Climatrio e Menopausa

Universidade Estadual do Rio Grande do Norte Prefeitura Municipal de Mossor Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade

Residente Tammy Rodrigues 09/06/2011

Histrico
1976 Primeiro Congresso Internacional de Menopausa 1993 - PAISM

Definies
Climatrio Menopausa
uma fase biolgica da vida e no um processo patolgico, que compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo da vida da mulher. um marco do climatrio, correspondendo ao ltimo ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrncia e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade. Indica o conjunto de sinais e sintomas que provocam mal estar fsico e emocional, atribudo insuficincia estrognica, destacando-se, a curto prazo, ondas de calor, insnia , irritabilidade e depresso; a mdio prazo atrofia dos epitlios, mucosa e colgeno; e a longo prazo, alteraes cardiovasculares e perda de massa ssea.

Sndrome do Climatrio

Diagnstico
O diagnstico clnico(D): do climatrio eminentemente
Ps-menopausa mulheres em idade compatvel com a menopausa natural, em amenorria h mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais como o comprometimento do trofismo vaginal), ou com menos de um ano e que no apresentam sangramento de supresso aps a ingesto de 10mg de medroxiprogesterona por 5 a 10 dias. Pr-menopausa mulheres com mais de 40 anos com sangramento irregular acompanhado ou no de sintomas (neurovegetativos, neuropsquicos ou genitais).

Sintomas

Quantificao dos Sintomas

Quantificao dos Sintomas

Avaliao Psicosocial
Sndrome do ninho vazio Baixo nvel socioeconmico Expectativas em relao a menopausa Relacionamento conjugal

Avaliao Clnica/Laboratorial
PROPEDUTICA MNIMA (D)

Mulheres no climatrio devem ser submetidas aos testes de screening para cncer de mama, ovrio, colo uterino, endomtrio, colon, e de acordo com as diretrizes propostas. Tambm devem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia. ... o estudo do perfil hormonal da paciente, onde se pede a dosagem de uma infinidade de hormnios. Esta conduta totalmente desnecessria e, desculpem - me, ridcula, pois a pr pria mulher j faz uma auto dosagem hormonal de alta sensibildade e especificidade todo ms, atravs da sua menstruao. A regra o espelho da funo ovariana: se elas estiverem normais porque o ovrio esta funcionando normalmente. Quando os ovrios comearem a falhar, as regras certamente falharo
Lucas Vianna Machado

O estudo do perfil hormonal desnecessrio

Avaliao Clnica/Laboratorial

Problemas comuns no Climatrio/Menopausa

Constipao intestinal Vaginose bacteriana Insnia Artrose e atividade fsica Obesidade Incontinncia fecal e urinria Hipotireoidismo Osteoporose

Sexualidade no Climatrio
Abordagem integral e sem preconceitos Diferenciar o que normal No esquecer do sofrimento social

Terapia de Reposio Hormonal (TRH) seria o uso de hormnios durante a fase inicial do climatrio em que os hormnios esto naturalmente diminudos, enquanto Terapia Hormonal (TH) seria o uso dos hormnios aps os 50 anos, quando a produo natural tende a zero.

Terapia de Reposio Hormonal x Terapia Hormonal

Frmacos disponveis
Progestagnios Estrognios Andrognios Tibolona SERMS Fitoestrognios

(AMB/CFM/FEBRASGO - 2001)
A TRH eficaz no tratamento de sintomas neurovegetativos, neuroendcrinos e urogenitais, quando comparada com placebo1(B). DCI Prev. Primria

Projeto Diretrizes

Aes benficas do estrognio: melhora do perfil lipdico, do fluxo vascular arterial, avaliado por dopplervelocimetria em vrias artrias, da presso arterial e do dbito cardaco. Dados experimentais relatam, entre outros benefcios, efeitos vasodilatadores nas artrias, devido liberao de xido ntrico pelo endotlio e outras substncias que controlam o tnus arterial. Estudos tambm mostram ao antioxidante do estrognio na placa ateromatosa e diminuio da resistncia perifrica insulina2(D). As pacientes com risco cardiovascular aumentado foram mais beneficiadas (A e B). Os benefcios parecem no ter sido afetados quando associado o progestgeno(B). Aguarda-se para os prximos anos a concluso de estudos aleatorizados duplo-cegos, em andamento, principalmente o Womens Health Iniciative WHI e o WISDOM, para concluses definitivas.

 DCI Prev. Secundria

Os benefcios so sugeridos pela plausibilidade biolgica e pelos resultados dos estudos de preveno primria O estudo HERS, publicado em 1998, no mostrou benefcio com uso de TRH quando comparado ao placebo por 4 anos. As concluses so entretanto restritas quele esquema teraputico (estrognios conjugados contnuo com medroxiprogesterona contnua), em mulheres idosas (mdia de 67 anos) e com doena coronria prvia. Os autores relatam um aumento de mortalidade no incio e uma tendncia proteo no final do estudo, sugerindo a manuteno da TRH em mulheres j usurias(A). o estudo ERA, tambm no mostrou benefcios sobre a progresso da obstruo coronria em 309 mulheres, aps 3,2 anos de reposio hormonal com estrognio e progestognio contnuos ou estrognio isolado, comparado com placebo. No se estudou, entretanto, a ocorrncia de evento clnico, mas sim a progresso angiogrfica da doena coronria(A). no existem evidncias atuais que justifiquem iniciar a TRH em mulheres na ps-menopausa com a finalidade exclusiva de preveno secundria da doena isqumica coronria. Entretanto, mesmo o estudo HERS sugere a manuteno da TRH em mulheres que j esto em tratamento h mais de um ano.

