CASO CLINICO V

DRA. ALICIA JUDITH IZQUIERDO

EQUIPO: SANCHEZ GOMEZ VICTOR HUGO SANCHEZ MARTNES MARIANA ESTEFANY UTRILLA OROPEZA MARIANA

Caso Clnico IV

Femenino de 41 aos de edad. Antecedentes Personales no Patolgicos: Nacida en Mxico D.F. Lugar de residencia: Cuautitln de Romero Rubio Estado de Mxico. Empleada de oficina. Antecedentes Personales Patolgicos Factores de Riesgo.
Empleado de oficina Colonia con vegetacin Casa con humedad Colchn de 5 aos Cambia la ropa de cama 1 vez por semana Zoonosis (+) Convivencia con un gato Fumadora pasiva

Amigdalotoma en la infancia
Madre alrgica a penicilina Asma

Antecedentes Heredofamiliales:
Abuelos maternos finados por causa desconocida; con antecedentes de

DM. Abuelos paternos finados por causa desconocida, se desconocen antecedentes. Padre finado en accidente automovilstico, desconoce antecedentes. Madre viva con 67 aos de edad, alrgica a penicilinas, padece asma (desconoce tx) y DM II (desconoce tx).

Padecimiento Actual:

Sintomatologa
Inicio: hace 3 aos
Sx nasal persistente, con predominio de rinorrea hialina, prurito nasal, palatino, obstruccin nasal (predominio derecho), estornudos en salva. Sx que interfieren ocasionalmente con las actividades diarias

Hace 6 meses:
Cuadros intermitentes de 3-4semanas de duracin. Con rinorrea amarillenta profusa y tida, halitosis, tos irritativa de predominio nocturno, mareos, cefalea matinal (se intensifica o alivia al mover la cabeza) Se alternan periodos asintomticos. Mejoria parcial con AINES, antihistamnicos, antimicrobianos orales (eritromicina, trimetroprim, penicilina procainica y ampicilina.

Actualmente:
Persiste: Rinorrea amarillenta ftida, desde hace una semana con fiebre de 38C, astenia, adinamia.

rganos sistemas
CABEZA

Peso: 68.5 kg. Talla: 1.60 mts. T: 38C. FC: 70 lpm. FR: 20 rpm.
y Hallazgos
Normocfala, pirmide nasal asimtrica por desviacin septal a la derecha, mucosa nasal en mosaico, rinorrea amarillenta bilateral, obstruccin nasal por edema de cornetes inferiores, a 80% bilateral. Orofaringe granulosa, amgdalas palatinas grado I, descarga retronasal, dolor a la palpacin en senos paranasales maxilares, sin crepitaciones. Transiluminacin frontal y maxilar negativa, conjuntivas normales, CAE y membrana timpnica normales. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos omocratos y sincrnicos. Normolneo, movimientos de amplexacin y amplexin normales y rtmicos. Transmisin normal de ruidos respiratorios, sin adventicios, no sndrome pleuropulmonar. Blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritacin peritoneal, no palpo tumores o viceromegalias, peristalsis presente y normal. Simtricas, tono y fuerza muscular normal. Pulsos perifricos rtmicos, simtricos y omocrotos. No ganglios palpables. Sin cambios de coloracin, sin cambiso de T, ni exfoliciones y sin tumores.

CUELLO TORAX ABDOMEN EXTREMIDADES PIEL

Peso y talla:
se encuentra con un ndice de masa corporal de 24.09 Kg/m2 por lo que se encuentra dentro de los ndices normales

pirmide asimtrica por desviacin septal a la derecha

puede tener repercusiones dependiendo de la magnitud de la desviacin y la edad en la que se presenta. Por ejemplo: dificultad en el paso de aire por la nariz, ronquidos nocturnos, cefaleas (especialmente frontales) secrecin retronasal y rinosinusitis a repeticin.

