CANCER TESTICULAR Y PENE

Dr. Juan Rubn Mamani M.

GENERALIDADES
A.

Son una neoplasia poco frecuente, 1 a 1.5% de todas las neoplasias del hombre.

B. Representa 4 % de los tumores del aparato urinario. C. Se les divide en: .Seminoma. .No Seminoma.

D. Los picos de edad de presentacin son de 20 a 40 aos, de 0 a 10 aos y ms de 60 aos (seminoma espermatoctico). E. Carcinoma embrionario y el Teratocarcinoma ocurren con mayor frecuencia entre los 25 a 25 aos. F. El Coriocarcinoma ocurre entre los 20 a 30 aos.
G. Tumores del Saco vitelino son frecuentes en la infancia.

FRECUENCIA

A. Ms frecuente en la raza blanca (judos 8 veces ms frecuente) B. 2 a 3 % son bilaterales. C. Los tumores no germinales slo representan el 2 a 3%.

D. Frecuencia: Seminoma Teratoma Carcinoma Embrionario Coriocarcinoma Puro Teratocarcinoma Tumor de Saco Vitelino

40% 5 a 10% 20 a 25% 1% 20 a 30% 2.4%

E. Relacin a Criptorquidismo, est demostrada. Incrementa dos veces la probabilidad de presentar tumores en testes criptorqudicos sobre todo los descendidos tardamente.

ETIOLOGA

Etiologa: Desconocida. Las clulas germinales alteran su desarrollo por: Criptorquidismo. Disgenesia goanadal. Sindrome de Klinefelter. Qumicos. Trauma o orquitis. Infeccin por HIV.

Cuando el testculo criptorqudico es abdominal el riesgo es 4:1.

La administracin de hormonas durante el embarazo podra inducir la formacin de tumores de Clulas de Leydig.

La atrofia testicular por Orquitis urliana podra tener cierta influencia.

PATOGENIA
A.

La albugnea frena la invasin local.

B. El compromiso del epiddimo y cordn espermtico hace que las metstasis lleguen a ganglios plvicos o inguinales, mientras que los tumores confinados al testculo van a ganglios retroperitoneales.
C. El Coriocarcinoma puro se disemina exclusivamente por va hemtica. D. El seminoma es el que tiene menor velocidad de crecimiento.

E. Los teratomas provienen de la clula totipotencial por lo que contienen elementos epiteliales como mesenquimatosos.
F. El coriocarcinoma produce gonadotrofinas corinicas. G. Los tumores de la clulas de Srtoli son feminizantes (ginecomastia). H. Las metstasis ganglionares pueden variar de un tejido a otro.

CRECIMIENTO TUMORAL A.El 60% se presenta con localizacin testicular. B.Los no seminomatosos presentan duplicacin tumoral tan precoz como 30 das. C.La siembra hematgena produce metstasis a pulmn, hgado y cerebro.

.Diagnstico:

Presencia de tumoracin dura del testculo que ocurre en forma espontnea y de tamao variable. Preferentemente indolora y sin signos de flogosis. Transiluminacin negativa 10% puede referir dolor agudo. Si hay diseminacin linftica importante presencia de Ganglio de Virchow. Tos o dsnea por metstasis pulmonares.

Diagnstico:

Ginecomastia se puede presentar en el 5% de pacientes con Coriocarcinoma.

.Sntomas generales: adelgazamiento, hiporexia, edema de miembros inferiores.

Ca Testicular: Clasificacin

A.Clasificacin anatomo-patolgica de Friedman y Moore: .Grupo I Seminoma puro.

.Grupo II Carcinoma embrionario puro o con Seminoma. .Grupo III Teratoma puro con Seminoma.

Clasificacin Friedman y Moore

Grupo IV Teratoma + Carcinoma embrionario. Teratoma + Coriocarcinoma. Teratoma + Carcinoma Embrionario + Coriocarcinoma. Coriocarcinoma. Cualquier combinacin con o sin seminoma

Clasificacin Friedman y Moore

Grupo V Coriocarcinoma puro. Coriocarcinoma + Seminoma. Coriocarcinoma Embrionario. + Carcinoma

Coriocarcinoma + Carcinoma Embrionario + Seminoma

Ca testicular: Clasificacin

A.Etapa I: El cncer est limitado al testculo, la invasin de la tnica vaginal, epiddimo o cordn espermtico no cambia la etapa pero s aumenta el riesgo de compromiso ganglionar retroperitoneal y el riesgo de recurrencia.

