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LA VALUTAZIONE DELLIDONEITA ALLA GUIDA DEI PAZIENTI DIABETICI

Milano, 17 novembre 2011

DM 263 del 23 giugno 1988


(il diabete pu pregiudicare la sicurezza alla guida)

La patente di guida non deve essere rilasciata ne

confermata ai candidati o conducenti diabetici colpiti da complicanze

DM 263 del 23 giugno 1988


(il ruolo della CML)

. La patente di guida delle categorie C, D, E NON PUO essere ne rilasciata ne confermata a candidati o conducenti diabetici che abbiano bisogno di trattamento con insulina

Gli anni ottanta si caratterizzano per le limitazioni normative che impediscono ai diabetici di conseguire o confermare la patente con accertamento monocratico. Il diabetico entra nella competenza delle Commissioni Mediche Provinciali dalle quali pu essere giudicato non idoneo o ottenere validit pi breve di quella normale.

Il trattamento con insulina discriminante per le patenti superiori


Il Nuovo Regolamento di Esecuzione del Codice della strada si limita a prenderne atto

Regolamento di esecuzione del codice della Strada (DPR n. 495 del 16 12 1992) Appendice II allart. 320 B) - Diabete.
La patente di guida non deve essere rilasciata, ne confermata ai candidati o
conducenti diabetici colpiti da complicazioni di entit tale da pregiudicare la sicurezza della guida. A giudizio della commissione medica locale la patente di guida pu essere rilasciata o confermata a candidati o conducenti diabetici che non siano colpiti dalle complicanze summenzionate o con complicazioni la cui entit sia tale da non pregiudicare la sicurezza della circolazione. La patente di guida delle categorie C, D, E non deve essere ne rilasciata ne confermata a candidati o conducenti diabetici che abbiano bisogno di trattamento con insulina

Legge n.472 del 01. 07. 1999


Modifiche allart. 119 del CDS

comma 2-bis
Laccertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma di validit delle patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie, effettuato dai medici specialisti nellarea della diabetologia e malattie del ricambio dellunit sanitaria locale che indicheranno l'eventuale scadenza entro la quale effettuare il successivo controllo medico

comma d-bis :
Laccertamento dei requisiti psichici e fisici nei confronti dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle patenti di categoria C,D,CE,DE e sottocategorie, effettuato dalle Commissioni mediche locali. In tal caso la CML integrata da un medico specialista in diabetologia e malattie del ricambio dellunit sanitaria locale.

Alla fine degli anni novanta viene introdotto nellordinamento il principio che la certificazione dellidoneit alla guida del paziente diabetico debba essere rilasciata da (o con il determinante concorso di ) uno specialista diabetologo

Per le patenti di categoria inferiore consentito laccesso al livello monocratico, con lintegrazione/ acquisizione della certificazione diabetologica
Solo alla met del successivo decennio il Ministero codifica le modalit di certificazione

Circolare DGPREV-14936/P/I4.c.d.2.2 del 04 maggio 2006 Ministero della Salute


Linee guida per laccertamento e la valutazione della capacit di guida dei soggetti affetti da diabete per il conseguimento la revisione o la conferma delle patenti di categoria A/B/BE). - l'accertamento effettuato dai medici di cui allart.119 comma 2 D. Lgs 285/92 (livello monocratico) - integrato da specifica valutazione dei medici specialisti in diabetologia e malattie del ricambio (che viene acquisita agli atti ) - suggerita una modulistica - tipo ad uso dei diabetologi

Decreto Legislativo 18/04/2011 - n. 59 (Attuazione di direttive CE concernenti la patente di guida)

Accertamento monocratico Valutazione dello specialista diabetologo che integra il successivo accertamento dei medici certificatori con riferimento a:

- stadiazione della malattia - presenza di complicanze - entit del rischio

IPOGLICEMIA
La patente di guida non deve essere ne rilasciata ne

rinnovata al candidato o conducente affetto da diabete mellito che soffre di IPOGLICEMIA GRAVE o RICORRENTE o di un'alterazione dello stato di coscienza per ipoglicemia. Il candidato o conducente affetto da diabete mellito deve dimostrare di comprendere il rischio di ipoglicemia e di controllare in modo adeguato la sua condizione
Nelle attuali disposizioni normative "ipoglicemia grave" la condizione in cui necessaria l'assistenza di un'altra persona, e"ipoglicemia ricorrente" la manifestazione di una seconda ipoglicemia grave in un periodo di 12 mesi. Tale condizione riconducibile esclusivamente a patologia diabetica in trattamento con insulina o insulino-stimolanti come sulfaniluree e glinidi

