Definicin de salud, OMS-1946

El estado de completo bienestar fsico,mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Definicin de salud, Terris

Sugiere existen grados de salud como los hay de enfermedad

Concepto dinmico Salud es un estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no solo la ausencia de enfermedad

Determinantes de la salud. Lalonde, Denver

Determinantes Contribucin Recursos reduccion destinados en mortalidad EEUU

Biologa humana Entorno Hbitos de vida Sistema asistencial

27% 19% 43% 11%

6.9% 1.6% 1.5% 90%

Definicin de Salud Pblica

La ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad

Winslow, 1920

Acciones de Salud Pblica

Restauracin de la salud Proteccin de la salud

Muerte prematura

Prdida de salud

Zona neutra

Salud positiva

Elevado nivel bienestar

Secundaria Primaria Prevencin de la enfermedad

Promocin de la salud

Funciones del sistema de salud

Fomento de la salud y prevencin de la enfermedad: Proteccin de la salud: - saneamiento ambiental - higiene ambiental Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: - acciones de masa - acciones personales Restauracin de la salud: Asistencia Primaria Asistencia Hospitalaria

Transicin de salud, s. XX-XXI

Factores demogrficos: Envejecimiento de la poblacin
Factores epidemiolgicos: Cambio epidemiolgico de enfermedades transmisibles a no transmisibles

Indicador de salud
El conocimiento debe cuantificarse, es decir debe expresarse numericamente cuando sea posible. Indicador de salud es un instrumento que nos permite medir fenmenos que tienen influencia en la salud de los individuos. OMS: indicadores son variables que sirven para medir los cambios, son medidas indirectas o parciales de una situacin compleja.

Objetivos de los indicadores

Medir el estado de salud de una comunidad: diagnstico de salud Medir los problemas de salud de la misma Evaluar las actividades efectuadas en relacin a las necesidades detectadas Describir procesos biolgicos, sociales,tc Destacar las relaciones existentes entre procesos Analizar los procesos en su intimidad y seguir su evolucin con el paso del tiempo.

Caractersticas de un indicador
Fcil de obtener Clculo sencillo Representativo Universal Comparable Especfico Sensible Vlido Fiable Fcil interpretacin

Aplicacin de los indicadores de salud

Planeacin Anlisis epidemiolgico Gestin de instituciones de salud Investigacin Formulacin de polticas de salud

Clasificacin indicadores-OMS
Indicadores de supervivencia:
Expectativa de vida al nacer, y a los 1,20,40 y 60 anos Mortalidad infantil Mortalidad perinatal Mortalidad comparativa por edades, socioeconomico, etc Mortalidad por causas especficas

Clasificacin indicadores-OMS
Indicadores de conducta o estilo de vida:
Consumo de alcohol per capita Consumo de tabaco per capita Porcentaje de fumadores Embarazos entre 12-14 aos y abortos Actividades fsicas en el tiempo libre

Clasificacin indicadores-OMS
Indicadores del estado de salud:
% personas disminudas por edades % nios por debajo del peso y tallas normales Peso al nacer % personas con alimentacin adecuada Medidas de autopercepcin del estado de salud % personas dependientes > 70 aos

Clasificacin indicadores-OMS
Indicadores de riesgo ambiental
Incidencia de enfermedades oro-fecales % poblacin con suministro de agua potable %% poblacin con sistema de eliminacin de excretas % de viviendas con sist. Evacuacin de aguas residuales

Clasificacin indicadores_OMS
Indicadores socioeconmicos:
% PNB dedicado a salud Gasto per capita en salud % gasto financiado por gobierno Coste por unidad y tipo de servicios % del presupuesto familiar gastado en salud Tasa de paro

Clasificacin indicadores-OMS
Indicadores de progreso en Atencin Primaria:
% mdicos, enfermeras, trabajadores de salud % de costes de los servicios de salud % actividades distintas a los servicios curativos: atencin familiar, inmunizaciones, educacin sanitaria, etc

Clasificacin indicadores-OMS
Disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de los servicios:
Recursos ratio poblacin/mdico y enfermeras cama, emergencias/accidentes, lista de espera o demora para ciruga y primeras consultas, admisiones hospitalarias, etc

Clasificacin indicadores-OMS
Utilizacin de los servicios:
Tasa por tipo de servicios % nios inmunizados Duracin de la estancia en el hospital

Algunos ejemplos
Poblac. Masculina Razn de masculinidad=---------------------Poblac. Femenina
MIPSE APVP

Mortalidad evitable
MIPSE Mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable Uso: Detectar prioridades, planeacin de programas de salud, deficiencias en sistema sanitario, seal de alarma, etc
Ej:accidentes trfico, c. cuello uterino 15-65 aos, HTA y cerebrovasculares de 35-65 aos

Aos potenciales de vida perdidos

Aos que se dejan de vivir al morir prematuramente Concepto relativo Clculo: limite inferior > 1 ao vida lmite superior 65 aos (70)

Definicin-OMS
DEMOGRAFIA: Ciencia cuyo objeto es el estudio de las poblaciones humanas y que trata de su dimensin, estructura, evolucin y caracteres generales, considerados principalmente desde un punto de vista cuantitativo.

