Se denomina sndrome confusional agudo (SCA) o delirium al cuadro clnico de inicio brusco caracterizado por la aparicin fluctuante y concurrente

de: -Alteracin del nivel de conciencia.

-Afectacin

global de las funciones cognitivas. -Alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin.. -Exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o agitacin. -Alteraciones del ritmo vigilia sueo.

Estn comprometidas con frecuencia las siguientes estructuras:

-Corteza cerebral. -Sistema reticular

-Hipotlamo.

activador ascendente. cngulo.

-Circunvolucin del

Tambin intervienen las aferencias sensoriales y el estado emocional.

C) FACTORES PRECIPITANTES: B) FACTORES FACILITANTES:

A) FACTORES PREDISPONENTES:

FACTORES PREDISPONENTES
- Edad avanzada. - Dficit nutricional / alteraciones metablicas - Enfermedad grave (cncer en estadios terminales...) - Factores de riesgo vascular

FACTORES FACILITANTES:
- Estrs psicosocial. - Deprivacin del sueo (sobre todo REM) - Ausencia o exceso de estmulos sensoriales. - Entorno poco familiar. - Inmovilizacin.

FACTORES DESENCADENANTES
- Enfermedad cerebral primaria. - Enfermedad sistmica que afecta secundariamente a las funciones cerebrales. - Intoxicaciones con sustancias exgenas(alcohol, drogas, frmacos). - Deprivacin brusca en caso de abuso de sustancias txicas.

S.C.A O DELIRIUM

Alteracin del nivel de la conciencia

Afectacin global delas funciones cognitivas

Alteraciones de la atencinconcentracin con desorientacin

Alteraciones del ritmo vigiliasueo

Exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar a la agitacin o al estupor

PRINCIPALES FACTORES ETIOLGICOS

Causas intracraneales -Epilepsias. -Infecciones ( meningitis, enceflitis) -Tumores cerebrales

Extracraneales

-Intox. Por frmacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina, antiinflamatorios). -Txicos (monxido de carbono, mercurio). -Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo) -Enfermedades sistmicas ( encefalitis, uremica, heptica Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca) -Deficit de tiamina, vit B12, ac flico, malnutricin. -Infeccin sistemica. -Alteraciones electrolticas -Intoxicacin/abstinencia de alcohol y otras drogas -Fiebre

Alcohol, Ciclosporina, Litio. Antiarrtmicos, Cimetidina, Narcticos. Anticolinrgicos, Corticoides, Neurolpticos. Anticomiciales, Cocana, Opiceos. Antidepresivos, Digoxina, Txicos industriales Antihipertensivos, Disulfiram. Antineoplsicos, Herona. Agonistas dopaminrgicos, Inhalantes. Barbitricos, Interfern. Benzodiacepinas, Levodopa.

FISIOPATOLOGA
Fallo en la transmisin colinrgica o defectos provocados por mediadores de la inflamacin.

Exceso relativo de dopamina

Aumenta actividad gabargica

Probable implicacin de serotonina, corticoides, opioides e histamina

Es necesaria una alteracin del metabolismo cerebral, con una alteracin de la produccin o utilizacin de la energa por parte de la corteza y estructuras subcorticales.

La afectacin principal, el dficit colinrgico central, responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, dficits amnsicos, alteraciones emocionales y disregulacin del ciclo sueo-vigilia. La dopamina est hiperfuncionante, siendo responsable de la incapacidad de mantener la atencin. La mayora de neurolpticos bloquean receptores dopaminrgicos, algunos estimulando secundariamente la produccin de acetilcolina, por lo que son tiles. La serotonina puede estar disminuida (sobre todo en el delirium alcohlico) o aumentada (como en la encefalopata heptica), al igual que el GABA. El glutamato suele estar aumentado, siendo el responsable, cuando ocurre, de la persistencia del dficit cognitivo tras el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte neuronal (escitotoxicidad por glutamato).

La hiperactividad de endorfinas, lo que explica el grado de anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de autolesiones de los pacientes.

CAMBIOS CLNICOS
Desorientacin del pensamiento
fragmentado e incoherente
dificultad para focalizar y cambiar la atencin de un objeto a otro. No puede ignorar estmulos irrelevantes, fcil distraccin. Fluctuacin a lo largo del da, intervalos de lucidez que confunden el diagnstico

Dficit de atencin

Disturbios de la percepcin Disturbios emocionales Compromiso de la memoria Desorientacin

alucinaciones, ilusiones e interpretaciones errneas. labilidad, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, depresin.
la amnesia antergrada es caracterstica, tpicamente secundaria a problemas de atencin.

en tiempo y espacio son comunes, en cambio la confusin de la identidad es rara

Ciclo sueovigilia

Tienen inversin del ciclo sueo-vigilia, somnolientos durante el da e hiperalertas-hiperactivos durante la noche. Estas alteraciones nocturnas suelen ser los primeros indicios del comienzo del delirium.