Edema de cornetes inferiores:

se trata de un signo relacionado a diferentes patologas como sinusitis, rinitis alrgica; consecuencia de una inflamacin de la mucosa y submucosa debido a la infiltracin de eosinfilos

Orofaringe granulosa
se encuentra inflamada, con granitos, hiperemicas y presenta secrecin abundante, densa e incolora. Existe sensacin que obliga a tragar saliva y carraspear y hay mucha sensibilidad que produce nauseas e incluso vmitos.

amgdalas palatinas grado 1

se trata de una amgdala crecido de tamao el grado 1 presenta una obstruccin < al 33%

Dolor a la presin sobre los senos paranasales maxilares

orienta sobre la existencia o no de una afeccin sinusal. Las sinusitis pueden producir edema o infiltracin de determinadas zonas fciles prxima

Mucosa nasal en mosaico:

reas eritematosas mltiples contorneadas por un fino retculo blanco amarillento con aspecto de mosaico

Transiluminacin frontal y maxilar negativa

En casos de congestin y edema de la mucosa sinusal y acumulacin de exudado en el interior de las cavidades antrales, el paso de los rayos luminosos se reduce de manera ms o menos intensa con disminucin o desaparicin subsecuente de la media luna luminosa infraorbitaria y de la luminosidad de la pared nasal externa.

Cuelo, Trax, Abdomen, Extremidades y Piel normales

Pruebas cutaneas: D. farinae, fraxinus BH: Leucos: 7100/mm3, Neutro:7%, Linfos 20%, Eos: 7%, HB: 15gDl, Eosinofilos en moco nasal: 54% QS: Glucosa 105 mg/dl Urea 19mg/del Creatinina 0.5 mg/dl CPS: negativo: Exudado faringeo: S. Aureus Rinomanometria: Tipo prueba: 60 RAANT Minobra basal: F Muestreo 100, longitud graf 3000 Presion/ tiempo i derecha 2686, 1izquierda 17 122 Componenete obstructivo de predominio derecho

 Ataque

al estado general
Alteracin de su estado aparente de salud ya sea por alguna enfermedad, estado nutricional, estado de animo o alteracin psicolgica.

Disminucin del estado de alerta del paciente

Apreciacin de signo de malestar

Estado de conciencia puede estar disminuido

Perdida o disminucin de la orientacin (espacio, tiempo, lugar, persona)

Alteracin en la memoria

Sndrome Febril
El sndrome febril es la elevacin de la temperatura corporal de forma anormal, que se acompaa de escalofros, malestar general, anorexia y cefalea. La causa ms frecuente de la elevacin de la temperatura son las enfermedades infecciosas.

La temperatura corporal normal de los seres humanos vara entre los 36.5-37.5 oC. En general se habla de: Hipotermia, cuando la temperatura corporal es inferior a los 36 oC. Febrcula, cuando la temperatura es de 37.1-37.9 oC. Hipertermia o fiebre, cuando la temperatura es igual o superior a 38 oC. TOMA DE LA TEMPERATURA Temperatura Rectal 0.5 oC > Temperatura Oral 0.5 oC > Temperatura Axila

TIPOS DE FIEBRE:
Continua.- Con variaciones menores de un grado Remitente.- Cuando las variaciones son mayores de un grado Intermitente.- Existen perodos afebriles menores de un da. Recurrente.- Existen perodos afebriles de varios das. Ondulante.- Es el resultado de varios tipos de fiebre.

Foco

afectado: diagnsticos:

Vas respiratorias Probables

Rinitis alrgica Sinusitis crnica

Inicio: hace 3 aos Rinorrea hialina

Descarga de una secrecin mucosa por las narinas (rinorrea anterior) o por las coanas (rinorrea posterior) y de carcter cristalino.

Prurito nasal palatino

Sensacin de picor cutneo que provoca la necesidad de rascar, en el rea nasal y palatina. Obstruccin nasal (predominio derecho) Ocluir, cerrar el paso del rea nasal . Estornudos en salva. Hace 6 meses: Rinorrea amarillenta profusa y ftida Halitosis Tos irritativa de predominio nocturno Serie de estornudos muy intensos.