Dal 2010 lattenzione dei valutatori viene riportata sullipoglicemia, che risulta essere il principale fattore di rischio da monitorare nel paziente diabetico.
Resta centrale il ruolo del diabetologo che - effettua la valutazione clinica della malattia - esprime un giudizio sintetico in termini di RISCHIO basso, medio o elevato per la sicurezza alla guida. Si introduce in normativa il concetto della collaborazione/responsabilit dellutente nella individuazione e gestione dellipoglicemia

Rischio basso
assenza di retinopatia/ neuropatia/ nefropatia non ipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli ultimi 12 mesi ipertensione ben controllata sufficiente capacit del soggetto di avvertire lipoglicemia e gestirla controllo glicemico adeguato giudizio sull'ipoglicemia buono

Rischio medio
utilizzo di farmaci che possono indurre ipoglicemie gravi retinopatia non proliferante o proliferante, con conservazione del visus neuropatia autonomica o sensitivo-motoria di grado lieve Nefropatia solo con microalbuminuria o macroalbuminuria ipertensione ben controllata cardiopatia ischemica ben controllata assenza di ipoglicemie gravi e ricorrenti ultimi 12 mesi capacita del soggetto di avvertire lipoglicemia e gestirla controllo glicemico non adeguato giudizio sull'ipoglicemia accettabile

Rischio elevato
retinopatia proliferante, con riduzione del visus neuropatia autonomica o sensitivo-motoria grave, nefropatia con insufficienza renale cronica ipertensione non controllata, TIA/Ictus, ischemia cardiaca recente (< 1 anno) o non ben controllata ipoglicemie gravi e ricorrenti riferite negli ultimi 12 mesi incapacit del soggetto di avvertire lipoglicemia e gestirla precocemente e adeguatamente controllo glicemico non adeguato giudizio sull'ipoglicemia scarso

HbA1c
Ai fini dellespressione del giudizio di pericolosit alla guida, potr essere considerato indice di controllo glicemico: ADEGUATO un valore di emoglobina glicata <9.0 %, NON ADEGUATO un valore >9.0 %

Requisiti formali
Il Certificato diabetologico deve essere stato rilasciato in data non anteriore a 3 mesi. Per la redazione del certificato possono essere accettati esami strumentali e di laboratorio effettuati entro l'anno con l'eccezione della emoglobina glicosilata il cui referto non deve essere superiore a 6 mesi. Per le patenti di gruppo 2 C D E CAP del paziente diabetico che afferisce alla CML necessita la scheda informativa da compilarsi da parte dello specialista Diabetologo di struttura pubblica o accreditata (sempre con data non anteriore tre mesi)

VALIDITA Gruppo 1 (A/B/CIG)


In caso di diabete in trattamento solo dietetico, o con farmaci che non inducono ipoglicemie, in assenza di complicanze, il limite massimo di durata di validit della patente di guida pu essere fissato secondo i normali limiti di legge previsti in relazione all'et In caso di comorbilit o di gravi complicanze il giudizio di idoneit demandato alla Commissione Medica Locale. In caso di trattamento con farmaci che possono indurre ipoglicemia il limite massimo di 5 anni (o meno in relazione all'et).

VALIDITA Gruppo 2 (C/D/E/CAP)


La CML deve avvalersi della consulenza di uno specialista diabetologo di struttura pubblica o privata accreditata, che attesti a) assenza di crisi di ipoglicemia grave nei 12 mesi precedenti; b) piena coscienza da parte del conducente dei rischi connessi all'ipoglicemia; c) che il conducente ha dimostrato di controllare in modo adeguato la sua condizione d) assenza di gravi complicanze che possano compromettere la sicurezza alla guida Il massimo di validit di tre anni. In caso di diabete in trattamento solo dietetico o con farmaci che non inducono ipoglicemia grave , in assenza di complicanze, il massimo di validit pu essere fissato secondo i normali limiti di legge in relazione all'et.