Clasificacin
Conocimiento de la poblacin en un momento determinado: DEMOGRAFIA ESTATICA
Investigacin de la evolucin de la poblacin a lo largo del tiempo y los mecanismos por los que entran y salen: DEMOGRAFIA DINAMICA

Demografa y Salud Pblica

Elaboracin de tasas y otros indicadores sanitarios Estudios epidemiolgicos Planificacin y programacin en salud pblica

Censo: variables
Demogrficas: sexo, edad, fecundidad, parentesco, migracin,mortalidad De la vivienda: tipo, contruccin, agua entubada, electricidad, sanitarios, drenaje, nmero de residentes, . Sociales: tnicos, habla indigena, religin, estado conyugal, uso de servicios de salud. Econmicas: ocupacin, ingresos, prestaciones, situacin laboral, Educativas: alfabetismo, nivel educativo.

Demografa esttica
Piramides de poblacin Indice de Sundbarg Tasa de dependencia

Demografa dinmica
Natalidad Fecundidad Mortalidad Movimientos migratorios

Tasa de fecundidad. Mxico

Tasa de mortalidad infantil, Mxico

Mtodos de ajuste de tasas

Para comparar las tasas entre 2 poblaciones es necesario controlar la confusin que se puede producir si existe alguna diferencia en la distribucin de las variables que se asocian con el proceso, ej: edad. El ajuste o estandarizacin es el mecanismo que hace posible su comparacin:
Mtodo directo o de la poblacin tipo Mtodo indirecto o de la mortalidad tipo

Ajuste directo
Utiliza una poblacin tipo, a la que se aplican las tasas estandarizadas por edad de cada una de las poblaciones que queremos comparar, para obtener una tasa global estandarizada
Estas tasas ya sern comparables y las diferencias que existan se atribuyen a diferencias en mortalidad

Ajuste indirecto
Cuando no se conocen las tasas especficas .
Se seleccionan tasas especficas tipo que se usarn como estandar, y se calculan los muertos esperados con dichas tasas en las poblaciones que queremos comparar. Se calcula la RME

La enfermedad
Niveles de prevencion

Historia natural de la enfermedad

Estadio de comienzo patolgico Estadio presintomtico Estadio clnico Desenlace

Curso clnico de la enfermedad

Niveles de prevencin
Prevencin primaria: Proteccin y promocin de la salud Ej: vacunaciones, medio ambiente Evitar que la enfermedad aparezca
Prevencin secundaria: Deteccin precoz e intervencin pronta y efectiva Ej: cribado Prevencin terciaria: Disminuir o eliminar las secuelas e incapacidades Ej: rehabilitacin

Deteccin precoz
Estrategias:
Screening o tamizaje Examen peridico de salud Bsqueda de casos

Tamizaje
Objetivos: Disminuir morbi-mortalidad y/o la prdida de calidad de vida
Mejorar el acceso de la poblacin a los servicios de salud

Criterios adecuacin enfermedad para tamizaje

Historia natural compatible Existencia de tratamiento Acceso a pruebas diagnsticas y tratamiento Prevalencia de la enfermedad Gravedad de la enfermedad

Criterios adecuacin del test de tamizaje

Facil aplicacin Aceptable por la poblacin Pocos efectos adversos Coste asequible Validez Fiabilidad

Validez
Sensibilidad:porcentaje de enfermos con test positivo Especificidad: porcentaje de sanos con test negativo Valor predictivo positivo:probabilidad de que una persona con test positivo tenga la enfermedad Valor predictivo negativo: probabilidad de que una persona con test negativo no tenga la enfermedad

Validez
Enfermos Test + Testa c
Sensibilidad
a/(a+c)

Sanos b d
Especificidad
d/(b+d) VPP=a/(a+b) VPN=d/(c+d)

 90% sensibilidad: 90% de los enfermos tendrn un test + 85% especificidad: 85% de los sanos tendrn un test
70% VPP 70% de las personas con test + son enfermos 75% VPN 75% de las personas con test son sanas

Enfermos

Sanos

Test +

Verdaderos positivos

Falsos positivos

Test-

Falsos negativos

Verdaderos negativos

Test muy sensible: Pocos falsos negativos Bueno si las consecuencias de perder un diagnstico son serias Util en estadios asintomticos Test muy especifico: Pocos falsos positivos Bueno si las consecuencias de malclasificar a un falso test son importantes Util para confirmar un diagnstico sugerido por otro test

Cuando elegir
Un test altamente sensible: Si la enfermedad es grave pero curable Si existe alta prevalencia Si un falso positivo no es perjudicial Un test altamente especifico: Si la enfermedad es grave pero no curable Si existe baja prevalencia Si un falso positivo es perjudicial

Problemas en el tamizaje
Sesgo de supervivencia o tiempo de ventaja Sesgo de duracin

Epidemiologia

Tipos de estudios
Observacionales: el investigador no controla la exposicin
Estudios Estudios Estudios Estudios ecolgicos transversales de cohortes de casos y controles

Experimentales: la asignacin de la exposicion la realiza el investigador:

Ensayo clinico aleatorizados Ensayos comunitarios

Estudios de cohortes
Individuos son seleccionados segn est presente o no una exposicin o caracterstica Son sujetos SANOS
Seguimiento un tiempo para observar la frecuencia en la que la enfermedad aparece

Estudios de cohortes. Objetivos

Estimar la incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos al factor de riesgo Estimar el riesgo que tienen los expuestos a padecer la enfermedad en relacin con los no expuestos
Ver si existe relacin dosis-respuesta Estimar la fraccin atribuible o proporcin de casos que pueden atribuirse a la exposicin

Prdidas del seguimiento y muertos por otras causas

enfermos

Expuestos
sanos seguimiento

enfermos
No expuestos sanos
Prdidas del seguimiento y muertos por otras causas

Estudios de cohorte

Eleccin de la cohorte expuesta:

poblacion de un area (ej: Framingham) Seleccin de un grupo especifico exp y no exp.

