Accidente Cerebro Vascular Polineuropatas Mielopatas

Andrs Paredes

 Accidente cerebrovascular (ACV) Ictus cerebral Apopleja Golpe o ictus apopltico Ataque cerebrovascular Ataque cerebral

Es la prdida sbita de las funciones cerebrales producto de la interrupcin del flujo sanguneo al cerebro y que origina una serie de sntomas variables en funcin del rea cerebral afectada.

Constituye la tercera causa de muerte en pases desarrollados En el mundo, hay 15 millones de casos de ataque cerebrovascular por ao. 5,7 millones terminan con la muerte de los pacientes. Adems, el ACV es la principal causa de discapacidad. Su frecuencia aumenta con la edad Como derribado por un rayo Casi no hay diferencias entre los sexos. La principal causa de los ataques cerebrales se dan por la hipertensin (54%), le siguen el colesterol, el cigarrillo y la edad. Aumento de la edad (es ms frecuente entre los 40 y 60 aos).

La cantidad de personas afectadas es mayor en los pases desarrollados, pero en Paraguay la mortalidad es ms alta porque la medicina es peor y porque en Europa y EE. UU. los factores de riesgo estn ms controlados

Arteriosclertico de gran vaso Cardiomeglico Izqumico 70%

Arteriosclertico de pequeo vaso

Otras Causas Inciertas Intracerebral 13% Subaracnoidea 13%

ACV

Hemorrgico 26%

ACV. Clasificacines.
ACV ISQUMICO Dficit de aporte sanguineo

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL

Defecto de perfusin cerebral general: PCR, hipotensin

ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL

Defecto de perfusin cerebral territorial: trombosis, embolia

ACV Isqumico. Clasificacin.

ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL
Defecto de perfusin cerebral territorial

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO

Sntomas reversibles < 24 horas, Aprox. 15 min Pruebas de imagen sin cambios

INFARTO CEREBRAL
Sntomas establecidos y progresivos Imgenes de necrosis

ACV Isqumico. Clasificacin.

ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO
Dficit neurolgico TRANSITORIO NO se demuestra INFARTO

INFARTO CEREBRAL
Deficit neurolgico ESTABLECIDO Se demuestra INFARTO

El criterio temporal es orientativo. La diferencia no es la duracin de la clnica sino la necrosis.

ACV Isqumico. Mecanismos de produccin.

Factores de Riesgo
HTA Hipercolesterolemia Diabetes Vascultis

ACV Isqumico. Subtipos etiolgicos.

ACV ARTERIOSCLEROTICO DE GRAN VASO.
Estenosis > 50% Localizada en mayor frecuencia en ramificaciones arteriales Asintomticas Sintomticas segn el grado de estenosis y el material estentico. Embolia-hipoperfusin del territorio distal a la estensis

ACV Isqumico. Subtipos etiolgicos.

ACV CARDIOEMBLICO
Es imprescindible la demostracin de una cardiopata embolgena y la ausencia de obstruccin aterotrombtica

CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO

1. 2.

IAM. Lesiones Valvulares. Estenosis Mitral Reumtica. Endocarditis Infecciosa. Estenosis artica calcificada. Calcificacin del anillo de la mitral. Prolapso de la vlvula mitral. 3. Alteraciones del Ritmo. Fibrilacin Auricular Crnica o Paroxistica. Enfermedad del Seno. 4. Cardiomiopata (dilatada y con IC). 5. Mixoma (y otros Tu) de auricula. 6. Prtesis Valvulares. 7. Defectos septales. Aneurisma del Septo interauricular. FOP.

ACV Isqumico. Subtipos etiolgicos.

ACV DE TIPO LACUNAR O ENFERMEDAD DE PEQUEO VASO
Cursa clnicamente como infarto lacunar. A la TAC, menor a 15 mm La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeo infarto ubicado en el territorio de las arterias perforantes

La DM y la HTA, es el principal factor de Riesgo, a pesar de que 35% de los pacientes con lagunas NO padecen HTA

Recuerdo anatmico de la vascularizacin cerebral

Recuerdo anatmico de la vascularizacin cerebral

Recuerdo anatmico de la vascularizacin cerebral

 Amaurosis Paresia: Ausencia parcial de movimiento voluntario

Cuadro Clnico
Accidente Isqumico Transitorio AIT

Episodio breve de disfuncin focal REVERSIBLE de naturaleza ISQUMICA que duran menos de 24 horas (usualmente menos de una hora), causado por isquemia cerebral focal o retiniana, con sntomas clnicos de menos de una hora de duracin y SIN EVIDENCIA de infarto en IMGENES.

