A CONSTRUO DO TDA/H

1902: George Frederic Still 1947: Strauss e Lehtinem- Leso cerebral mnima 1962: Disfuno Cerebral Mnima 1968 (DSM-II): Reao Hipercintica da Infncia 1980 (DSM-III): DDA 1987 (DSM-III-R): TDA/H

TDA/H: critrios do DSM-IV

A - Ou (1) ou (2).

TDA/H: critrios do DSM-IV

(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram pelo perodo mnimo de 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento:

TDA/H: critrios do DSM-IV

Desateno.

TDA/H: critrios do DSM-IV

a-freqentemente no presta ateno a detalhes ou comete erros por omisso em atividades escolares, de trabalho ou outras.

TDA/H: critrios do DSM-IV

b-com freqncia tem dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas.

TDA/H: critrios do DSM-IV

c-com freqncia parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra.

TDA/H: critrios do DSM-IV

d-com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues).

TDA/H: critrios do DSM-IV

e-com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.

TDA/H: critrios do DSM-IV

f-com freqncia evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa).

TDA/H: critrios do DSM-IV

g-com freqncia perde coisas necessrias para tarefas e atividades (p. ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais).

TDA/H: critrios do DSM-IV

h- facilmente distrado por estmulos alheios tarefa.

TDA/H: critrios do DSM-IV

i-com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias.

TDA/H: critrios do DSM-IV

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo perodo mnimo de 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

TDA/H: critrios do DSM-IV

Hiperatividade.

TDA/H: critrios do DSM-IV

a-freqentemente agita a mo ou os ps ou se remexe na cadeira.

TDA/H: critrios do DSM-IV

b-freqentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado.

TDA/H: critrios do DSM-IV

c-freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes imprprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao).

TDA/H: critrios do DSM-IV

d-com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.

TDA/H: critrios do DSM-IV

e-est freqentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor.

TDA/H: critrios do DSM-IV

f-freqentemente fala em demasia.

TDA/H: critrios do DSM-IV

Impulsividade.

TDA/H: critrios do DSM-IV

g-frequentemente d respostas precipitadas antes que as perguntas terem [sic] sido completamente formuladas.

TDA/H: critrios do DSM-IV

h-com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez.

TDA/H: critrios do DSM-IV

i-frequentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p.ex., em conversas ou brincadeiras)

TDA/H: critrios do DSM-IV

B-Alguns sintomas de hiperatividadeimpulsividade ou desateno causadores de comprometimento estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

TDA/H: critrios do DSM-IV

C-Algum comprometimento causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (p. ex., na escola [ou trabalho] e em casa).

TDA/H: critrios do DSM-IV

D-Deve haver claras evidncias de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadmico ou ocupacional.

TDA/H: critrios do DSM-IV

E-Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico, nem so melhor explicados por outro transtorno mental (p. ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno de Personalidade) (APA, 2002)

TDA/H

Formas principais: Predominantemente desatenta Predominantemente hiperativa/impulsiva Mista

TDA/H

Evoluo tpica: Pr-escolares: hiperatividade o mais marcante Escolares: a desateno aparece como queixa principal Adolescncia e vida adulta:diminuio da hiperatividade; desateno e impulsividade so mais notveis

Problemas no diagnstico

Problemas no diagnstico

Diagnstico puramente descritivo

Problemas no diagnstico

Diagnstico puramente descritivo Diagnstico categorial ou dimensional?

Problemas no diagnstico

Diagnstico puramente descritivo Diagnstico categorial ou dimensional? Causas cerebrais X correlatos cerebrais

Problemas no diagnstico

Diagnstico puramente descritivo Diagnstico categorial ou dimensional? Causas cerebrais X correlatos cerebrais Incluso de casos leves ou limtrofes

Problemas no diagnstico

Diagnstico puramente descritivo Diagnstico categorial ou dimensional? Causas cerebrais X correlatos cerebrais Incluso de casos leves ou limtrofes Criao de uma identidade-TDA/H

Transtornos de conduta

Transtornos de conduta

Quadro psicopatolgico ou problema social?

Transtornos de conduta

Quadro psicopatolgico ou problema social? Padro repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora (CID10-OMS) Fracasso consistente em controlar adequadamente o comportamento dentro de regras socialmente definidas (Goodman e Scott, 2004)

Transtornos de conduta

Subtipos: TC restrito ao contexto familiar TC socializado TC no socializado Transtorno Desafiador de Oposio ou TC de incio na infncia x TC de incio na adolescncia

Transtornos de conduta

Mais freqente em meninos (3:1), em famlias grandes, baixa renda, ambiente familiar instvel, presena de doenas mentais graves em parentes, presena de abuso fsico e sexual Mau prognstico: incio precoce, muitos sintomas, em muitas situaes, alta gravidade e freqncia, baixo nvel intelectual, hiperatividade, transtorno psiquitrico ou criminalidade nos pais, hostilidade e desarmonia familiar focada na criana

Depresso infantil

Critrios baseados no desenvolvimento: Perturbao do sono e do apetite, culpa e falta de esperana so menos comuns em crianas que em adolescentes ou adultos; seus planos de suicdio so menos letais que os desses ltimos

Depresso infantil

Critrios baseados no desenvolvimento: Na infncia, pode-se observar recusa ou relutncia em freqentar a escola, irritabilidade e sintomas somticos variados (dor abdominal, nuseas e vmitos, dor de cabea, etc.)

TRANSTORNOS ALIMENTARES

ANOREXIA NERVOSA Busca deliberada pela magreza Medo intenso de ganhar peso Distrbios na imagem corporal Amenorria Tipo restritivo e compulsivo/purgativo Sintomas depressivos e obsessivos associados

TRANSTORNOS ALIMENTARES

ANOREXIA NERVOSA Peso: abaixo de 85% do esperado Idade: incio entre 13 e 18 anos Sexo: 10 mulheres: 1 homem 50% se recuperam, 30% melhoram parcialmente e 20 % tm curso crnico. Mortalidade menor que 5%

TRANSTORNOS ALIMENTARES

BULIMIA NERVOSA Impulso irresistvel de comer em excesso Induo de vmitos ou uso de purgantes comum Medo de engordar Peso prximo ao normal Idade: pico aos 18 anos (12 -25) Sexo: 90% mulheres