Eleccin de la cohorte no expuesta

Debe ser comparable a la expuesta

Definicin
Expuestos y no expuestos
Enfermedad: criterios
deben ser uniformes en ambos grupos Deben establecerse de antemano Fuente de informacin igual en ambos grupos

Seguimiento
Igual en ambos grupos(ej: igual num. Visitas,etc) Propsitos:
Permitir ver cambios en los factores de riesgo Registrar si se ha contraido la enfermedad en estudio Mantener comunicacin entre participantes e investigadores

Seguimiento
Atencin con:
Cambios en la exposicin Tiempo de seguimiento suficientemente largo para observar cambios Prdidas en el seguimiento

Ventajas
Permiten clculo directo de las tasas de incidencia y el riesgo de enfermar entre los expuestos en relacin con los no expuestos Se asegura secuencia temporal Se pueden examinar varios efectos de una sola exposicin En prospectivos la medicin de la exposicin es muy buena Al realizar varias mediciones podemos comprobar que la exposicin no cambia

Limitaciones
No tiles para problemas poco frecuentes Importante escoger grupos con riesgo elevado Enfermedad con largo periodo de latencia obliga a largo periodo de seguimiento Requieren elevado nmero de participantes Son costosos, en tiempo y dinero Posibilidad de prdidas en el seguimiento

Reducir el coste...
Coste en tiempo y dinero
Utilizacin de registros para monitorizar la enfermedad Realizar estudios cohortes retrospectivos o estudios casos-controles dentro de una cohorte

Estudios de cohortes retrospectivos

Se identifica un grupo de individuos segn una exposicin pasada. Las variables se recogen de forma retrospectiva Difcil medicin de la exposicin Si los datos de la exposicin son veraces, requieren menor tiempo y dinero

Estudios de casos y controles dentro de una cohorte

Dentro de un estudio de cohortes que ya se este realizando Se identifica a los que han desarrollado la enfermedad (casos) Por muestreo se seleccionan controles No existe sesgo de memoria ( a diferencia de estudios casos-controles) Utiles si exposicin requiere anlisis clnicos costosos

Anlisis de los datos

Incidencia en expuestos (Ie)

Ie=a/a+b Io=c/c+d total a+b c+d

RR=-------------------------------------------incidencia en no expuestos (Io)

Enf Si Exp si Exp No a c

Enf No b d

RR=1
RR>1 RR<1

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Estimaciones en est cohortes

Tasa de incidencia en ambos grupos Riesgo relativo: magnitud de la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad. Si la asociacin no se explica por sesgos en el diseo, ejecucin , se han controlado los factores de confusin, se podra concluir que la asociacin es causal posiblemente Fraccin o proporcin atribuible: proporcin de casos de una enfermedad que resulta de la exposicin a un factor de riesgo Diferencia de incidencias: como medida del impacto potencial que tendra la eliminacin de la exposicin

Diferencia de incidencias
O exceso de riesgo Diferencia entre la incidencia en los expuestos menos la incidencia entre los no expuestos DI=I1 Io Representa la cantidad de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo Es una diferencia de riesgos absoluta, usa mismas unidades que la incidencia.

Riesgo atribuible proporcional

O fraccin atribuible Representa la DI relativa Es la proporcin de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo No tienen dimensiones ni unidades Dos tipos: se expresan en porcentaje
Riesgo atribuible en los expuestos
RAE= (I1-Io) / I1

Riesgo atribuible poblacional

RAP= (Ip-Io) / Ip

Epidemiologa Estudios casos y controles

Definicin
Se elige un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinada (CASOS) Otro grupo de individuos sin la enfermedad (CONTROLES) Ambos grupos se comparan respecto a una exposicin se sospecha relacionada con la enfermedad.

expuestos

Enfermos
CASOS seguimiento No enfermos CONTROLES No expuestos no expuestos

expuestos

 Se obtiene la proporcin de casos expuestos y la proporcin de controles expuestos Medida de asociacin o de riesgo se denomina : Razn de momios u odds ratios

Seleccin casos
Criterios de seleccin
Aplicar por igual a casos y controles tanto criterios de inclusin como exclusin

Criterios definicin de enfermedad

Con precisin Ojo, con el tiempo

Casos incidentes o prevalentes

Ojo, casos prevalentes pueden ser sobrevivientes de casos incidentes O puede llevar a la sobreestimacin del efecto

Seleccin controles
Criterios de seleccin: difcil Casos deben representar a todas las personas con la enfermedad Controles a todas las personas sin ella, sobretodo representar a la poblacin de donde vienen los casos Procedencia de los controles Hospitalarios o consultas Poblacin general Sesgo de memoria: recogida de exposicin es retrospectiva, varia segn la exposicin Sesgo del entrevistador: si el encuestador conoce a que grupo pertenece el individuo

