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ANTIFUNGICOS
 ANTIFUNGICOS
Estructura de la pared

 Cápsula : mucus, polisacáridos

amorfos (presente en algunos
hongos – Cripto)
 Pared celular: polisacáridos
dispuestos en múltiples capas
 Membrana celular: Doble capa.
Fosfolípidos y esteroles
(ergosterol)
 ANTIFUNGICOS
Anfotericina B
 Derivado de Streptomyces nodosus
(antibiótico macrólido poliénico)
 Se inserta en la membrana
citoplásmica del hongo mediante la
unión con ergosterol y otros esteroles
 Aumenta la permeabilidad de
membrana. Bajas concentraciones:
aumento de actividad de canales de
K+, Altas concentraciones: formación
de poros
 Pérdida irreversible de potasdio
intracelular que impide la viabilidad
 Anfotericina B
Farmacología
 Insoluble en agua, preparado IV en complejos
con desoxicolato.
 En plasma se separan los complejos y se une a
proteínas (ß-lipoproteina principalmente -
colesterol). Unión tisular (colesterol de mb)
 Administración IV. con dextrosa
 Degradación local - 2-5% eliminación renal sin
cambios.
 Baja penetración en LCR, cb, pc, músculo,
hueso
 V ½ α: 24 hs, V 1/2 terminal: aprox 15 días
 Comportamiento anfipático: posibilidad de
 Anfotericina B
Efectos adversos
 Reacciones agudas: fiebre y escalofríos
(liberación de IL1 y TNFα). Pretratamiento.
 Cefaleas, náuseas, vómitos, astenia, pérdida
de peso, flebitis
 Deterioro de la función renal, en especial en
combinación con otros nefrotóxicos.
Vasoconst. arteriola aferente.
Administración de solución salina
 Hipokalemia (1/3 pac en trat. prolongado),
hipomagnesemia. ATR por pérdida de
bicarbonato
 Anemia hipocrómica normocítica, por déficit
de eritropoyetina, trombocitopenia,
 Anfotericina B
Compuestos lipídicos

 Liposomal (Ambisome). Mayor acumulación en bazo e

hígado. 1 molécula de Anfo B por cada 9 moléculas de
lípidos
 Dispersión coloidal (ABCD, Amphocil) colesterol sulfato
equimolar. Dosis hab: 3-4 mg/Kg/día
 Lipid complex (ABLC), concentración lipídica equimolar
5 veces la dosis
 Posibilidad de administrar mayores dosis
 Igual eficacia que Anfotericina B
 Menor nefrotoxicidad, posiblemente menor hipokalemia
 Reemplazo de Anfo B en pac.con nefrotoxicidad severa
 NISTATINA
 Macrólido tetraénico producido por
Streptomyces noursei.
 Estructura y mecanismo de acción similar
a Anfo B, pero más tóxica, por lo que no
se utiliza en forma sistémica
 Sólo se emplea en candidiasis oral,
cutánea o vaginal
 Suspensión 100.000 U/ml 4-6 ml c/6 hs.
Cremas 100.000 U/g aplicación c/12 hs.
 FLUCITOSINA

 Pirimidina que en hongos susceptibles se

desamina a 5-fluorouracilo, un potente
antimetabolito
 Util frente a Cándida, Cryptococcus
neoformans y cromomicosis
 Induce desarrollo de resistencia cuando
se usa sola. Coadministración con Anfo B
 Cripococosis… No hay en Argentina
 FLUCITOSINA
Farmacología

 Absorción oral extensa

 Distribución generalizada (SNC)
 Mínima unión a proteínas
plasmáticas
 Concentración pico en 1-2 hs.
(200-500 µg/ml) . V1/2: 3-6- hs
 Excreción renal 90% sin cambios
(FG)
 FLUCITOSINA
Efectos adversos
 Mielotoxicidad: leucopenia y
trombocitopenia
 Rash, náuseas, vómitos, diarrea,
enterocolitis
 5% elevación transitoria de
transaminasas
 ANTIFUNGICOS AZOLICOS
Imidazoles y Triazoles

 Imidazoles y triazoles inhiben la C-

14α desmetilación del lanosterol
mediante la unión y bloqueo a
isoenzimas de citocromo P-450.
 Esto lleva a la acumulación de C-14α
metilesteroles y reducción de la
concentración de ergosterol,
esencial en la membrana
citoplásmica de los hongos
 Algunos azoles también dañan la
Fluconazole: Mechanism of Action
Ergosterol
Biosynthesis Lanosterol 14-α
Demethylase
Fluconazole

Ergostero
l

Cytoplasmic
Membrane
Fluconazole: Mechanism of
Resistance
Ergosterol Altered Binding
Biosynthesis SiteLanosterol 14-α
Demethylase

Fluconazole

Augmented enzymes´
Synthesis

Ergosterol

Efflux Pump

Fluconazole
 KETOCONAZOL

 Requiere medio ácido para su

disolución y absorción
 Vida media varía con la dosis: 7-8 hs
con 800 mg
 Eliminación casi completa por
metabolismo hepático (P450
CYP3A4). Sustrato y bloqueante
 KETOCONAZOL
efectos adversos
 GI (dosis dep) en 20%
 Rash 4-10%, prurito 2%, pérdida de
cabello
 Inhibe biosíntesis de esteroides (cortisol,
testosterona, 17ß-estradiol):
Irregularidades menstruales,
ginecomastia, impotencia.
 HTA (acumulación de corticosterona y
otros)
 Aumento de transaminasas, hepatitis
 FLUCONAZOL