AIT

AIT Carotdeo AIT Retiniano Amaurosis Fugaz o ceguera monocular transitoria Prdida de visin indolora Causa: mbolo carotdeo Fondo de Ojo AIT Hemisfrico Alteracin motora (hemipleja, hemiparecia) y sensitiva (parestesia, hipoestesia) contra-lateral Paresia aislada Alteracin del lenguaje

AIT vertebrobasilar

Ataxia Vrtigo Disartria Diplopa Hemianopsia

Accidente Cerebrovascular Establecido

Disfuncin neurolgica de naturaleza ISQUMICA que duran ms de 24 horas (generalmente la sintomatologa es establecida y progresiva que dura mas de 3 semanas), CON EVIDENCIA de infarto en IMGENES

ACV establecido

ACV Carotdeo

ACV vertebrobasilar

Sndrome Retiniano Sndrome de la arteria coroidea anterior Sndrome de la arteria cerebral anterior Sndrome de la arteria cerebral media

Sndrome del Robo de la arteria subclavia Sndrome de la arteria vertebral Sndrome de la arteria basilar Sndrome talmicos Sndrome de la arteria cerebral Posterior

ACV Carotdeo

Cartida:
Cuadro clnico de arteria cerebral media y anterior. Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales. Afasia (hemisferio dominante). Poco frecuente hemianopsia. Arteria oftlmica:
Ceguera monocular.

Sndrome Retiniano
La neuropata ptica isqumica anterior es un sndrome isqumico de la cabeza del nervio ptico (irriga arterias ciliares). Dficit visual indoloro Mximo desde su inicio Irreversible HTA y DM 60 70 aos

Sndrome de la arteria coroidea anterior

Caracterizada por las 3 H
Hemiparesia Hemihipoestesia Hemianopsia

Acompaado por:
Sndromes lacunares Ataxia Alteraciones cognitivas afasia

Sndrome de la Arteria Cerebral Anterior:

Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral. Desviacin ocular hacia el lado de la lesin. Incontinencia. Bradikinesia. Mutismo akintico, abulia.

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Sndrome de la Arteria Cerebral Media:

Irriga: reas motoras 4 y 6. Centros para la mirada conjugada lateral. rea de Brocca. Corteza y sust. bca. del parietal. Parte lateral y superior del lbulo temporal y la nsula. rea sensitiva de Wernike. Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del ncleo caudado, parte externa del globus pallidum. Brazo posterior cpsula interna y corona radiada.

Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Dficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin. Apraxia (hemisferio izquierdo).

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Infarto arteria cerebral media

ACV Vertebrobasilar

Sntomas Vrtigo. Ataxia de la marcha. Paraparesia. Diplopia. Parestesias. Alteraciones visuales. Disfagia.

Signos Nistagmus. Parlisis mirada vertical. Oftalmopleja internuclear. Sndromes alternos. Paraparesia. Hemianopsia. Disartra.

Sndrome del robo de la arteria subclavia

Se caracteriza por:
Vrtigo Ataxia de la marcha Parestesia Diplopa

Debido a la inversin del flujo basilar secundario a una estenosis proximal de la arteria subclavia A la expliracin existe asimetra en los pulsos radiales con cada de 45 mmHg del lado afectado

Sndrome de la arteria vertebral

En segmento V1: arteriosclerosis asintomtica En segmento V2 y V3:
Diseccin: cursa con dolor cervical irradiado al hombro. Comprensin arterial secundaria a posturas cervicales forzadas mantenidas.