Diseo
Nmero de controles por caso Nmero de grupos control Apareamiento Sesgos de informacin:
Error no diferencial Error diferencial o sesgo, ej, sesgo de memoria

Anlisis de los datos

RM=ad/bc Enf Si Exp si Exp No a c Enf No b d total a+b c+d

RM=1
RM>1 RM<1

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Ventajas est. Caso-controles

Permiten estudiar un gran nmero de enfermos, sirve en enfermedades poco frecuentes Permiten evaluar varios factores riesgo a la vez Menor costo en tiempo y dinero que cohortes Permiten estudiar exposiciones raras en la poblacin

Limitaciones est. casoscontroles

Muy susceptibles a la introduccin de sesgos No proporcionan estimacin directa de la incidencia ni de la prevalencia No secuencia temporal

Estudios experimentales

Estudios experimentales
Evala cualquier intervencin de salud
Principales caractersticas:
el investigador tiene control sobre el factor de estudio La asignacin de los individuos a los grupos estudios es ALEATORIA

Ensayo clnico aleatorio

Es el ms frecuente Los individuos proceden poblacin de referencia Definicin de los sujetos a incluir Consentimiento Seleccin aleatoria

Poblacin
Criterios de seleccin Poblacin experimental Consentimiento

Participantes
Grupo de estudio Asignacin aleatoria Grupo control Tx B Tx A placebo

Seguimiento Resultado y comparacin Interpretacin conclusiones

Asignacin aleatoria
Beneficios:
La comparacin entre los grupos es lo ms imparcial posible Permite la utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, para obtener una estimacin no sesgada

La asignacin DEBE realizarse despus de que el paciente ha sido incluido en el estudio

Tcnicas de enmascaramiento
Las expectativas tanto de los pacientes como de los investigadores pueden influir en la evaluacin de la respuesta observada
Para evitarlo

tcnicas enmascaramiento: son los procedimientos realizados con el fin de que los miembros del equipo investigador y/o participantes no conozcan algunos hechos que pudieran influir en sus acciones y sesgar los resultados

Tipos de enmascaramiento
Tcnica de simple ciego Tcnica de doble ciego Tcnica de triple ciego

Ventajas
Evita preferencias o sesgos del investigador y de los pacientes

Limitaciones
Est. Farmacolgicos: formato idntico Problemas si no frmacos o si stos tienen efectos secundarios importantes y reconocibles

Placebo
Efecto placebo: Factores:
Personalidad del paciente Convicciones del investigador Caractersticas de la intervencin
hace referencia al efecto psicolgico o fisiolgico de cualquier medicacin independientemente de su efecto farmacolgico.

Placebo
Ventajas
Controla los efectos derivados del tratamiento que no sea el efecto que se est estudiando Tiene efectos secundarios y reacciones adversas Permite la utilizacin de tcnicas de ciego

Limitaciones
Etica, si existe Tx eficaz, ste debe ser aplicado como estndar y No el placebo

Seguimiento
Asegurar la comparabilidad de los grupos (misma pauta de control, visitas, etc) Duracin del seguimiento y las pruebas aplicadas igual en ambos grupos Recoger el nmero de prdidas en ambos grupos

Cumplimiento
El seguimiento en enf. Crnicas No es fcil
Existen muchas oportunidades para que los pacientes no cumplan con el tx Asegurar el cumplimiento
Fase de adaptacin % mal cumplidores sea similar en ambos grupos Buena organizacin del estudio

Aspectos ticos
Investigador controla la intervencin, esto siempre plantea dudas sobre la tica Restricciones ticas:
Las exposiciones deben limitarse a los potencialmente preventivos Exposiciones iguales en ambos grupos y aceptables segn conocimientos actuales Sujetos incluidos No deben ser privados de las mejores medidas Tx y preventivas Sujetos deben ser informados de su participacin, consecuencias y dar su consentimiento

Consentimiento informado
Implica explicacin tanto oral como escrita de:
Objetivo del estudio Caractersticas del diseo Posibles efectos secundarios Posibles beneficios Derecho a abandonar el estudio cuando quiera Derecho a formular todas las preguntas que quiera

Finalizacin anticipada
Resultados del estudio monitorizados constantemente Y si las diferencias entre los grupos son muy evidentes, puede estar justificado finalizar el estudio Tambin si un Tx se observan efectos negativos perjudiciales

Ensayo clnico cruzado

Cada sujeto acta como su propio control Cada individuo recibe aleatoriamente uno de las 2 Tx y en un segundo periodo el otro, ambos periodos eparados por un FASE DE BLANQUEO

 Efecto periodo observamos 2 periodos, hay que determinar que no haya existido cambio entre ambos, la enfermedad puede variar Efecto secuencia Evala la secuencia en la que se reciben los TX, lo mejor es asignar aleatoriamente los pacientes a las secuencias Efecto residual: la respuesta en el segundo periodo est afectada por el Tx recibido en el primero, o si individuo no puede volver a su estado basal, o existen cambios psicolgicos o si existe un efecto periodo

 Ventajas
Muy eficiente como cada sujeto es su control, se dan el mismo nmero de respuestas que en un estudio en paralelo con la mitad de sujetos Menor variabilidad intraindividuo