Mareos

Descarga de una secrecin mucosa purulenta amarillenta por las narinas (rinorrea anterior) o por las coanas (rinorrea posterior). Mal aliento con origen en la boca o no. Acto reflejo o voluntario mediante el que se origina una veloz corriente de aire en las vas respiratorias, que expulsa al exterior su contenido. De caracteri irritativo Sensacin desagradable que lleva a la impresin de girar en repetidas ocasiones, al inclinarse o al levantarse de la silla o de la cama.
Dolor de cabeza que se presenta en las maanas.

Cefalea matinal (se intensifica o alivia al mover la cabeza)

Actualmente: Rinorrea amarillenta ftida Descarga de una secrecin mucosa purulenta amarillenta ftida (de mal olor) por las narinas (rinorrea anterior) o por las coanas (rinorrea posterior). Elevacin de la temperatura corporal por encima del valor normal, que oscila entre los 36 y 37 C. Tambin reciben el nombre de fiebre aquellas enfermedades infecciosas cuyo sntoma capital es la fiebre. Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general, fsico y psquico, que se caracteriza por la falta de energa vital necesaria para la realizacin de las actividades diarias ms habituales. Se acompaa de una disminucin en el dinamismo psicomotor, con reduccin de la actividad psquica, prdida del entusiasmo, rpida fatigabilidad fsica y mental, y carencia de iniciativa por relajacin de la atencin y dficit de la voluntad. Esta situacin genera un estado de disgusto y preocupacin que se deja traslucir en la vida de relacin, tanto familiar como sociolaboral. Puede tener su origen tanto en enfermedades somticas como psquicas. Dificultad o ausencia de la iniciacin de una accin o de un movimiento.

Fiebre de 38C

Astenia

Adinamia

Inflamacin crnica de la mucosa nasal que resulta de alguna reaccin de hipersensibilidad mediada inmunolgicamente por IgE,

Se liberan mediadores inflamatorios, activacin y reclutamiento celular en respuesta a la exposicin a ciertos alrgenos (polen, moho, epitelio de animales o caros del polvo).

La inflamacin de la mucosa que reviste la nariz puede producir: estornudo, prurito, rinorrea y obstruccin nasal; frecuentemente se acompaa de sntomas que afectan las estructuras cercanas, como los ojos, los odos, los senos paranasales y la garganta.

Se relaciona la Hipersensibilidad Alrgica y a la Atopia, por lo cual es importante definir ambas:

Hipersensibilidad alrgica Conjunto de signos y sntomas reproducibles objetivamente, iniciados por la exposicin a un estmulo definido a una dosis tolerada por sujetos sanos. Atopia Tendencia personal o familiar de producir anticuerpos IgE en respuesta a bajas dosis de alrgenos, habitualmente protenas, expresando sntomas tpicos de asma, rinoconjuntivitis o eccema.

De acuerdo con el Estudio Internacional sobre Asma y Alergias en la Infancia (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC), las tres enfermedades alrgicas ms frecuentes desarrolladas en la infancia: asma, rinitis alrgica y eccema atpico La prevalencia fue la siguiente:

Europa
15%

Estados Unidos
entre 18 y 30%,

Australia
35%

Mxico
5.5% para los grupos estudiados.

En Mxico la prevalencia general de rinoconjuntivitis en pacientes escolares es de 11.6%: Distrito Federal (17.2%), Prevalencia de Rinoconjuntivitis en Pacientes Escolares en Villahermosa (13.9%) y Mxico (11.6%) Mrida (13.5%).
DF Villahermosa Mrida

En Mxico la prevalencia general de rinoconjuntivitis en adolescentes es de 15.4%, sobre todo en Mexicali (28.1%), Villahermosa (17.7%), Mrida (15.7%) y Distrito Federal (centro 14.7%).

Inhalacin del alrgeno

La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin de un alergeno, que al ponerse en contacto con la mucosa nasal se encuentra con

Las clulas dendrticas

Que fagocitan y procesan al alrgeno

Los antgenos procesados

Son presentados a las clulas T cooperadoras a travs de un mecanismo en el que intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de la clula dendrtica y el receptor de las clulas T.