Ca testicular: Clasificacin

B.Etapa II: Compromete testculo, ganglios retroperitoneales para articos. El nmero y tamao de los ganglios interviene en el pronstico. C.Etapa III: indica compromiso mas all de los ganglios retroperitoneales: .Etapa III no voluminosa: Lesin pulmonar no mayor de 2 cm. .Etapa III voluminosa: la anterior ms metstasis a hgado o cerebro.

Laboratorio:

Exmenes generales: hemograma, urea , creatinina, etc. .Marcadores Tumorales:

a.Oncofetales: AFP, subunidad beta de la HCG Los tumores no seminomatosos son los que elevan AFP hasta en un 50 a 70% y del 40 a 60% elevan HGC, de casos cuando se miden por separado, si se miden en forma simultnea un 90% tiene elevacin de estos marcadores. Su utilidad es para diagnstico y seguimiento. Deben ser tomados antes de la realizacin de la orquiectoma.

Marcadores tumorales oncofetales

La persistencia de ellos despus de la orquiectoma sugiere presencia de tumor residual o coexistencia de tumor no seminomatosos con Seminoma si este es informado.

Marcadores tumorales: Enzimas.

b.Enzimas celulares: LDH, fosfatasa cida placentaria, gammaglutamil transpeptidasa.

Marcadores tumorales

A.Alfafetoprotenas: Glicoprotena oncofetal de peso molecular de 70,000 daltons, producida por el saco vitelino, hgado y aparato digestivo fetal. Se pueden incrementar en: 75% tumor del saco vitelino. 70% en carcinoma embrionario. 64% Teratocarcinoma. El Seminoma puro y el coriocarcinoma puro no la producen

Marcadores Tumorales

Hormona Gonadotrofina Corinica Humana: Glicoprotena oncofetal de PM de 38,000 daltons, producida normalmente por el sincitiotrofoblasto. VN 1ng/ml, vida media de 18 a 24 hrs.

Se mide la subunidad beta para evitar falso negativo con Hormona Luteinizante.

Marcadores tumorales:HCG

A.Su incremento en coriocarcinoma es en el 100%, 60% en el CE, 64% en el teratocarcinoma, 25% en tumor del saco vitelino, B.En el seminoma puede estar presente hasta 7% pero su presencia obliga a realizar ampliacin de cortes histolgicos en la pieza operatoria.

Imagenologa:

Rx trax. Urografa excretora. Ecografa testicular con trasductores superficiales, se aprecia masa heterognea que por lo general tiene un patrn ecogrfico hiperecognico. TAC de abdomen, trax, detecta masas ganglionares desde 2 cm de dimetro. Linfangiografa: para detectar metstasis ganglionares retroperitoneales, actualmente casi reemplazada por TAC

Tratamiento

A.Tratamiento Seminomatosos:

de

Tumores

B.Los mixtos deben ser considerados como no seminomas.

C.Orquiectoma Inguinal alta, con la mayor parte de cordn posible (todos los tipos) para diagnstico histolgico.

Tratamiento del Seminoma

Estado I: Radioterapia abdominal 26 a 30 Gy y seguimiento. Estado II: no voluminosos radioterapia a linfadenectoma retroperitoneal. Voluminosos: Quimioterapia mediante una combinacin que incluya cisplatino + etopsido produce una curacin del 90 -95 %. Estadio III: La Quimioterapia puede ser curativa y an despus de ella puede recuperarse la fertilidad. Esquemas: BEP (bleomicina+etopsido+cisplatino) EP (etopsido+cisplatino) 4 series PVB (cisplatino+vinblastina+bleomicina)

Tratamiento de los No seminomas

Estado I: Orquiectoma inguinal alta + linfadenectoma retorperitoneal. Estado II:Orquiectoma + Linfadenectoma retroperitoneal y se debe agregar quimioterapia. Estado III: Orquiectoma + Quimioterapia (BEP, EP, PVB) En todos los casos se har seguimiento con marcadores tumorales cada 3 meses si estos se positivizan se debe dar nuevamente como mnimo 2 sesiones de quimioterapia o ms hasta conseguir que se negativicen. Si no se negativizan se habla de resistencia tumoral

Ca de Pene
.Epidemiologa y Etiologa

Representa el 1% de todos las malignidades en pases desarrollados, pero en zona rural o en vas de desarrollo puede ser ms alta, hasta 16% .Su presentacin por lo general es entre la 6ta y 7ma decdas de vida pero puede presentarse tan precoz como alrrededor de 25 aos. Se asociara a infeccin por papiloma virus tipo 16 y 18.