Limitaciones
Al requerir menos sujetos si existen prdidas tendrn importantes repercusiones Duracin del estudio es mas larga (2 periodos) Solo para enf, crnicas, NO agudas Requiere periodo de blanqueo corto No se puede realizar si no podemos asegurar la desaparicin del efecto del primer Tx, o que el orden de los Tx pueda alterar los resultados

Anlisis
Anlisis en 2 fases
Primero se evala un posible efecto secuencia y si no es significativo es significativo

Se evala el efecto del Tx

anlisis del efecto Tx estar sesgado

Grupo 1 Grupo 2 Total Secuencia 1 Secuencia 2

Periodo 1 Periodo 2 A1 B2 A1+B2 B1 A2 B1+A2 A1+B1 A2+ B2

Efecto intervencin:comparacin resultados frmaco A y B: A1+A2 frente a B1+B2

Efecto periodo: comparacin resultados ente periodos : A1+B1 frente a A2+B2

Efecto secuencia: comparacin resultados de las secuencias: A1+B2 frente a B1+A2

Estudios de intervencin SIN asignacin aleatoria

Estudios antes-despus
Evala la respuesta en un grupo antes y despus de una intervencin Principal inconveniente no existe grupo control y no se pueden hacer comparaciones Mucho cuidado en su interpretacin

Estudios controlados no aleatorios

Es cuando la asignacin aleatoria no ofrece ventajas (ej, solo 2 centros de salud) Se asume que son similares respecto a factores pronsticos, ojo tambin con la interpretacin

Medicina basada en evidencias. Pasos

Identificar una pregunta clnica importante en el manejo de un paciente en particular Identificar publicaciones pertinentes al problema Definir el diseo de las publicaciones encontradas y analizarlas criticamente de acuerdo al contenido y metodologa empleada Aplicar la evidencia en la prctica clnica Evaluar nuestra actuacin

MBE no es..
Continuar aplicando un tratamiento que ya ha sido probado es intil
Fallar y no recomendar un tratamiento que ha sido probado como exitoso

Por que es importante MBE?

Nuevas evidencias se estn generando y pueden mejorar el cuidado de nuestros pacientes Nuestro conocimiento y practica clnica puede deteriorarse con el tiempo por lo que debemos estar al da MBE refuerza y no sustituye la habilidad prctica, juicio y experiencia clnicas

Formulacin de preguntas
Hallazgos clnicos Etiologa Diagnstico diferencial Pruebas diagnsticas Pronstico Tratamiento Prevencin

Publicaciones de interes
Revisiones sistemticas son revisiones que usan mtodos explcitos y rigurosos para identificar, evaluar crticame nte y sintetizar los estudios relevantes de la investigacin mdica. Meta - anlisis es una revisin que usa mtodos cuantitativos para resumir los resultados de la investigacin, preferentemente de los ensayos controlados, aleatorizados. Guas Prcticas proporcionan lineamientos bien fundamentados que son clnicamente aplicables y cientficamente vlidos.

Bioestadstica
Es la rama de las matemticas que nos proporcionan las reglas para trabajar con muestras aleatorias a fin de recolectar, organizar, procesar, analizar e interpretar datos y sacar conclusiones acerca de la poblacin de donde fue extrada la muestra.

Variables. Tipos
Variable cualitativa Variable cualitativa:
Continua Discreta

Bioestadstica
Herramienta en el mtodo cientfico Aplicaciones:
A que las observaciones sean fidedignas y exactas Se reduce a ecuaciones sencillas el material recogido y lo presenta en tablas, grficos, etc en un proceso de sntesis y facilita el anlisis de los resultados Ayuda a calcular el tamao muestral Vemos que parte de la variabilidad es real y que parte puede atribuirse a errores

Bioestadstica en Medicina
Construccin de escalas de medicin, eliminando la subjetividad Concentracin de la informacin : promedios, desviaciones, percentiles Determinacin de valores normales pra el diagnstico Seleccin de muestras representativas Evaluacin de la magnitud de las diferencias entre lo que observamos y lo que esperamos Evaluacin de la evolucin de varios grupos de individuos que presentan un factor de riesgo con varias intensidades o Tx en relacin con los que no tiene riesgo o no reciben el Tx

Clasificacin
Descriptiva: Organizacin y procesamiento de los datos para su presentacin en cuadros y grficas, as como el clculo de resmenes numricos, tales como frecuencias absolutas y relativas, promedios y variaciones Inferencial: Proporciona la metodologa para llegar a conclusiones o a tomar decisiones con respecto a una poblacin, por medio de un razonamiento derivado de la evidencia de los datos observados en una muestra representativa

Hiptesis
Hiptesis nula e hiptesis alternativa Pruebas de significacin: procedimientos para valorar la verosimilitud de una hiptesis respecto a los datos empricos y poder tomar la decisin de rechazar o mantener la hiptesis formulada El rechazo de la hiptesis nula NO implica causalidad

Distribucin normal
Curva simtrica respecto a la media, donde se presenta la ordenada mxima Es unimodal ya que solo tiene un valor mximo en el que coincide la media, mediana y la moda.
Asntota con el eje de abscisas, ramas casi tangentes con el eje de abscisas

Distribucin normal
El nmero de valores Xi que toma la variable aleatoria X es infinita.
El rea encerrada por la curva vale 1

Est determinada por 2 parmetros: la media y la desviacin estndar.