SEGNALAZIONE ALLA MCTC


Patenti (C/D/E/CAP) Gruppo 2
In caso di crisi di ipoglicemia grave nelle ore di veglia, anche al di fuori delle ore di guida, ricorre l'obbligo di segnalazione all'Ufficio Motorizzazione Civile, per l'adozione del provvedimento di cui all'articolo 128 del Codice della Strada.

Patenti gruppo 1 e 2 (tutte le categorie)


Nel caso di modifiche della terapia farmacologica durante il periodo di validit della patente sia di Gruppo 1 che di Gruppo 2, con aggiunta di farmaci che possono indurre ipoglicemia grave (insulina o sulfaniluree o glinidi) c l'obbligo di segnalazione all'Ufficio Motorizzazione civile per l'adozione del provvedimento di cui all'articolo 128 del Codice della Strada

Avvertenze per segnalazione


(fac simile da consegnare insieme alla certificazione diabetologica) Si avverte l'interessato che dovr provvedere a segnalare alla

MCTC l'eventuale insorgenza di crisi ipoglicemiche gravi o di variazioni terapeutiche comportanti assunzione di farmaci che possono indurre ipoglicemia grave, in ottemperanza a quanto previsto agli artt. 7 e 8 dell'allegato II del D.M. 30 novembre 2010 "Recepimento della direttiva 2009/112/CE della Commissione del 25 agosto 2009, recante modifica della direttiva 91/439/CE del Consiglio concernente la patente di guida", utilizzando il facsimile allegato
Data Firma per presa visione e ritiro

Fac simile SCHEDA DI SEGNALAZIONE


(Alla MTC Provinciale di ......................................... Il sottoscritto ............................................................... Patente tipo ....................... n. .................................. in ottemperanza a quanto previsto agli artt. 7 e 8 ell'allegato II del D.M. 30 novembre 2010 "Recepimento della direttiva 2009/112/CE della Commissione del 25 agosto 2009, recante modifica della direttiva 91/439/CE del Consiglio concernente la patente di guida comunica che: ha manifestato recentemente una crisi ipoglicemica grave per variazioni terapeutiche recenti assume farmaci che possono indurre ipoglicemia grave Data .......................................... Firma ........................................................

Etilometro e diabete
Gli etilometri utilizzati dalle Forze dellOrdine su strada misurano il valore dell'alcool, ovvero dell'etanolo contenuto nel sangue, tramite l'analisi dell'aria alveolare espirata. Il rapporto tra concentrazione di etanolo nel sangue e nellaria alveolare relativamente costante (ad es 80 mg di etanolo /100 ml di sangue producono 35 g/100ml di etanolo nell'aria espirata) Lacetone che si produce in alcune condizioni nella malattia diabetica, smaltito anche attraverso i polmoni, pu alterare i valori indicati dalletilometro. Lerrore da sovrastima minimizzato, ma non annullato, dalla corretta taratura dello strumento e dal suo corretto utilizzo. Premesso tutto questo, le domande che ci poniamo sono: - dimostrato che la cinetica delletanolo (prodotto dopo assunzione di alcol) e la cinetica dellacetone (prodotto nella malattia diabetica) siano uguali, e quindi correlare direttamente i valori dellacetone (rilevati nel sangue) con i valori dellacetone rilevato nellaria espirata secondo i normali criteri della legge di Henry? - la tolleranza del 1,5% sul valore di 0,5 g/l e del 3% da 1.5 a 3,0 g/l, programmata dai test di taratura e controllo periodico delletilometro, adeguata a tener conto delleventuale errore minimizzandolo? - valori di acetone nel sangue tali da determinare la falsa positivit delletilometro sono compatibili con la sicurezza della guida nel diabetico a prescindere dalluso di alcool? - situazioni di scompenso (temporaneo o stabile) tali da produrre acetone nella quantit sufficiente per positivizzare il test delletilometro possono essere agevolmente determinati (o stimati) dal diabetico prima di mettersi alla guida? - esistono formule per calcolare i tempi di rientro dalla condizione di acidosi dopo correzione, e di abbattimento della concentrazione di acetone nel sangue e nellaria espirata, a prescindere dai parametri clinici soggettivi?

Formazione