El linfocito Th2

Por medio de las interleucinas IL-4 e IL-13, estimula la secrecin de IgE. La respuesta linfocitaria vara segn el tipo de citosina que produce. El linfocito Th1: IL-2, interfern gamma (INF-) y factor de necrosis tumoral (TNF). El linfocito Th2: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13. Promueve la sntesis y secrecin de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.

 Hipersensibilidad

tipo 1 IgE especfica complejo de alta afinidad con las clulas cebadas y basfilos Liberacin de derivados del cido araquidnico y citocinas Histamina
Estornudo

Prurito nasal
Rinorrea Edema local.

 3-12

hrs de exposicin al alergeno. Acumulacin de clulas inflamatorias en mucosa nasal. Aumentan neutrgfilos, eosingilos y linfocitos T (eosinofilia y linfocitosis=96 hrs). Liberacin de IL4, IL5, IL13. Eosinfilos producen inflamacin intensa por un dao al epitelio debido a los radicales libre que producen.

 Sintomatologa

alrgica:

Picazn en la nariz, la boca, los ojos, la garganta,

la piel o en cualquier rea (prrito) Problemas con el olfato (hiposmia o anosmia) Rinorrea Estornudos Ojos llorosos (epfora)

 Nariz tapada (congestin nasal) Tos Odos tapados y disminucin del

sentido del olfato (plenitud aureal e hiposmia) Dolor de garganta Crculos oscuros debajo de los ojos Hinchazn debajo de los ojos (edema palpebral, circulos periorbitales obscutos) Fatiga e irritabilidad (adimania, astenia) Dolor de cabeza (cefalea) Problemas de memoria y pensamiento lento

 Exploracin

fsica:

Prurito nasal, Los crculos periorbitales obscuros o ojeras

alrgicas que indican estasis venosa y linftica crnica en esa regin, secundaria al edema crnico de la va area. Manifestaciones de otras enfermedades alrgicas, como asma, dermatitis atpica o alergia a alimentos.

 IgE

srico total. Eosinfilos de mas de 500 Puentes hialinos Mucosa de color rosa plido Factor gentico

 1.

Analgsicos: (AINES) aspirina. 2. Antihipertensivos: amiodarona: bbloqueadores. 3. Psicotrpicos: risperidona, clorpromazina, amitriptilina. 4. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafil, tadalifil, verdenafil. 5. Otros: cocana, gabapentina.

 Objetivos:

Restaurar el funcin nasal, el paso areo. Controlar las secreciones. Corregir alteraciones estructurales e infecciosas. Evitar complicaciones y secuelas.

Antihistamnicos: Los antihistamnicos funcionan bien para tratar los sntomas de alergias, especialmente cuando stos no suceden muy a menudo o no duran mucho tiempo. Los antihistamnicos tomados por va oral pueden aliviar los sntomas de leves a moderados, pero pueden causar somnolencia.

Corticoesteroides: Los aerosoles corticoesteroides nasales son el tratamiento ms efectivo para la rinitis alrgica. Funcionan mejor cuando se usan de manera continua, pero tambin pueden servir cuando se utilizan por perodos de tiempo cortos.

Descongestionantes: Los descongestionantes tambin pueden ayudar a reducir sntomas como la congestin nasal. Su presentacin en aerosol nasal no se deben utilizar por ms de 3 das.

Otros tratamientos:El inhibidor de leucotrienos que ayuda a controlar el asma, puede aliviar los sntomas de las alergias estacionales.

 Inflamacin

de la mucosa que reviste los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos, caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior, que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos persistente, obstruccin nasal, dolor o presin facial, cefalea y alteraciones olfatorias. No se puede separa de un cuadro de inflamacion de la mucosa nasal.