Distribucin Normal
El 69.26% del rea total bajo la curva normal se encuentra dentro del intervalo con centro en la media aritmtica y extremos localizados cada uno a una distancia s; el 95.44% de dicha rea se encuentra en el intervalo que comprende 2 desviaciones estndar a cada lado de la media el 99.74% del rea comprendida bajo la misma curva se encuentra limitada por 3 a cada lado de la media aritmtica.

Valores de tensin arterial sistlica de una

muestra de 5000 pacientes ingresados en UCI.

VALIDEZ
Validez:capacidad de poder medir lo que realmente queremos medir
Interna: valora el grado en que los resultados obtenidos son correctos para las personas de un estudio determinado Externa: capacidad de poder generalizar los resultados a la poblacin de referencia

Error sistemtico
Error que consistentemente tiene lugar en cada medicin y adems ocurre siempre en la misma direccin Afecta a la validez interna y a la validez externa Afectan ms a la validez que a la precisin Desvan las estimaciones de la asociacin en una sola direccin (sobre o infra estiman efecto) En parte son evitables mejorando el diseo y anlisis

Error aleatorio
Error que no es constante en cada medicin, y no siempre ocurre en la misma direccin Precisin: o fiabilidad valora la reproducibilidad de una medicin, la capacidad de poder obtener el mismo valor si la medicin se realiza en la misma persona en ms de una ocasin en situaciones similares

Validez y precisin
Vlido y preciso
Vlido pero impreciso

No vlido pero preciso

No vlido e impreciso

Estrategias para aumentar la precisin y validez de las mediciones

Seleccionar las medidas mas objetivas posibles Estandarizar la definicin de las variables Formar a los observadores Usar la mejor tcnica de medicin posible Usar instrumentos automticos Obtener varias mediciones de la variable Usar si se puede tcnicas de enmascaramiento Calibrar instrumentos de medida

Variables de confusin
Variable que distorsiona la medida de la asociacin entre 2 variables
Observar un efecto donde no existe Observar la exageracin o infravaloracin de una asociacin que realmente existe

Un factor de confusin puede estar presenta a pesar de los esfuerzos por evitarlo

Variables de confusin
debe:
Estar relacionada con el desenlace Estar asociada con la exposicin, pero no ser un efecto de la misma No ser un eslabn intermedio entre la exposicin y el desenlace

Causa

Efecto

Factor de confusin

Consumo moderado de alcohol

Tabaco

infarto de miocardio

Valoracin de la confusin
Existe diferencias importantes entre las estimaciones brutas y las ajustadas
Se previenen Fase de diseo:

Fase de anlisis:

Aleatorizacin Restriccin Emparejamiento Anlisis estratificado Anlisis multivariado

Causalidad
Criterios de Bradford Hill
Secuencia temporal Fuerza de una asociacin Gradiente o efecto dosis-respuesta Consistencia Especificidad Plausibilidad biolgica Coherencia Evidencia experimental Analoga

Proteccin del medio ambiente

Epidemiologa ambiental
Uso del mtodo epidemiolgico al estudio de las consecuencias de la salud derivadas de la exposicin a factores de riesgo ambientales Cuantifica la existencia de potenciales factores de riesgo en el ambiente fsico en mediciones individuales
Estudios ecolgicos Estudios individuales

Epidemiologa ambiental
Sistemas de vigilancia Puntos de partida de la investigacin:
Desde el efecto Desde la exposicin

Cuantificacin de riesgos asociados a exposiciones ambientales. Estndares.

Contaminacin atmosfrica
Producida por el hombre Procesos:
Contaminantes emitidos durante un tiempo Condiciones metereolgicas Efectos de los contaminantes sobre los seres humanos

Principales contaminantes
Monxido de carbono xidos de nitrgeno xidos de azufre Hidrocarburos y oxidantes fotoqumicos

Efectos a gran escala

Capa de ozono Efecto invernadero

Peligrosidad y riesgo
Definicin de peligrosidad peligrosidad de las sustancias qumicas constituye una propiedad inherente o intrnseca que las puede hacer corrosivas, reactivas, explosivas, txicas o inflamables. Definicin de riesgo A pesar de que una sustancia qumica posea propiedades que la hacen peligrosa, no necesariamente puede ocasionar efectos adversos en la salud humana, en los organismos acuticos y terrestres o en los bienes, si no se dan las condiciones de exposicin necesarias para que pueda ejercer dichos efectos; esta exposicin depende de:
la cantidad de la sustancia que entra en contacto con los posibles receptores o de la dosis que alcanza dentro de ellos, el tiempo que dure este contacto y la frecuencia con la que se repita.

Gradiente de toxicidad

Plomo

Efectos del plomo en nios y adultos en funcin de la dosis.

(www.ine.gob.mx)

Fuentes diversas de exposicin al plomo en Mxico

Loza vidriada: El xido de plomo se emplea en las llamadas fritas que sirven para darle el vidriado a la loza. En Mxico, la actividad alfarera es una tradicin que data de hace cientos de aos, sumamente variada y de importancia tanto cultural como social, pues de, ella viven numerosas familias en el pas. Desafortunadamente, las tcnicas de produccin de loza vidriada han sido por lo general muy primitivas, ya que han implicado que dentro de los mismos patios de las casas se apliquen los xidos de plomo, contaminando al ambiente y produciendo la exposicin de toda la familia de los artesanos. Adems, la baja temperatura que se emplea en el cocimiento del barro hace que el plomo contenido en el vidriado se desprenda al contacto de los alimentos cidos que se coloquen en la loza, dando lugar a la exposicin de los consumidores y a severas intoxicaciones.

