SINUSITIS

Y CELULITIS ORBITARIA/PERIORBITARIA

SINUSITIS

La mayora de las IRAs altas de etio-loga viral no complicada s involucran la nariz y los SPN, tanto en adultos como en nios.

Aproximadamente 5-10% de estos casos de rinosinusitis viral se complican con sinusitis bacte-riana aguda en los nios.

ANATOMA
La nariz est dividida en la lnea media por el tabique nasal.
De la pared lateral de la nariz, se proyectan tres lminas seas: a) cornete superior, b) cornete medio, y c) cornete inferior. Debajo de cada cornete se encuentran unos pequeos agujeros de drenaje que se designan como meatos.

ANATOMA
Los senos maxilares, etmoidales anteriores y los frontales drenan al meato medio. Los etmoidales posteriores y el esfenoidal lo hacen en el meato superior. El conducto nasolacrimal drena en el meato inferior.

ANATOMA
La ubicacin del tracto de salida del seno maxilar es alta lo que impide el dre-naje por gravedad y probablemente predispone a infecciones frecuentes del seno maxilar como compli-cacin de IRAs altas virales.

Los senos maxilares y etmoi-dales se forman durante el 3-4 mes de vida intraute-rina de manera que, aunque pequeos, estn presentes al nacimiento.

ANATOMA
El seno etmoidal se compone de mltiples celdas areas (3-15 en cada lado); cada celdilla drena por un fino agujero independiente que se obstruye con mucha facilidad con cualquier inflamacin leve (IRA o alergia).

ANATOMA
El seno frontal se desarrolla de una celda etmoidal an-terior y se desplaza hasta colocarse sobre el borde orbitario alrededor de los 5-6 aos de edad, pero su desarrollo se completa has-ta el final de la adolescencia.

ANATOMA

El seno esfenoidal est inmediatamente por delante de la fosa pituitaria y detrs de los etmoidales posteriores. Es raro que se infecte, slo en patologa inmune.

FISIOLOGA
1
Permeabilidad de los meatos

2
Funcin ciliar

3
Calidad de las secreciones

FISIOLOGA
CAUSAS DE RETENCIN DE SECRECIONES EN LOS SPN

Obstruccin de los meatos

Sobreproduccin de moco o cambio en su viscosidad Disminucin del nmero de cilios o alteracin de su funcin

FISIOLOGA

Meatos de drenaje.
EDEMA DE LA MUCOSA OBSTRUCCIN MECNICA Atresia de las coanas Tabique nasal desviado Plipos nasales Cuerpo extrao en la nariz Tumores

Los meatos de los SPN son la clave de la patologa del rea sinusal. Su pequeo calibre facilita la obstruccin.

IRA viral alta (+++) Alergia (+++) Fibrosis qustica Trastornos inmunolgicos Sndrome del cilio inmvil Trauma facial Natacin, buceo Rinitis medicamentosa

FISIOLOGA

Meatos de drenaje.
Aumento transitorio de la presin intrasinusal Presin intrasinusal se vuelve negativa

Meato se ocluye por completo

Presin negativa del seno permite ingreso de bacterias

Meato se abre de nuevo

FISIOLOGA

Aparato mucociliar.

Ciertos virus respiratorios pueden tener un efecto citotxico directo sobre los cilios. La alteracin en nmero, morfologa y funcin de los cilios puede facilitar la invasin de bacterias y la nariz y SPN.

La motilidad normal de los cilios y las propiedades adherentes de la capa de moco prote-gen al epitelio respiratorio de la invasin bacteriana.

FISIOLOGA

Secreciones sinusales.
Las alteraciones en el moco, como las que se producen en el asma y en la fibrosis qustica, pueden comprometer la actividad ciliar. El mismo efecto puede tener el material purulento que suele haber en la sinusitis aguda.

SIGNOS Y SNTOMAS
Una tarea importante para el mdico es distinguir entre un episodio no complicado de rinosinusitis viral o alr-gica de una infeccin bacteriana 2 de los SPN.