 Triazólico fluorado
 Absorción completa por Vía oral (no
depende de acidez gástrica)
 90% excreción renal. V1/2 25-30 hs
 Penetra en SNC aún sin inflamación
 12% unión a proteínas
 Menor bloqueo metabólico, pero
aumenta niveles de fenitoína,
ciclosporina, sulfonilureas y warfarina
 FLUCONAZOL
Usos
 Candidiasis: orofaríngea, vaginal,
esofágica, candidemia (C. krusei, C.
glabrata resistentes)
 Criptococosis: mantenimiento luego de
Anfo B en pacientes con SIDA
 Coccidioidomicosis (sobre todo
compromiso SNC)
 Menor actividad que itra frente a
histoplasma, esporotricosis, blastomicosis
 FLUCONAZOL
Efectos adversos

 Náuseas y vómitos (>200 mg/día),

dolor abdominal y diarrea
 Cefaleas 2%
 Rash cutáneo
 Falla hepática (rara)
 ITRACONAZOL
 Triazólico
 Absorción oral disminuida con ayuno o
reducción de la acidez gástrica. (55% biodisp
cáps, >30% solución)
 Sin pasaje a LCR
 Metabolismo hepático (hidroxiitraconazol
activo). Sin compuesto activo en orina
 Bloqueante de CYP 3A4
 Indicaciones: histoplasmosis diseminada (Sin
SNC), esporotricosis, aspergilosis o
feohifomicosis fuera del SNC), candidiasis
orofaríngea o vaginal, onicomicosis.
ASPERGILOSIS
 ITRACONAZOL
Efectos adversos

 Efectos GI (10%)
 Hipertrigliceridemia 9%
 Hipokalemia 6%
 Aumento de transaminasas
 Rash cutáneo 2%
VORICONAZOL
 EMEA
 En Europa aprobada para:
 Tratamiento de adultos y niños con
 Aspergilosis invasiva
 Candidiasis invasiva resistente a Fluconazol

 Pacientes no neutropénicos con Candidiasis

 Tratamiento de micosis emergentes como

Scedosporium spp. y Fusarium spp.

 Acción
 Unión a la 14α desmetilasa.
 Disminución de la síntesis de
ergosterol
 Aumento de productos 14-α-
metilados

Alteración de la membrana fúngica

Posaconazol: El más nuevo
 Caspofungin: Mechanism of
Action
Beta-Glucan Beta-Glucan
Synthase Echinocandins Synthase

Glucan
Fibrils

Cytoplasmic Cell Wall

Membrane
CASPOFUNGIN
MERCK SHARP & DOHME
CANCIDAS ®
FDA NDA Approval 29 – 01 -
01
 Indicaciones
 Tratamiento empírico de Neutropenia Febril

 Tratamiento de candidiasis invasiva en

neutropénicos y no neutropénicos

 Tratamiento de aspergilosis invasiva

refractarios y/o que no toleran otros
antifúngicos

 Tratamiento de candidiasis esofágica u

 Actividad: general
 Actividad contra mohos, levaduras y
hongos filamentosos.
 Especial interés: Aspergillus y Candia
 Inactivo contra: Trichosporon beigelli,
Cryptococcus, Fusarium y Zygomicetos

 No tiene determinantes de “CIM”

 Baja correlatividad en estudios para
Aspergillus

 Cmax/CEM
 Actividad: Cándida
 Fungicida concentración dependiente
 Distinta susceptibilidad intraespecie
 Efecto post-antifúngico
 Actividad: Aspergillus
 Fungistático contra Aspergillus spp.
 Produce lisis sólo en ramas y extremos crecientes
 Produce cambios morfológicos
 No se usa CIM
 Concepto de “CEM” que correlaciona más
 Pequeño efecto “post-antifúngico”
 Resistencia
 Mala correlación CIM ó CEM para Cándida
ó Aspergillus
 Difícil determinar resistencia
 Cambios en el target ó eflujo
 Se ve crecimiento de candida albicans en
presencia de altas concentraciones de
Caspofungin
 Farmacocinética
 Administración: IV Dosis Pico Valle
 Acumulación
evidente 50 mg 7.6 0.8
 Estado estable 70 mg 12.3 1.3
entre 14 y 21 días
 Se necesita dosis
 de cargatricompartimental. Lineal.
Modelo
 Alta unión a proteínas (97%).
 Alta distribución.
 Clearence plasmático = distribución
 Metabolismo, lento. Hidrólisis ó Acetilación
 Bajar dosis mantenimiento en IH moderada
 Interacciones

Aumentar dosis de Caspofungin a Monitorear

35mg FK
 Tolerabilidad per se
 Generalmente bien  Alteraciones del
tolerada (n=979 laboratorio:
prosp.)  Hipokalemia
Hipolabuminemia
EA en prospectivos:


 Aumento
 Flebitis/tromboflebi transaminasas
tis  Aumento FAL
 Fiebre/Escalofríos  Anemia
 Náusea/Vómito  Proteinuria
 Dolor  Hipercalcemia
abdominal/Diarrea
 Aumento creatinina
 Rash
 Sólo dos eventos
 Casp + Ciclosp
adversos serios GOT/GPT aumentan x
 Anafilaxia 3
 Inflitrados
pulmonares
Clin Inf Dis 2001; 33: 1529 – 35 y 2004; 39:1563-71 & J Inf Dis 2005; 50: 196 -
 Tolerancia contra
comparadores
 Mejor tolerada que Anfotericina B
liposomal en neutropénicos febriles N Engl J
Med 2004 Sep 30; 351 (14): 1391-402