Fuentes diversas de exposicin al plomo en Mxico

Pinturas: El empleo de distintos compuestos de plomo en pinturas est sumamente difundido en el mundo y en Mxico, algunos de esos compuestos como el cromato de plomo, que da el color amarillo a la pintura de lpices y lneas trazadas en el pavimento, es poco soluble y biodisponible. Sin embargo, el carbonato de plomo empleado en las pinturas de interiores de domicilios es sumamente soluble y biodisponible y todava hoy es la causa de numerosas intoxicaciones de nios en el mundo, ms no en Mxico, pues desde hace aos se suspendi este uso.

Fuentes diversas de exposicin al plomo en Mxico

En 1991 tambin se elimin en Mxico, a travs de un convenio voluntario y de la introduccin ulterior de una norma, el uso de xido y carbonato de plomo en pinturas de interiores o empleadas en recubrimiento de juguetes y otros objetos con los que puedan entrar en contacto los nios. Latas soldadas con plomo: En diversos pases del mundo se ha atribuido al uso de soldadura de plomo en las latas para contener alimentos la exposicin y la intoxicacin por esta ruta. En Mxico, desde 1991, se convino igualmente con la industria la eliminacin de este uso del plomo, lo cual se logr con xito.

Implicaciones para la salud en la exposicin al plomo

Al incrementarse la concentracin de plomo en sangre de nios y adultos se empiezan a producir cambios bioqumicos que despus se transforman en cambios fisiolgicos, para conducir a signos y sntomas de enfermedad, hasta ocasionar la muerte a las dosis ms elevadas. A este respecto, e igual que ocurre con otras sustancias txicas, existe una diferencia importante entre estar expuesto a ellas y estar clnicamente enfermo. Por eso, la presencia de plomo en el organismo debe interpretarse como una evidencia de la exposicin, pero no necesariamente indica que se est enfermo.

Es importante saber

La exposicin al plomo puede representar un riesgo, especialmente para nios menores de seis aos
La exposicin al plomo se puede prevenir

Las fuentes principales de exposicin dentro de la casa es el polvo contaminado con este metal y el consumo de alimentos cocinados o guardados en loza vidriada con fritas de plomo y cocida a baja temperatura
Reparar las superficies pintadas y que se encuentra daadas o "descarapelndose", en particular en casas con ms de veinte aos de construccin (que pudieran haber sido pintadas con pinturas que contengan plomo). No cocinar ni guardar alimentos en vajillas de barro vidriado.

Sembrar pasto en las zonas dedicadas a jardines, para cubrir la tierra que puede contener plomo.

Ejemplos
Las baeras. La exposicin potencial en baeras muy viejas que tiene una capa de pintura a base de plomo, puede evitarse sellndolas con un encapsulante para prevenir que el plomo se disuelva. Las bateras a base de plomo usadas en los autos son seguras siempre que estn selladas, pero el plomo y el cido pueden escapar si se les maltrata, en cuyo caso se deben lavar bien las manos despus de tocarlas. Los caos y soldadura de plomo. EL agua cida es un gran peligro, ya que provoca la solubilizacin del plomo de las tuberas hechas o soldadas con este metal. Por ello, se recomienda dejar correr el agua de 15 a 30 segundos antes de usarse, y emplear la primera agua que sale de la llave para regar las plantas; cuando se cocine se debe usar agua fra del grifo, nunca agua caliente. Los cosmticos. Los productos cosmticos pueden tener un alto contenido de plomo (por ejemplo, algunos maquillajes hechos en la India). Siempre se tiene que leer la lista de ingredientes en la etiqueta cuando se escoge un producto.

Ejemplos
Las cermicas. Tanto las nacionales como de otros pases hechas por artesanos, pueden llegar a contener plomo soluble, en cuyo caso no deben usarse para preparar o almacenar alimentos ni para consumirlos.
Las envolturas para los alimentos. Algunos materiales para envolver, como las bolsas, pueden contener tinta de plomo. No se deben reutilizar los materiales para envolver que contienen este tipo de tinta. Los grifos. Algunos grifos o llaves de agua viejos se consideran como fuente de plomo porque estn hechos de latn. El plomo en el grifo puede ser reemplazado por uno de cobre.

Ejemplos..
Las latas de conserva de los alimentos. Cuando se compran alimentos enlatados importados, se debe tener en cuenta que en algunos pases todava se usa plomo para sellar latas. No se debe guardar alimentos en latas abiertas, ya sean nacionales o importadas. Los peridicos impresos a color. No se deben quemar papeles con tinta de color en el hogar o en el horno. Se debe lavar las manos despus de tocar cualquier papel peridico impreso en color, como el papel de revistas de historietas o tiras cmicas y no se debe permitir ni a los bebs ni a los nios masticar este tipo de papel. Las persianas con tiras de plstico. Se ha aadido plomo a algunas persianas con tiras de vinilo no glaseado para estabilizarlas, en especial aquellas hechas en China, Taiwan, Indonesia y Mxico. Se deben comprar estas persianas si el embalaje indica la ausencia de plomo (por ejemplo "Formulacin nueva", "Formula sin plomo" "Plomo no aadido" "Nuevo! Formulacin de vinilo sin plomo".