Patologa:

Se origina en el epitelio que cubre la superficie interna del prepucio o en el glande.

Puede ser de crecimiento superficial o vertical Los indiferenciados son raros. Aspecto papilar y verrucoso.

Lesiones Premalignas en el epitelio del pene

Condiloma Acuminado: elevaciones papilomatosas de origen viral. Tumor de Buschke-Lowestein o Condiloma Gigante: difiere del anterior a que tiende a destruir el tejido vecino por compresin, no invasivo. Eritroplasia de Queyrat: lesin roja sobre el glande o prepucio puede ser ulcerada y dolorosa, lo cual sera sospechoso de desarrollo de ca invasivo. Enfermedad de Bowen: neoplasia intraepitelial de la piel del pene que se caracteriza por una placa de costra y su posterior ulceracin

Historia Natural

Se inicia como una lcera plana Produce metstasis va linftica por embolizacin linftica. Compromete ganglios inguinales superficiales, profundos y ganglios plvicos (fosa obturatriz) 20% de los que tienen ms de 1 ganglio inguinal tienen compromiso de ganglios plvicos. 50% tienen ganglios palpables al diagnstico pero slo 30% tienen metstasis ganglionar. Infeccin La muerte ocurre por complicaciones como infeccin, hemorragia de un tumor o ganglio inguinal ulcerado. La caquexia es rara.

Cuadro clnico

La lesin primaria tiene apariencia de crecimiento exoftico, ndulo ulcerado o lcera plana sucia. En los pacientes con fimosis el primer sntoma es el aumento de volumen y presencia de secrecin purulenta mal oliente. El diagnstico diferencial incluye: lceras por sfilis, chancro blando, condiloma acuminado, condiloma gigante, balanopoctitis aguda o crnica.

Diagnstico:

Biopsia de la lesin sospechosa es indispensable. Ecografa: puede definir la profundidad de la invasin tumoral. Cavernosografa: para definir el nivel de la invasin. Se puede realizar aspirado bipsico con aguja fina de los ganglios inguinales superficiales.

: Clasificacin

A.Estadio I(A) Tumor confinado al glande o prepucio. B.Estado II (B) Tumor que se extiende al cuerpo del pene C.Estado III (C) Tumor con metstasis inguinal operable. D.Estado IV (D) Tumor que compromete estructuras adyacentes -Con ganglios inguinales metastsicos -inoperables o metstasis a distancia

.Cladificacin TNM:

T0 : No evidencia de tumor primario. Tis: Ca in situ. Ta: Ca verrucoso no invasivo. T1: Compromiso del tejido conectivo subepitelial. T2: Compromiso del cuerpo cavernoso. T3: Compromiso de la uretra, prstata. T4: Compromiso de otras estructuras adyacentes. .N1: Ganglio inguinal superficial. .N2: compromiso superficial mltiple o bilateral. .N3: Ganglios inguinales profundos o plvicos. .M0: No evidencia de metstasis a distancia. .M1: Evidencia de metstasis a distancia

Tratamiento

A.Ciruga:
.Postectoma: para las lesiones in situ, seguimiento cercano. .Amputacin: para el cncer localizado. .T1 amputacin parcial con margen tejido sano de 2 cm. .T2 amputacin mandatoria. Se completa con uretrostoma perineal. .T3 amputacin. .T4 Emasculacin se recomienda reseccin de ganglios plvicos por va suprapbica extraperitoneal.

Tratamiento

B.Radioterapia: .Se recomienda para lesiones pequeas cuando el paciente no acepta la amputacin. .Complicaciones: mucositis, edema de prepucio, infeccin local. Telangiectasia, discroma, necrosis superficial (40% de casos) .Necrosis asociada al tratamiento de tumores grandes.

Pronstico

A. Los sometidos a tratamiento conservador deben tener seguimiento estricto. B. Recurrencia en 32.5 a 50% de tratados con RAD, 30% tratados con circunsicin. C. Las recadas pueden curar con ciruga radical. D. La sobrevida est ligada al compromiso ganglionar si este no existe sera del 85% a los 5 aos. E. El grado tumoral y la profundidad de la invasin del tumor primario tambin se correlacionan con la metstasis ganglionar. F. La embolizacin linftica es de mal pronstico.