 Similar a Fluconazol en cándida esofágica

Am J Med 2002 Sep; 113(4): 294-9

 Mejor que ABDC en Candidiasis esofágica

y orofaríngea Antimicrob agent chemoter 2001, NEJM 2002, AmJMed
‘’01
 Dosis y administración
 Se debe administrar en infusión lenta en una hora
 El día 1 se realiza dosis de carga de 70mg y luego se

sigue con 50mg por día

 No se recomienda carga en Candidiasis esofágica u

orofaríngea
 En Europa se usa 70mg/d en pacientes que pesan más

de 80kg, así como se aumenta la dosis a 70mg día en

pacientes con Aspergilosis invasiva o NF que no
responden a otro tratamiento o toleran bien Cancidas
®
 Reducir dosis a 35mg/d en IH moderados

 Si se usa con inductores se aumenta a 70mg

ROL en IDSA 2004 Candida
ROL en IDSA 2000 Aspergillus

 Tratamiento secundario de
Aspergilosis detrás de Voriconazol y
Anfotericina B
MICAFUNGIN
FUJISAWA HEALTHCARE Inc.
(ASTELLAS)
MYCAMINE ®
FDA NDA Approval 16 – 03 - 05
 Indicaciones Actuales
 Cándida esofágica
 Profilaxis de cándidiasis en pacientes
con transplante de Stem Cells
 Actividad
 Buena actividad contra Cándida y
Aspergillus
 Aditividad con Voriconazol vs. A.
fumigatus
 Efecto post antifúngico
 Farmacocinética
 Absorción pésima VO
 D: riñón, pulmón, hígado y bazo. No
se ven concentraciones en LCR.
 T1/2 14hs
 Eliminación de un metabolito por MF
 Seguridad
 Náusea y diarrea
 Fiebre
 Flebitis
 Nefrotoxicidad
 Dosis y estado actual
 Dosis
 Aspergilosis invasiva: 75mg/d ó
1,5mg/kg/d
 Cándida albicans: 50mg/d ó 1mg/kg/d

 Cándida no albicans: 100mg/d ó

1mg/kg/d
ANIDULAFUNGIN
PFIZER
ERAXIS ®
FDA NDA Approval 21 – 02 -
06
 Tratamiento de cándida esofágica
 Tratamiento de candidemia
MICOSIS SUPERFICIALES
 GRISEOFULVINA
 Fungistática frente a dermatofitos
 Interactúa con los microtúbulos
polimedrizados e inhibe la mitosis de los
hongos
 Buena absorción oral (en especial con
comidas grasas)
 V ½ aprox 24 hs
 Se deposita en células precursoras de
queratina, y previene el crecimiento del
hongo (trat. hasta reemplazo por cabello
normal –1 mes, o uñas normales –6 a 12
meses)
 GRISEOFULVINA
Efectos adversos
 Cefalea 15%
 Otros efectos SNC: neuritis periférica,
confusión, vértigo, síncope, edema
macular transitorio.
 GI: náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis,
sequedad de boca.
 Leucopenia, neutropenia, monocitosis
 Albuminuria o cilindruria
 Urticaria, fotosensibilidad, rash
 Inducción de sistema microsomal
hepático
 AGENTES TOPICOS
 Utilizados en infecciones superficiales,
restringidas al estrato córneo, mucosa
escamosa o lámina córnea
 Dermatofitosis, cándida, tinea versicolor,
piedra, queratitis
 Efectos adversos locales
 Clotrimazol (crema al 1%, loción, solución,
crema vaginal, óvulos) (Empecid –
Micomazol)
 Econazol (Micolis)
 Miconazol (Daktarin)
 Tioconazol
ONICOMICOSIS
 TERBINAFINA

 Agente sintético que inhibe la

escualeno-2,3-epoxidasa de la
síntesis del ergosterol
 Tópica para micosis superficiales
 Preparado oral útil para la
onicomicosis
 99% unión a proteínas, muy
liposoluble, V1/2 ß: 200-400 hs.
 Efectos adversos GI leves
CANDIDIASIS
Antiparasitarios
CHAGA
S
 Benznidazol
 Nitroimidazol
 Vs. Tripo y Amastigote
 Unión covalente a componentes del
parásito (DNA, lípidos y proteínas)
 Cinética: buena abs, bajo 1 paso.
Unicompartimental. Buena distribución.
Eliminación hepática.

Efectos adversos:
 1) HS, dermatitis (7 a 10d), edema, fiebre,
linfadenopatía
 2) Depesión de MO
 3) PNP
 Nifurtimox
 Nitrofurano
 Formación de radicales libres (nitroaniones) vía
nitroreductasas intermedios reactivos
muerte de parásito (no puede detoxificar)
 Inhibición de tripanothiona reductasa
 Vs. Tripo y Amastigote
 Cinética: Excelente Absorción, con bajísima BD
(1er paso). Sólo 3% por orina.

 EA: Anorexia, pérdida de peso, SNC, psiq, TGI.