Ejemplos
Los suplementos de calcio. Lea la etiqueta y busque la cantidad de plomo en cada pastilla. La exposicin mxima recomendada por el gobierno federal de Estados Unidos es 0.5 microgramos de plomo al da.
Los tintes para el pelo. Los tintes fabricados con acetato de plomo pueden ser peligrosos. Los productos alternativos para pintar el pelo pueden ser ms seguros porque contienen tintes orgnicos y decolorantes que causan cambios inmediatos en el color y no requieren aplicacin ni diaria ni semanal. El vidrio o el cristal. Cuando se usan objetos de cristal, no se debe guardar lquidos en botellas o vasos de cristal emplomado, ni beber diariamente de un recipiente de cristal emplomado, en especial cuando la persona est embarazada, o alimentar a un infante o un nio usando una botella infantil o vaso de cristal emplomado. Artefactos para la pesca. Derretir el plomo para hacer pesas puede exponer a los aficionados y a sus familiares a humo con niveles extremos de plomo.

Residuos slidos. Eliminacin

Muy importante en grandes ncleos urbanos Parte de ellos pueden ser aprovechables o reciclables Gestin de residuos slidos urbanos:
Prerecogida: almacenamiento individual y colectivo Recogida y transporte Tratamiento

Residuos sanitarios
Residuos generales Residuos biosanitarios:
Biosanitarios asimilables a los urbanos Residuos biolgicos especiales

Residuos qumicos Residuos radiactivos Restos anatmicos humanos

Agua
Contaminacin del agua:
Metales pesados: por el hombre o de forma natural Plaguicidas: no solubles en agua, bio acumulables Policlorobifenilos: industrial, mutagnicos, teratognicos y oncognicos Hidrocarburos aromticos policclicos; industrial, efecto cancergeno

Como vehculo de infeccin

Sustancias no deseables
Origen antropognico:

Nitritos y nitratos: riesgo de metahemoglobinemias, son vasodilatadores y cancergenos Cadmio: hipertensin, efectos gonadotxicos y mutagnicos cianuros: bloquean la cadena respiratoria en las clulas Cromo: cancergeno y txico hepatorrenal Mercurio: trastornos neurolgicos, renales, gonadotxico, alteracin metabolismo del colesterol Plomo: sistema muscular, nervioso, hematopoytico, cardiovascular,etc.

Indicadores de contaminacin fecal

Microbiolgicos
Qumicos indirectos
Materia orgnica Cloruros Nitratos Nitritos Amoniaco

Aguas residuales
A pesar del mecanismo natural de depuracin (sol, microorganismos del agua, etc), dicha auto depuracin no es ilimitada. Aguas residuales: urbanas, industriales, agrcolas. Recogida y evacuacin Depuracin: tratamiento preliminar, sedimentacin primaria, tratamiento secundario.

Plaguicidas
cualquier sustancia que se destina a controlar cualquier plaga, incluidos los vectores de enfermedades humanas y de animales, as como las especies no deseadas que causen perjuicio o que interfieran con la produccin agropecuaria y forestal, por ejemplo, las que causan dao durante el almacenamiento o transporte de los alimentos u otros bienes materiales, as como las que interfieran con el bienestar del hombre y de los animales

Persistencia
Se define como la capacidad del plaguicida para retener sus caractersticas fsicas, qumicas y funcionales en el medio en el cual es transportado o distribuido, por un perodo limitado despus de su emisin.
Los plaguicidas se clasifican de acuerdo con su periodo de persistencia en:

ligeramente persistentes (menos de cuatro semanas), poco persistentes (de cuatro a 26 semanas), moderadamente persistentes (de 26 a 52 semanas), altamente persistentes (ms de un ao y menos de 20) permanentes (ms de 20 aos)

Posibles vas de ingesta de plaguicidas. (INE)

Fumigacin 1 2 Insectos Granos 7

Grnulos y semillas tratadas

Mamferos Aves Suelos tratados rea blanco 4 Lombrices de tierra 7

5 Agua superficial Zanjas 6 Peces

1 = Aplicacin de fumigacin; 2 = Bebidos de las hojas y granos; 3 = Ingestin de grnulos/semillas tratados; 4 = Bioconcentracin en lombrices de tierra; 5 = Bebidos con el agua superficial; 6 = Bioconcentracin en peces de agua superficial; 7 = Consumo.

Efectos txicos
Dermatitis de contacto, Sensibilizacin cutnea, reaccin alrgica y exantema. Reacciones fotoalrgicas. Manifestaciones cutneas tardas de porfiria txica adquirida grave. Neurolgico, Neurotoxicidad Cambios de comportamiento Lesiones del sistema nervioso central Neuritis perifricas Efectos teratognicos y carcingenos

Efectos radiaciones ionizantes

Probabilsticos:
Cncer Efectos genticos

Deterministas o dosis dependientes:

Piel Gnadas Cristalino Radiacin prenatal en tero

Evaluacin econmica
Anlisis Anlisis Anlisis Anlisis de minimizacin de costes coste efectividad coste utilidad coste beneficio