Durante el curso de una IRA viral superior hay dos pre-sentaciones clnicas comunes que sugieren una sinusitis bacteriana aguda.

SIGNOS Y SNTOMAS
(1) Sntomas respiratorios persistentes
La persistencia de sntomas respiratorios ms all de los 10 das, sugiere una complicacin bacteriana de la IRA alta.

Los sntomas duran >10 das, pero <30 das, sin mejora. La marca de 10 das separa la rinosinusitis viral de la sinusitis bacteriana y la de 30 das separa la sinusitis aguda de la subagu-da o crnica. La mayora de los episodios no complicados de la rinosinusitis viral duran de 5 a 7 das.

SIGNOS Y SNTOMAS

Secrecin nasal lquida o espesa, clara, mucoide o purulenta. Tos seca o hmeda (empeora por la noche) Halitosis Cefalea o dolor facial (raro) Edema palpebral (matutino) Fiebre (de bajo grado)

SIGNOS Y SNTOMAS
(2) Sntomas de resfriado severo Fiebre alta (>39C) y secre- cin nasal purulenta (al menos 3-4 das) Dolor atrs o encima del ojo y edema palpebral (ocasional)

EXAMEN FSICO
Secrecin mucopurulenta en nariz o faringe posterior Mucosa nasal eritematosa o plida Garganta enrojecida Evidencia de otitis media Dolor se los senos maxilares a la palpacin o percusin leve Edema palpebral Halitosis, en ausencia de faringitis, mala higiene dental o cuerpo extrao en la nariz

MTODOS DE DIAGNSTICO
Rayos X Tomografa axial computarizada (TAC)

Aspiracin de senos paranasales

Microbiologa

MTODOS DE DIAGNSTICO
RAYOS X Evala la presencia de enfermedad en SPN. Hallazgos radiolgicos a) opacificacin difusa b) engrosamiento de la mucosa ( 4 mm) c) nivel hidroareo

MTODOS DE DIAGNSTICO
Proyecciones usadas: (a)Waters u occipitomentoniana para senos maxilares (b)Caldwall para senos etmoidales (c)Chamberlain-Towne para senos frontales

MTODOS DE DIAGNSTICO
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA Las imgenes son superiores a las de rayos x en la delineacin de anormalidades de los senos (enfermedad crnica o recurrente). La TAC debe reservarse para la evaluacin de nios con: a) sinusitis complicada (complicaciones orbitarias o del SNC) a) numerosas recurrencias b) falta de respuesta al tratamiento (posibilidad de procedimientos quirrgicos).

MTODOS DE DIAGNSTICO
ASPIRACIN DE LOS SENOS Practicada por el ORL. La aspiracin transnasal del seno maxilar est indicada para: 1) falla a mltiples recursos de antibiticos 2) dolor facial severo 3) complicaciones orbitarias o intracraneales 4) evaluacin de un husped inmunodeficiente.

MTODOS DE DIAGNSTICO
MICROBIOLOGA
BACTERIAS S. pneumoniae (3040%) H. influenzae * M. catharralis* VIRUS (10%) Adenovirus Parainfluenz a Influenza Rinovirus INFRECUENTES Estreptococos del grupo A y C S. viridans Peptoestreptococos** S. aureus** Anaerobios (peptococos)**

* Son responsables de aproximadamente el 20% de los casos. ** Se aslan en pacientes con sntomas sinusales muy prolongados o muy severos.

TRATAMIENTO
La amoxicilina es el antibitico de eleccin: Sinusitis no complicada, de un grado leve a moderado Si no se ha usado amoxicilina en el ltimo mes. La dosis se calcula a 40-60 mg/kg/da, 3 veces al da por 10-14 das.

TRATAMIENTO
Cuando usar AB de amplio espectro: Falta de mejora mientras recibe amoxicilina Tratamiento reciente con amoxicilina (<1 mes) Residir en un rea con alta prevalencia de resistencia a amoxicilina Sinusitis frontal o esfenoidal Sinusitis etmoidal complicada Presentacin con sntomas muy prolongados (>30 das)

Hay algunas situaciones clnicas en que ser necesario un antibitico de ms amplio espectro o una dosis ms alta de amoxicilina (90mg/kg/da, cada 12 hrs).