 Contraindicadas
 Embarazo
 Infecciones sistémicas
 Insuficiencia parenquimatosa
 Hemopatías
 Neoplasias
 Edad avanzada
 Personas severamente debilitadas.
 Agudo (ver parásito ó IgM)----
TRATAR
 Infección congénita-------------
TRATAR
 Exposición accidental-----------
TRATAR
 Crónicos
 Reciente (10 años)----------------TRATAR
 Crónico------------------------------????????
 PALUDISMO

- FARMACOLOGÍA -
 Antes de empezar...
 4 especies de Plasmodios (Plasmodium):

 Falciparum (85%)
 Malariae
 Ovale
 Vivax

 Son PROTOZOARIOS INTRACELULARES OBLIGADOS

Formas de Transmisión:

 Picadura de mosquitos ♀ (Anopheles) – PRINCIPAL –

 Transfusiones
 Agujas (accidental / compartidas)
 CICLO VITAL

Gametocitos

Esquizontes
maduros
Esquizontes
Tisulares
(asintomático) Rotura de Trofozoítos
Esquizontes

5 – 15 Fase Fase
días Asexuada Sexual
Liberación de
Merozoítos

Rotura de
Esquizontes

Liberación de Merozoítos
 Características del Ciclo Vital
2 fases Preeritrocítica / Exoeritrocítica
Eritrocítica
Los episodios febriles de la enfermedad responden a la
liberación de Merozoítos durante la etapa Eritrocítica

 Esto explica la periodicidad de la parasitemia y las

manifestaciones clínicas que es:

 48 hs para P. Ovale, P. Vivax y P. Falciparum

(fiebre al 1° a 3° día – “terciana”)

 72 hs para P. Malariae (fiebre al 1° a 4° día –

“cuartana”)
 P. Vivax y P. Ovale poseen la propiedad de producir recaídas
(meses a años después)
 Cloroquina

Acciones:

 Antipalúdicas (fase eritrocítica de cualquier

Plasmodio sensible)
gametocida (no vs. P.
Falciparum)
ineficaz vs. formas tisula
latenes

 Otros Amebiasis Hepática

≠ Enf. Crónicas (propiedades
antiinflamatorias)
AR, LES, Sarcoidosis
 PATOGÉNESIS DEL PALUDISMO

Plasmodios

Hb Digestión en vacuolas ácidas

Hemo / Ferroprotoporfirina IXRad. Libres

Polimerización

Hemozoína
 Cloroquina – Mecanismo de Acción

Plasmodios
Quinolinas (bases débiles)

Hb Digestión en vacuolas ácidas

Hem Rad. Libres

Polimerización

Hemozoína
 Cloroquina
 Farmacocinética

Buena absorción (VO / IM / SC)

Amplio Vd (Hígado, Bazo, Riñones, Pulmones, tej. c/

Melanina;
también en Cerebro y Médula Espinal)

UaP = 60%

Metabolismo Hepático (CYP 450) Desetil-

cloroquina
(2 activos) Bidesetil-
cloroquina

Eliminación RENAL Droga madre (50%)

Aumenta en orina ACIDA
 Cloroquina
os Adversos y Toxicidad (dosis letal = 5g)

SEGURO

En agudo (dosis altas o goteo rápido) hay manifestaciones Cardiovasculares

(vasodilat., hipoTA, disfunción miocárdica, arritmias, paro cardíaco) y Neuroló
(confusión, convulsiones y coma)

Dosis orales en un ataque agudo: GI, cefaleas, alteraciones visuales y ur

prurito (sobre todo en personas de piel oscura
adm. duradera: cefalea, visión borrosa, diplopía, confusión,
convulsiones, erupciones liquenoides, menor colo
del cabello, ↑ QRS y ∆ T
raro: hemólisis y discrasias sanguíneas; manchas ungueales y
las mucosas; interferencia inmunogénica de vacunas

Dosis altas en enfermedades no palúdicas pueden generar ototoxicidad y reti

IRREVERSIBLES; por tiempo prolongado puede causar miopatía, cardiopatía y
neuropatías periféricas tóxicas; a veces, alteraciones neuropsiquiátricas
 Cloroquina

Aplicaciones

preferible a las Quininas por ser más potente y menos tóxica

sólo se necesita 1 vez x semana

eficaz para ataques agudos por Plasmodios (hay

resistencias en P. Falciparum)
profilaxia y cura por P. Malariae

ineficaz para uso profiláctico o cura radical de Paludismo por

P. Ovale ó Vivax;
puede utilizarse junto a Primaquina para obtener dicho
resultado

si en 24-48 hs no hay mejoría, sospechar resistencia y rotar

a Quinina u otro
esquizonticida hemático de acción rápida
 Cloroquina

Precauciones / Contraindicaciones
Epilepsia y Miastenia Gravis
Alteraciones Hepáticas, GI, Neurológicas, Hemtaológicas
graves
riesgo de hemólisis en sujetos c/ déficit de G6P-DH
riesgo de dermatitis al combinar con sales de oro o
fenilbutazona
sujetos con Psoriasis (reacciones graves)
NO DAR CON MEFLOQUINA (↑ riesgo de convulsiones y
cardiotoxicidad)
antagoniza acción anticonvulsivante
mayor riesgo de arritmias junto a Amiodarona o Halofantrina
aumenta niveles de digoxina y ciclosporina (aumenta sus
toxicidades)
en tto. prolongado realizar evaluaciones oftalmológicas y
neurológicas
 Mefloquina
nes antipalúdicas

Esquizonticida Hemático

ineficaz vs etapas hepáticas tempranas ni como gametocida

(P. Flaciparum) ni formas tisulares latenes (P. Vivax)

Mecanismo de Acción = Cloroquina

Resistencia  algunas cepas de P. Falciparum

Farmacocinética
VO (Vía Parenteral  reacciones locales intensas)
se absorbe bien, más con los alimentos; posee Circ.
Enterohepática
Vd alto; UaP = 98%; V ½ = 20 días
metabolismo hepático (metabolito 4-carboxílico inactivo)
eliminación x heces (bilis); orina = 10% sin cambios
 Mefloquina
Efectos Adversos / Toxicidad

bien tolerado

náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, disforia, y mareos

(dosis-dep.)