Actualmente, Mxico no cuenta con datos estadsticos que refieran la incidencia de este padecimiento, mientras que los reportes del Centro Nacional de Estadstica de Salud de Estados Unidos indicaron que la sinusitis fue el padecimiento ms frecuente que afect a 31.2 millones de individuos en 1985 y aument a 50 millones en 1993.30

La sinusitis es un proceso inflamatorio que afecta la membrana mucosa de uno o ms senos. La rinosinusitis aguda es generalmente precedida por la inflamacin inducida por alguna infeccin viral en los senos; entre 5 y 10% de las infecciones de las vas areas superiores en los nios evoluciona a rinosinusitis aguda.

En adultos:

Mal aliento o prdida del sentido del olfato Tos que generalmente empeora por la noche Fatiga y sensacin de malestar general Fiebre Dolor de cabeza: dolor similar a presin, dolor detrs de los ojos, dolor de muela o sensibilidad facial Congestin y secrecin nasal Dolor de garganta y goteo retronasal

 En

nios:

Resfriado o enfermedad respiratoria que ha

estado mejorando y luego comienza a empeorar Fiebre alta, junto con una secrecin nasal oscura, durante al menos 3 das Secrecin nasal, con o sin una tos que ha estado presente por ms de 10 das y no est mejorando

Desde el punto de vista clnico, se diagnostica por el tiempo de evolucin de los sntomas. El diagnstico de rinosinusitis se establece con la historia clnica, examen fsico y tcnicas adicionales (estudios de imagen, pruebas alrgicas y parmetros inflamatorios). El diagnstico diferencial de rinosinusitis se realiza con: rinitis viral, alrgica o no alrgica, inducida por frmacos, anormalidades sistmicas (fibrosis qustica, discinesia ciliar, meningocele, meningoencefalocele), causas mecnicas (cuerpo extrao, mucocele, piocele,

Antimicrobianos: Idealmente basados en un cultivo y antibiograma, si no, se utilizan de De amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duracin. Se utiliza de preferencia amoxicilina + cido clavulnico, cefuroximo, clindamicina, ciprofloxacino, cloramfenicol, amoxicilina + metronidazol

Descongestionantes orales: Tendran indicacin en la etapa ms inicial. Ayudan a mantener la permeabilidad del ostium, facilitan la ventilacin y drenaje del seno, pero a su vez la vasocontriccin disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa.

Descongestionantes tpicos: Son un excelente coadyuvante en el tratamiento, rara vez tienen efecto sistmico. Se utiliza oximetazolina por 5 das y en casos severos por 7 das.

Corticoides orales: Reducen la inflamacin y el edema. Se puede partir con una dosis de 40mg de prednisona por 5 das y luego disminuirla progresivamente, por 15 a 20 das segn cada caso.

Corticoides tpicos: Reducen inflamacin y edema. Por ejemplo: mometasona, fluticasona.

Mucolticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad del ostium.

Antialrgicos: En los casos en que la rinitis alrgica sea la patologa de base.

Lavados nasales: Muy tiles en adultos y nios. Mantienen las fosas nasales libres, actuaran como descongestionante tpico. Se puede usar suero fisiolgico o una cucharadita de sal en una taza de agua hervida tibia. Se puede instilar con jeringa. Es importante recordar que en hipertensos se debe usar agua sin sal.

Puncin de seno maxilar: Aclara el diagnstico en algunos casos, permite obtener muestras para cultivo, lavar el seno, poner antibiticos. Debe ser realizada por el especialista.

 Qx:

Los objetivos de la ciruga endoscpica funcional

son: recuperar la fisiologa nasal, desobstruir el ostium de drenaje y mejorar la ventilacin de los senos, ampliar el ostium y recuperar la mucosa enferma. El tratamiento quirrgico se realiza actualmente por va endonasal en la mayora de los casos, de preferencia por va endoscpica.

 CUN.

Universidad de Navarra. Diccionario mdico etimolgico. 20 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.cun.es/areasalud/diccionario-medico Porth. Fisiopatologa: Salud-enfermedad un enfoque conceptual. 7 edicin. Editorial Panamericana Tratado de Fisiologa Mdica, GUYTON; Editorial ELSEVIER, 11a Edicin. Principios de Medicina Interna, Harrison 17 edicin. Mc Graw Hill 2008, 16 Edicin

Caso Clnico IV