En segmento V4: Predomina ateromatosis

Sndrome de la arteria basilar

Arteriosclerosis, causa ms frecuente. La repercusin clnica depende de su localizacin Tercio proximal y medial
Dficit motor piramidal Ataxia Disfona, disfagia, distralgia

Trcio distal
Mesencfalo, tlamo, corteza occipitotemporal

Sndrome talmicos
Alteracin de la conciencia Amnesia antergrada y retrgrada Apata Afasia

Sndrome de la Arteria Cerebral Posterior:

Irriga: reas visuales 17, 18 y 19. Tlamo (inferior, medial y anterior)

Oclusin de ramas superficiales: Hemianopsias homonimas contralaterales Cuadrantopsias Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales

Manejo diagnstico del ictus isqumico

1. Diagnstico clnico
1. 2. 3. 4. Anamnesis Exploracin fsica Diagnstico diferencial Examenes complementarios
1. Neuroimagen 2. Evaluacion del sistema arterial 3. Estudios de laboratorio

Manejo diagnstico del ictus isqumico.

1.Anamnesis.
OBJETIVO: ESTABLECER LA HORA EXACTA DEL INICIO DE LOS SINTOMAS Y DETECTAR CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDAN CONTRAINDICAR EL EMPLEO DE LA FIBIRINOLISIS Hora de inicio de los sintomas Sintomas de presentacion

Forma de instauracion
Perfil evolutivo de los sintomas Comorbilidad

Manejo diagnstico del ACV isqumico.

2. Exploracion fsica
OBJETIVOS: CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO, DETERMINAR EL TERRITORIO AFECTADO Y CUANTIFICAR EL DFICIT NEUROLGICO Debe ser sistematizada e incluir Nivel de conciencia Lenguaje Pares craneales Funcion motora Sensibilidad Reflejos profundos y superficiales Marcha y equilibrio

Manejo diagnstico del ACV isqumico.

3.Diagnstico diferencial

Ictus hemorrgico Lesion cerebral no vascular (Tumor, Absceso)

Epilepsia Vertigo Migraa Desmielinizante Psiquiatrico

Encefalopatias metablicas Encefalopatias txicas Encefalopatias farmacolgicas

4. Diagnostico topogrfico.
1. Neuroimagen 2. Evaluacion del sistema arterial 3. Estudios de laboratorio

Examenes complementarios
Pruebas de imagen
TAC Amplia disponibilidad, de primera eleccion para descartar ictus hemorrgico

En el ictus isqumico, en las primeras 6 horas, suele ser normal, si bien existen signos precoces de isquemia cerebral
Limitaciones del TAC: No detecta penumbra isqumica Poca definicion de fosa posterior Baja sensibilidad para deteccion de isquemia precoz

Examenes complementarios
TAC

Examenes complementarios
Pruebas de imagen
RMN RM CONVENCIONAL No es mejor que TAC en la deteccin de isquemia Si es mejor para diagnostico de localizacion y extension del infarto De eleccion para infartos lacunares e infartos de fosa posterior

RM MULTIMODAL Es capaz de cuantificar el tejido isqumico viable, por lo que en alguno se utiliza de primera eleccion

Examenes complementarios
RMN

ACV-HEMORRGICO
El ACV hemorrgico, llamado comnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio.
Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguneo lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano.

ACV. Clasificacines.
ACV HEMORRAGICO

Extravasacin sanguinea
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA EPIDURAL

HEMORRAGIA SUBDURAL

ACV Hemorrgico. Clasificacin.

La hemorragia intracerebral HIC o hemorragia parenquimatosa es una coleccin hemtica dentro del parenquima cerebral producida por rotura espontnea (no traumtica) de un vaso.

HIC
La etiologia ms frecuente de Hemorragia Intracerebral es la HTA. Otras causas de menor importancia 1. Ditesis hemorrgias: 4% - 20%

2. Malformaciones vasculares: muy raro

3. Frmacos: efectos simpaticomimticos, < 35 aos 4. Txicos 5. Enfermedades hematolgicas 6. Tumores cerebrales

Cuadro Clnico del HIC

Se presenta generalmente en vigilia

Aparicin sbita de un dficit neurolgico focal, rpidamente progresiva o es mximo desde inicio
No precede de Accidentes Isqumicos Transitorios

Cuando hematoma suficientemente grande.

Hipertensin intracraneal Cefalea, vmitos, disminucin del nivel de conciencia. La localizacin del hematoma determina los sntomas y signos.