50% signos neurológicos (mareos, ataxia, cefalea, ∆ motoras y de

la conciencia,
visuales y auiditivos); suelen ser leves

menos frecuentes son ∆ neuropsiquiátricas intensas

Precauciones / Contraindicaciones
(desorientación, convulsiones,
encefalopatía, neurosis y psicosis); además revierten al ceder
a dosis altas es TERATÓGENA (roedores)  intentar evitar en 1°
trimestre al menos
a dosis profilácticas es menos tóxica
NO dar en sujetos con atc. de convulsiones, ∆ neuropsiquiátricas, o
reacciones graves
a otras Quinolinas (Quinina ó Cloroquina)
NO combinar con Quinolinas (riesgo de cardiotoxicidad y
convulsiones)
 Mefloquina
Aplicaciones

para evitar / combatir Paludismo x P. Falciparum RC / otros

útil como profilaxia en viajeros no inmunes a zonas endémicas

(lapsos BREVES)

único que “asegura” (junto a la Halofantrina) supresión de estas

cepas

desventaja  SOLO POR VÍA ORAL (pacientes que no pueden,

deben ser tratados con preparados parenterales de
Quinina)

Resistencia  si existe, puede saltarse aumentando la dosis, pero

con el riesgo de
aumento de la toxicidad

parece ser más eficaz junto a un compuesto tipo Artemisinina

(Artesunato)
 Artemisinina – Artesunato -
Artemeter
 Esquizontocidas sanguíneos de alta eficacia
(Artesunato y artemeter precursores de
dihidroartemisinina)
 10 a 100 veces más potente in vivo que
cualquier otro antimalárico. Util especialmente
en malaria grave y cerebral. No se deberían
utilizar en profilaxis o tratamiento de ataques
leves.
 Tienen acción gametocitocida
 Mecanismo de acción: producción de radicales
carbonados que dañan proteínas palúdicas
específicas
 Artesunato: VO, IM, IV, rectal
 Menos tóxicas que quinina. BAV 1er grado,
leucopenia leve, aumento de TGO. Prolong QT
 Quinina
Acciones antipalúdicas

Esquizonticida Hemático; Gametocida ( Vivax y Malariae; no

Falciparum)

No es útil en profilaxia

Menos eficaz y más tóxico que Cloroquina; útil en casos

graves RC/ otros

Mecanismo de Acción = Cloroquina

Acciones en M. Estriado

Antagoniza acciones de la Fisostigmina (misma eficacia que un

Curare)

Consecuencias Dificultad respiratoria y disfagia en pacientes

con MG
Alivio sintomático de la Miotonía congénita
 Quinina
Farmacocinética

Buena absorción vía IM / VO (retrasada con antiácidos -aluminio-)

Vd = 1.5 L/Kg ; V ½ = 11 hs (mayor si el cuadro es mas grave, al ↓

la eliminación)

Infección grave puede ↑ α1- glicoproteína ácida, que ↓ 5-15% [ ]

libre en plasma

sucede lo inverso a medida que el paciente se va recuperando

se metaboliza en Hígado por CYP450 3A4 (solo 20% sin cambios

en orina; puede aumentar acidificándola)

no se acumula generando toxicidad, pero su metabolito, la 3-

hidroxiquinina (que
retiene cierta actividad antipalúdica), sí lo hace, pudiendo generar
toxicidad en
pacientes con insuficiencia renal
 Quinina
Efectos Adversos / Toxicidad (dosis letal = 2-8 g VO)

tríada dosis-dep. consistente en Cinconismo

Hipoglucemia
Hipotensión

Cinconismo = tinnitus, sordera (tonos altos), alteraciones

visuales, cefalea, disforia, náuseas, vómitos e
hipoTA postural
Hipoglucemia (por Hiperinsulinemia)
Hipotensión (sobre todo ante vía IV rápida)

Dosis altas o prolongadas  GI, Cardiovasculares y Dérmicas

uciones / Contraindicaciones

cautela en personas con hipersensibilidad; interrumpir si surge hemólisis; extr

cautela en pacientes con patología neuromuscular; NO dar a pacientes con tin
neuritis óptica

NO dar vía SC (muy irritante); IM puede dar abscesos; IV  tromboflebitis

↑ [ ]p de Digoxina y glucósidos, warfarina y anticoag. afines

 Quinina

Aplicaciones

PALUDISMO

de elección ante resistencia a Cloroquina (a pesar de sus

toxicidades)

se prefiere saturación  dosis orales de mantenimiento

toxicidad salteada x el ↑ de α1- glicoproteína ácida

CALAMBRES NOCTURNOS

NO APROBADO POR LA FDA

 Primaquina

iones antipalúdicas

ineficaz como esquizonticida hemático

útil en etapas hepáticas tardías y formas tisulares latentes (Ovale y Vivax)

(también fase hepática de P. Falciparum)

como cura radical del Paludismo recidivante

es también gametocida

Mecanismo de Acción se sabe poco

parece transformarse en electrófilos (mediadores
de óxido-reducción)
interfiere en transporte electrónico
 Primaquina
macocinética

SOLO vía ORAL (vía parenteral ocasiona Hipotensión intensa)  abs. casi com

Vd > Agua CT; V ½ = 6 hs

se metaboliza prácticamente en su totalidad a 3 metabolitos (↓↓↓ activos)