TRATAMIENTO
ANTIBITICO Amoxicilina/clavunalato DOSIS (kg/da) 40-50 mg tid, en base a AMX (hasta 90 mg)

Cefuroxima acetil
Cefpodoxima Cefixima Cefaclor Cefprozil Loracarbef Ceftibuten TMP-sulfa Azitromicina y claritromicina

30 mg, cada 12 horas

10 mg, cada 12 horas 8 mg, una vez al da 40 mg, tid 30 mg, cada 12 horas 30 mg, cada 12 horas 9 mg, una vez al da 8 mg, cada 12 horas ---

COMPLICACIONES
ORBITARIAS Celulitis periorbitaria Celulitis orbitaria Absceso subperistico Absceso orbitario

OSTEOMIELITIS Frontal Maxilar

INTRACRANEALES Absceso epidural Absceso/empiema subdural Tromboiss del seno cavernoso o sagital Meningitis Absceso cerebral

CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA

Si el proceso inflamatorio ocurre en las estructuras ante-riores al septum orbitario se define como celulitis perior-bitaria o preseptal, mientras que aqul que se desarrolla detrs del septum se define como celulitis orbitaria o postseptal.

Edema y enrojecimiento periorbitario/palpebral - Alergia - Picadura de insecto - Trauma

Si la piel cercana al ojo se rompe por la picadura, un trauma o la presencia de infecciones (varicela o herpes simple), puede ocurrir una infeccin 2 y diseminarse al prpado. Los organismos que ms frecuentemente causan infecciones de piel y tejidos blandos despus de un trauma son S. aureus y S. pyogenes (EBGA).

El edema y enrojecimiento peri-orbitario tambin puede resultar de edema inflamatorio 2 a sinu-sitis etmoidal, maxilar o frontal.
Este edema usualmente es indo-loro y se cree que resulta de la obstruccin del drenaje venoso de las estructuras periorbitarias hacia las venas que pasan por los senos.

Bacterias en faringe/odo medio: Hib y neumococo

Torrente sanguneo

Siembra bacteriana en tejidos periorbital

Bacteriemia

La sinusitis por Hib o neumococo pueda llevar a una infeccin de los tejidos periorbitarios 2 a congestin venosa y obs-truccin del flujo linftico y a que algunas infecciones gene-ren bacteriemia.

A menos que el septum orbitario sea afectado por un trauma, la celulitis orbitaria casi siempre ocurre como complicacin de una sinusitis.
Senos etmoidales
rbita

Celulitis difusa

Trombosis del seno cavernoso

Absceso orbitario

Celulitis o absceso subperistico

Cualquier bacteria asociada con sinusitis puede causar celulitis orbitaria: S. aureus, EBGA, Hib, S. pneumoniae, anaerobios, etc.

CLNICA Enrojecimiento y edema de uno o ambos prpados Proptosis Oftalmopleja Cambios en la agudeza visual Celulitis postseptal

Si ambos prpados estn inflamados, el origen bacteriano es poco proba-ble (slo en 5% de los casos hay compromiso bilateral). En caso de celulitis postseptal se debe iniciar tratamiento intrahospitalario y buscar complicaciones como abscesos subperistico y orbitario o trombosis del seno cavernoso. Si hay sospecha de meningitis se deber hacer una PL.

TRATAMIENTO El tratamiento antimicrobiano debe brindar cobertura para los patgenos asociados con sinusitis, as como para S. aureus y anaerobios (ej. cefotaxima + clindamicina).
ANTIBITICO Ceftriaxone Cefotaxime Clindamicina DOSIS (kg/da) 80 mg IV cada 12 horas 150 mg IV cada 8 horas 30-40 mg cada 8 horas

El tratamiento debe durar entre 10 y 14 das.