Diagnstico
El diagnstico etiolgico => ANAMNESIS

DIAGNSTICO RPIDO E INDUDABLE: TAC

Pronstico
Volmen del hematoma

Nivel de Conciencia
Edad Mortalidad Elevada

Determinan el Pronstico

30% al 52% a los 30 das 62% al primer ao

Tratamiento
Es general y sintomtico

La ciruga no ofrece mejores resultados que el tratamiento conservador excepto en aquellos pacientes con deterioro neurolgico y hematoma superficial.

Hemorragia Subaracnoidea
La HSA no es una enfermedad, sino un sndrome que se debe a la extravasacin de sangre directamente en el espacio subaracnoideo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CAUSAS

Aneurismas arterial (70 90%) x= 85% Malformaciones vasculares Extensin de una HIC Drogas simpaticomimticas Hemorragia intratumoral Ruptura de aneurismas micticos Disecciones Alteraciones de la coagulacin

FISIOPATOLOGIA
Sangrado inicial Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Alteraciones hidro-electrolticas Alteraciones cardio - respitorias

CUADRO CLINICO
Cefalea: 74 - 80% Nuseas y vmitos: 70 80% Alteracin del nivel de conciencia: 60 70% Prdida transitoria de la conciencia: 50% Rigidez de nuca: 40 - 50% Alteraciones cardio - respiratorias

Escala de Hunt y Hess

Grado I: Asintomtico, cefalea leve Grado II: Cefalea severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales Grado III: Obnubilacin, confusin, dficit motor leve Grado IV: Estupor, paresias moderadas o severas Grado V: Coma, rigidez de descerebracin

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo Demostrar el origen del sangrado

EL VASOESPASMO CEREBRAL ES UNA DE LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE SECUELAS Y MUERTE DESPUS DE UNA HSA ANEURISMTICA

PRONSTICO
La etiologa es el elemento principal para establecer pronstico Factores que determina un peor pronstico
SEpisodios Previos Debidos a fisuras o roturas mnimas Alteracin inicial de conciencia HTA

Mortalidad del 15% antes del ingreso hospitalario.

El sistema nervioso perifrico (SNP) est constituido por los elementos del sistema nervioso situados por fuera de las leptomeninges. Pares craneales (exceptuando el bulbo olfatorio y el nervio ptico). Las races espinales anteriores y posteriores, los plexos, los ganglios raqudeos, los ganglios autnomos, los nervios perifricos y las terminaciones nerviosas.

Clasificacin de las Neuropatas Perifricas Secundarias

Polineuritis Idioptica con alteracin de la inmunidad Alteraciones Endcrinas y Metablicas Asociadas a Neoplasias Asociadas con paraproteinemia Asociadas con Vasculitis y conectivopatas Infecciosas Secundarias a otros frmacos y txicos

Polineuritis idioptica con alteracin de la inmunidad

Forma aguda
Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda PDIA o Sndrome de Guillain Barr Consiste en desmielinizacin segmentaria con infiltrado inflamatorio Representa 25% y 40% en adulto Debilidad Muscular en parte distal, para progresivamente ir ascendiendo Musculatura respiratoria 30% Paresia pares craneales bajos (parlisis facial) 50% Mortalidad 5% con 10% al 15% con secuelas permanentes.

Polineuritis idioptica con alteracin de la inmunidad

Forma Crnica
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crncia PDIC. Consiste en desmielinizacin segmentaria con infiltrado inflamatorio LENTAMENTE PROGRESIVO. El cuadro clnico es muy similar al agudo excepto la cronicidad, con la cul se hace el diagnstico con debilidad muscular por lo menos 2 meses Afectacin mxima en la sexta dcada de vida La biopsia del nervio da en forma BULBOS DE CEBOLLA Hiperproteina en LCR

Factores de Riesgo
Edad: 15-35 y 50-75 aos Infeccin viral gastrointestinal o respiratoria Ciruga Vacunaciones

Cuadro Clnico
Debilidad u hormigueo en las piernas que se puede propagar a los brazos y parte superior del cuerpo Uso muscular restringido Parlisis casi completa Problemas para respirar Presin arterial alta o baja Frecuencia cardiaca anormal

Diagnstico
Exmenes de reflejos Examen de velocidad de conduccin nerviosa para determinar qu tan rpido viajan las seales a lo largo del nervio Puncin Lumbar