8-(3-carboxil-1-metilpropilamino)-6-metoxiquinolina
5-hidroxiprimaquina
5-hidroxi-6-desmetilprimaquina

plicaciones

cura radical de Paludismos recidivantes (Ovale y Vivax)

generalmente combinado con Cloroquina, siguiendo 2 objetivos:

erradicar infección eritrocitaria

↓ posibilidad de que surja resistencia
 Primaquina
os Adversos / Toxicidad

molestias epigástricas/ abdominales leves (↓ con los alimentos); no ∆ Hepato

menos común  anemia leve, leucocitosis y cianosis (x MetaHbemia)

poco frecuente  granulocitopenia/ agranulocitosis (general’ x dosis altas); H

Arritmias; ∆ SNC

en pacientes con déficit de G6P DH puede causar Hemólisis

uciones / Contraindicaciones

realizar estudios de identificación de déficit de G6P DH

NO dar en pacientes con / con tendencia a la agranulocitosis (AR/ LES activos)

No dar a pacientes que toman fármacos con potenial hemolítico o mielosupre

ANTIHELIMINTICO
S
 Helmintos
 Nematodes  T. Trichiura, Trichinella Spirales,
S. Stercolaris, Ancylostoma spp,
(cilíndricos) N. Americanus, A. Lumbricoides,
Toxocara spp, Enterovius
Vermicularis, Filariasis.

 Hymenolepis Nana, T. Solium y

Saginata, Echinococcus
 Cestodes (planos) Granulosus, D. Latum.

 Fasciola Hepatica, Schistosoma

 Trematodes (planos) spp.
Infecciones por Nematodes
 Mebenazol
 Albendazol
 Tiabendazol
 Ivermectina
 Piperacina
 Dietilcarbamacina
 Pamoato de
Pirantelo
 Benzimidazoles I
Mecanismos de Acción Unión a B-tubulina

Inhibición de la
Fumarato reductasa y Evita polimerización
desacople de fosforil. de microtúbulos:
Oxidativa mitocondrial Parálisis del parásito

Inhibición del transporte

de Glucosa
 Benzimidazoles II
Mebendazol
 Absorción incompleta, se aumenta
con alimentos ricos en grasa (Baja
incidencia de ef. adversos, limita su
utilidad a larvas tisulares).
 Bd < 20%, Primer paso Hepático, 95% UP.
 Excreción: metabolitos por riñón, biliar y
en forma inalterada por heces.
 Ef. adv: escasos, dolor abdominal y diarrea
por la eliminación del parásito. En altas
dosis: alérgicas, hematológicas, alopecia,
 Benzimidazoles III
Albendazol
 Absorción aumenta con grasa, insoluble en
agua, extenso paso Hepático, Metabolito
activo: Sulfoxido (CYP, Flavina
monooxigenasa).
 UP 70%, VM aprox 10 hs, buena
distribución tisular  [ ] eficaces en
quistes hidatidicos.
 Eliminación biliar (recirculación EH).
 Ef. Adversos poco frecuentes: diarrea,
malestar abdominal. Altas dosis:
hematológicas, alopecia, hepatotox.,
 Benzimidazoles IV
Tiabendazol
 Antihelmíntico potente pero uso limitado
por ef. Adversos. Absorción rápida y casi
completa (Tmax 1hr)
 Metabolismo Hepático, metabolitos
conjugados.
 Eliminación renal y poco por heces.
 Interacciones: aumenta la V1/2 de
Teofilina
 RA Fr, náuseas, vómitos, anorexia, vértigo
entre otros.
 Pamoato de Pirantelo

 MA agonista de Rc de Ach  Bloc

muscular  paralisis parasitaria. Inhibe la
Ach.
 Absorción baja  bueno para acción local
intestinal.
 Eliminación renal < 15%, vía principal
heces.
 RA mínimas. Síntomas GI leves y
transitorios, adormecimiento, insomnio y
vértigos.
 Dietilcarbamacina

Mecanismos de acción:
b) Inhibe la actividad del músculo
c) Altera la membrana superficial por
alteración del metabolismo del Ac
Araquidónico
d) Alteración de los microtúbulos
(- polimerización)
 Dietilcarbamacina
 Abs: con facilidad
 V ½: 8 hs. Con orina alcalina aumenta la V ½ y
los niveles plasmáticos.
 Met: rápido y extenso. Tiene un metabolito
activo.
 Exc: renal Ajuste de dosis en pacientes con
disfunción renal.
 Dist: en todos los tejidos por igual, excepto tejido
adiposo. Poca acumulación aún en dosis
repetidas.
 Ef. Adversos: frecuentes pero no graves.
Anorexia, nauseas, cefaleas y vómitos a altas
dosis.
 Las reacciones sistémicas y oculares se producen
cuando se la utiliza para tratar la oncocercosis
 Ivermectina
 Mec Acción: actúa sobre receptores de glutamato
originando la apertura de los canales de Cl, con la
consecuente hiperpolarización y parálisis muscular. (sin
Rc en cestodes y trematodes)
 Abs VO: Biodisp 60%
 V ½ : 50- 60 hs
 Alta unión a proteínas
 Metab: CYP 3A4 (10 metabolitos)
 Dist: extensa, se acumula en hígado y tejido adiposo.
No penetra al SNC
 Exc: pequeña cantidad en orina, el resto en heces. (?)
 Ef. adversos: bien tolerada. Mínimas reacciones
adversas por la liberación de antígenos del parásito
(prurito, artralgia, fiebre, linfadenitis, etc – Reacción de
Mazzotti)
 Contraindicado en embarazadas, pacientes < de 5 años
 Nematodes – Tratamiento
 Dietilcarbamacina: - Filariasis (1º
elección, excepto
oncocercosis)
- Toxocariasis
 Mebendazol: - Enterobiasis
- Trichuriasis
- Uncinarias (Ancylostoma y
Necator)
 Albendazol: - Ascariasis (100%
eficacia)
- Enterobiasis
- Uncinarias
 Nematodes – Tratamiento
 Tiabendazol
- Larva migrans cutánea
- S. stercolaris
 Ivermectina
- Onchocerca volvulus
- S. stercolaris
 Pamoato de Pirantel
- Enterobiasis
- Ascariasis
- Uncianarias
Infecciones por platelmintos
 Praziquantel