 Osteoporose

Plausibilidade Biolgica: o estrognio tem ao direta no osso como droga anti-reabsortiva, e tambm aes indiretas via paratormnio, vitamina D e calcitonina(D). Evidncias derivadas de estudos clnicos aleatorizados mostram que o uso de estrognio previne a perda ssea em pacientes saudveis na ps-menopausa, principalmente se iniciado logo aps a menopausa. Leva tambm a um pequeno ganho de massa ssea em mulheres com osteoporose e reduz o risco em cerca de 50% de fraturas sseas, em mulheres na ps-menopausa, particularmente as de coluna vertebral. Existem dvidas em relao preveno de fraturas do colo do fmur(B)(A). Estudos observacionais mostram que o benefcio tende a desaparecer com a suspenso do tratamento, pois ocorre uma perda acelerada a partir de ento. Sugerem tambm que o uso deve ser prolongado, pois o uso por curto prazo no diminui a incidncia de fraturas aps os 70 anos (B)(D). O uso de um progestognio associado cclico ou contnuo no prejudica o benefcio sobre a massa ssea, podendo at ter um efeito adicional. Doses inferiores s habituais tambm tm efeitos benficos na preservao da massa ssea (A).

Doena de Alzeheimer Plausibilidade Biolgica: J foi demonstrada a presena de receptores para estrognios em reas como o hipocampo, crtex cerebral, amigdala e locus ceruleus . Estudos experimentais mostram que o estrognio estimula o aumento das sinapses e o crescimento neuronal, especialmente dendrtico. Reduz tambm a concentrao da substncia beta amilide, aumenta o fluxo sangneo cerebral, regula enzimas especficas do crebro, melhora dos nveis de neurotransmissores, alm de ter um efeito antioxidante (D). Estudos aleatorizados controlados, de curta durao, comparando o estrognio com placebo, mostram resultados inconsistentes (B). Alguns estudos mostram benefcios em alguns testes, principalmente os voltados para a memria e fluncia verbal, nas pacientes que utilizaram estrognio (B)(A)(D) Alguns estudos observacionais, caso-controle e coorte, mostraram uma reduo na incidncia de DA em mulheres usurias de estrognio comparadas com as no usurias. Nem todos os estudos mostraram resultados favorveis(B)(D). Em um estudo recente, randomizado, duplo cego, placebo controlado em mulheres com DA inicial, o uso de estrognio por um ano no impediu a progresso da doena(A)(D). Cncer Colorretal Estudos observacionais mostram diminuio na incidncia de cncer colorretal em mulheres usurias de TRH. H tambm reduo na incidncia, tamanho e nmero de plipos(A).

Riscos

O aumento da incidncia do cncer de endomtrio em usurias de estrognio sem reposio foi observado desde 1975 (B). Posteriormente, foi demonstrado o efeito protetor dos progestognios. Alguns estudos recentes tm mostrado um pequeno aumento do risco relativo aps uso prolongado de estrognio, mesmo quando associado com um progestognio por 10 dias(B). Em relao ao Ca de Mama, uma meta-anlise dos estudos observacionais, feita em 1997: a) Cada ano de uso e TRH confere risco relativo de 1,023 semelhante ao de 1,028 por ano a mais de idade menopausa natural. O uso por at 5 anos no altera o risco de forma significativa; b) Em nmeros absolutos: entre 50 e 70 anos, em cada 1.000 mulheres, 45 novos casos de cncer de mama iro aparecer em mulheres no usurias de TRH. O uso de por 5 anos acrescentaria 2 novos casos. O uso por 10 anos acrescentaria 6 casos e por 15 anos, 12 casos nestas 1.000 mulheres. A TRH talvez estimule o crescimento de tumores de mama j existentes. Mesmo mostrando aumento da incidncia, este, e outros estudos, entretanto, no mostraram aumento da mortalidade pela doena (B)(C). Alguns estudos observacionais mostraram uma maior incidncia de cncer de mama em mulheres usurias de estrognio mais progestognio cclico comparadas com estrognio isolado, mas no h uma concluso definitiva(B). Dois estudos caso-controle(B) e um ensaio clnico, o estudo HERS (A), de preveno secundria, mostraram aumento de duas a trs vezes no risco para trombose venosa e embolia pulmonar com a TRH.

U.S.Preventive Services Task Force 2002

Defesa da TRH
(Promef - 2008)

Alivio da sintomatologia climatica Manuteno do trofismo vaginal Conservao de massa ssea Proteo cardiovascular (negados pelos estudos HERS e WHI) Conservao da elasticidade da pele Manuteno/melhora do estado geral Retardo ou preveno de doenas degenerativas do SNC

Os Riscos da TRH
(Promef - 2008)

Elevao da presso arterial Trombose venosa

O Women Health Initiative, em 2002

TRH (P+E) aumenta o risco de CA de mama Tendncia a reduo de CA de mama, em mulheres histerectomizadas, em uso de estrogenioterapia isolada

Concluso

A indicao de TRH dever ser avaliada paciente a paciente aps criteriosa anamnese e avaliao clnica.

Boa Noite!!!