 Metrifonato

 Oxamniquina

 Bitionol

 Niclosamida
 Praziquantel
 Antihelmíntico y antiparasitario de amplio
espectro
 Elección para esquistosomiasis, cisticercosis y
tenias
 MA: incrementa la permeabilidad de la
membrana a cationes mono y divalentes,
principalmente Ca,  parálisis espástica. Daño
tegumentario a > dosis.
 FC guarda relación con la dosis.
 Abs rápida VO 80%, amplio 1º paso hepático.
 V ½ : 0,8 – 2 hs (se prolonga en pacientes con
hepatopatía grave)
 Exc: renal 70% como metabolitos, el resto vía
 Praziquantel
 Ef. adversos: dosis dependientes.
Dolor abdominal, mareos, náuseas,
somnolencia, cefaleas. Raras veces
reacciones idiosincráticas o alérgicas
principalmente cutáneas.
 En trat de cisticercosis puede haber
alteraciones del SNC (cefalea,
vértigo, signos de HTE)

 Interacciones: disminuye Bd por

inductores de CYP como
Carbamazepina y fenobarbital
 Platelmintos – Tratamiento
 Praziquantel:
- Duelas hepáticas, pulmonares, intestinales y sanguíneas (1º
elección, excepto Fasciola hepática)
- Teniasis
- D. latum
- Himenolepiasis
 Metrifonato:
-
Alternativa a Praziquantel para Schistosoma haematobium
 Oxamniquina
- Alternativa a Praziquantel para S. mansoni
 Bitionol
- 1º elección para Fasciola hepática
 Niclosamida
- Teniasis, himenolepiasis, D. latum
 Toxoplasmosis
Etiologia Sulfadiazina
Epidemilogia Pirimetamina
Clinica(I-IV)
Diagnostico (I-II)
Tratamiento
 Toxoplasmosis – Etiología I

 Phylum: Apicomplexa
 Orden: Coccidia
 Toxoplasma gondii
 Protozoo intracelular obligado, con
capacidad de invadir cualquier célula
nucleada
 3 Formas:
 Taquizoítos
 Quistes tisulares, con bradizoitos
 Ooquistes (forma sexuada)
Ciclo
Evolutivo
 Toxoplasmosis –
Epidemiología
 Vías de transmisión
 Oral: ingestión de carne cruda que contiene
quistes o materia fecal de gatos con ooquistes
 Transplacentaria: Toxoplasmosis congénita
 Tranfusión de productos hemáticos (sangre
total o blancos)
 Transplantes de órganos con quiste tisular
 Reactivacion en inmunosupresión
(HIV/SIDA)
 Toxoplasmosis – Cuadro
Clínico I
 Toxoplasmosis adquirida en huésped
inmunocompetentes
 Sólo en 10-20% de los casos
 Adenopatías cervicales o sc (1-3 cm), no
supurtiva
 Mal estado en gral, fibre/febricula,
artroomialgias, cefaleas, erupciones cutaneas
(maculopapular, sin afección de plamas y
manos)
 Autolimitación <1 mes
 Dx dif: Smes mononucleósicos asociados a
VEB, CMV y HIV
Toxoplasmosis – Cuadro Clínico
II
 Coriorretinitis
 Temprana: primeros días a meses,
bilateral
 Tardía: 15-40 a, unilateral
Toxoplasmosis – Cuadro Clínico
III
 Toxoplasmosis congéntina
 1er trimestre: tasa de trans 15-25%, lesiones
graves con posibles secuelas
 3er trimestre: tasa de trans 30-60%, infección
leve o asintomática (85%)
 Aborto, premturez, a término
 Microcefalia, hidrocefalia, ceguera, epilepsia,
retraso psicomotor
 Anemia, plaquetopenia, ictericia,
visceromegalia, erupciones cutáneas (simlua
sepsis neonatal)
Toxoplasmosis – Cuadro Clínico
IV
 Toxoplasmosis en HID
 Síntomas grles: fiebre, cefalea,
confusión, coma, signos meníngeos
 Encefalitis con sintomas focales:
hemiparesia, hemiplejía, alt.
Sensiblidad, afasia, afeccion n.
Craneales, alt. Visuales, ataxia, mov.
extrapidamidales
Toxo y HIV/SIDA: reactivación de infección previa
Toxoplasmosis – Diagnóstico I

 Aislaminto de
microorganismo en sangre
o líquidos biológicos
 Identificacionde trofozoítos
en tejidos
 IgG x 4
 IgM
 IHQ (Mab´s)
•Sedimento centrifugado de LCR (ó aspirado
cerebral), teñido con Wright-Giemsa
Toxoplasmosis – Diagnóstico II

 Dye-test (Sabin-Feldman)
 Hemaglutinación indirecta
 Inmunofluorescencia
 ELISA
 Toxoplasmosis – Tratamiento

 Sufladiazina ó Clindamicina +
Pirimetamina
 Ac. Folínico
 Cotrimoxazol (iv)
Sulfametoxazol+trimetoprima
 Espiramicina (menos eficaz, pero
menos tóxica, útil en embarazo) Sulfa
de manera discontinua, despues del 1er T
 Toxoplasmosis – Tratamiento

 En inmunocompetentes no se requiere tto,

excepto si hay prgresión con afección
visceral. Duración 1-2 m
 La coriorretinitis se trata siempre por 1
mes. Mejoría: 10 d (60-70%). Si la lesión
esta proxima a mácula o n. optico se usan
GC
 Toxoplasmosis congénita: espiramicina o
se alterna con sulfa+piri (+ac folinico). Si
hay afección ocular: GC
 Toxoplasmosis – Tratamiento

 HID:
 Duración 4-8 semanas
 Intolerancia a sulfadiazina (fiebre,
mielodepresión, erupciones cutáneas),
se usa clindamicina
 Profilaxis secundaria para evitar recidiva
luego de 12 m de tto.
 Intolerancia a C, se usa P sola o
asociada a macrólidos o atovacuona
 SULFADIAZINA
 Sulfonamida de acción corta (6 hs)
 MDA
 Análogo del PABA, por lo tanto, actúa como falso
sustrato de la dihidropteroato sintasa (DHPS)
 Esto inhibe la via del THF en la síntesis de novo (no
se produce DHF)
 Cinética
 Administración oral o tópica (esta ultima en cremas
para quemaduras)
 Bajo Vd
 Metabolismo hepático. Conjugación con acetato por
N acetiltransferasa (N4-acetilderivado, 10-15% de la
droga, según el tipo de acetilador), oxidación cit.
2C9 seguida de conjugación con ac. Glucuronico
(metabolitos toxicos)
 Sus metabolitos se concentran en orina, y su t1/2
de el es de 3-12hs
 SULFADIAZINA
 Efectos Adversos
 Digestivos: Anorexia, vómitos, nauseas,
diarrea
 Hepáticos:
 Colestasis intrahepatica. Alérgica, de buen
pronostico
 Necrosis hepatocelular. Idiosincrático, de mal
pronostico. Los acetiladores lentos tienen mas
riesgo, al producir menos N4-acetilderivados
(no toxicos) y, por lo tanto, mas metabolitos
toxicos, como hidroxilaminas (toxico per se) y
nitrosoderivados (formación de haptenos,
mecanismo alergico). Mayor riesgo en ptes con
SIDA, que tienen menor glutation reducido y,
por lo tanto, menor capacidad detoxificante
 SULFADIAZINA
 Efectos Adversos
 Hipersensibilidad: urticaria, sme. de Stevens-
Johnson, dermatitis exfoliativa, fiebre
 Hematologicos:
 Metahemoglobinemia y anemia hemolitica en ptes
con deficit de G6P deshidrogenasa
 Agranulocitosis
 Anemia aplasica y panmielocitopenia

 Renales
 Cristaluria. Se previene con la ingesta abundante
de agua
 Necrosis tubular aguda (menos frec)

 Tox fetal y neonatal

 Kernicterus, por desplazamiento de bilirrubina de
 SULFADIAZINA

 Interacciones Medicamentosas
 Efecto sinergico con diaminopirimidinas
(pirimetamina)
 Aumento de hepato (isoniazida, OH,
rifamicinas) y mielotoxicidad (cloranfenicol)
 Union Proteica
 Desplaza a anticoagulantes orales, metotrexate,
fenitiona, barbituricos e hipoglucemiantes
 Es desplazada por AINES acidos y uricosuricos
 Inhibe cit. 2C9, que metaboliza,
hipoglucemiantes orales, warfarina y fenitoina
 PIRIMETAMINA

 Antifolico del tipo Diaminopirimidina

 MDA
 Inhibidor competitivo de la dihidrofolato
reductasa (DHFR), impidiendo la
reducción de DHF en THF
 Mas especifica para la DHRF protozoaria
que para la bacteriana y humana
 PIRIMETAMINA

 Cinética
 Administracion oral, muy liposoluble
 Tmax 2-6 hs
 Vd 2,9 L/kg
 Union proteica 87%
 Se exrceta por leche materna y pasa placenta
 Metabolismo
 Cit. 1A2 produce metabolitos toxicos hidroxi y
desmetilderivados
 N-oxidos
 Eliminacion por FG y sec tubular
 T1/2 el 85-140 hs, no se modifica en insuf renal
 PIRIMETAMINA
 Efectos Adversos
 En gral bien tolerados
 GI
 N/V/Dolor
 Diarrea por disbacteriosis
 Alergicos (ttos prolongados c/ altas dosis)
 Rash, eosinofilia, anafilaxia
 Reacciones Idiosincraticas
 Dermatitis exfoliativa
 Fotosensibilidad
 Sme. De Stevens Johnsosn
 Hepatotoxicidad por oxidacion microsomaln (metenil
iminoquinona)
 Hematológicos
 Anemia megaloblastica por deficit de ac. fólico si no se
administra conjuntamente ac. Folinico
 Tox Fetal
 Tearatogeno
 PIRIMETAMINA

 Interacciones Medicamentosas
 Potencia a las sulfonamidas
 Disminuye clearance de fenitoina
 Inhibe sec proximal de lamivudina y ac.
urico