Anormalidad psicomotora

una manera prctica de clasificar el delirium es de acuerdo a su actividad psicomotora: a) Variante hiperactiva, b) Variante hipoactiva

HIPERACTIVO O AGITADO

DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD INHIBITORIA DEL SISTEMA GABA Y AUMENTO DE LA NEUROTRANSMISIN NORADRENRGICA

Activo, verborreico, grita, a veces agresivo Agitado, necesita contencin

Hipervigilante
Se confunde con psicosis

HIPOACTIVO O TRANQUILO O APTICO

AUMENTO DE LA INHIBICIN POR EL SISTEMA GABARGICO
Quieto y callado

Aptico, negativo
Somnoliento, distrado Se confunde con depresin psiquitrica

SCA MIXTO

1/3 de los pacientes con sndrome confusional agudo, alternan el tipo agitado con el tipo aptico

DELIRIUM: PREVALENCIA
10-15%

de todos los pacientes hospitalizados

20-35% hospitalizados >70 aos

30-50% 30%

de ancianos enfermedades agudas tras bypass coronario

con

50-60%

tras ciruga en personas de ms de 60 aos

Nios

y mayores de 60 aos Enfermedades neurodegenerativas Intervenciones quirrgicas (postoperatorio) Pacientes quemados Pacientes traumatizados graves Pacientes con tratamientos farmacolgicos o consumo de sustancias. Bajos niveles de albmina srica (ligamiento frmacos)

DELIRIUM: FACTORES DE RIESGO

D I A G N S T I C O

Diagnstico El Confusion Assessment Method (CAM) es un instrumento confiable, fcilmente aplicable que permite reconocer el delirium con una sensibilidad entre el 94 y 100 % y una especificidad entre el 94 y 100 %. Criterios diagnsticos a) Inicio agudo y curso fluctuante b) Desatencin c) Pensamiento desorganizado d) Nivel de conciencia alterado DELIRIUM: presencia de a y b + 3 4
Identificacin de las causas El delirium es multifactorial. Demencia - Drogas Electrolitos Infeccion Injuria, dolor, stress. Metabolic

Antecedentes a) Demencia. Trauma. b) Episodios previos de delirium c) Listado de medicamentos, inicio y suspensin. d) Siempre descartar infeccin

Examen fsico
Estudios complementarios (criterio clnico): Hemograma, funcin renal, Glucosa, calcio, gases arteriales Puncin lumbar ante sospecha de infeccin TAC cerebral: el delirium es una manifestacin infrecuente de un evento neurolgico primario. e justifica cuando existe foco neurolgico, historia de trauma o delirium sin causa. EEG: en el delirium muestra un enlentecimiento difuso del trazado principalmente ritmo alfa. Ayudara a diferenciar delirium de desorden convulsivo oculto o desorden psiquitrico funcional.

DIAGNSTICO CRITERIOS DSM-IV DE SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

1. Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. 2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. 3. La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SCA

Confirmacin del Diagnstico Clnico de SCA

I Historia Clnica
Es fundamental la entrevista con el familiar que conozca la historia mdica del paciente. Mediante la entrevista evaluaremos los criterios diagnsticos

II Exploracin Fsica

Es importante realizar pruebas que valoren las esferas cognitivas afectadas en el SCA, fundamentalmente aqullas que exploran la atencin El Mini-Mental es un test til si se quiere confirmar la afectacin en otras reas cognitivas.

El delirium - DEMENCIA DELIRIUM puede ser la forma de

comienzo de una demencia

El

delirium se desencadena ms fcilmente en los pacientes con demencia

delirium puede agravar el curso de una demencia delirium se puede confundir con la demencia.

El

El

CARACTERISTICA Comienzo Curso en 24 horas Conciencia Atencin Cognitivo Alucinaciones Orientacin Movimiento involuntario Memoria Enfermedad fsica

SCA Sbito , agudo Fluctuante Disminuida Alterado global Alterado Visual Alterada Asterixis temblor deterioro Presente

DEMENCIA Insidioso Estable Conservado Alterado Alterado No Alterada , No deterioro Ausente

PSICOSIS Sbito subagudo Estable Conservado Alterado parcial Alterado Auditivas +/- Alterada No conservada Ausente

DEPRESIN , Sbito subagudo Estable Conservado Alterado Conservado Si Conservado No ,

Ausente

Lenguaje

Incoherente

Dificultades encontrar palabras

para Normal, rpido Normal o lento o lento

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON DEMENCIA

Delirio Inicio: brusco Curso: en das Cuadro: oscilante Vigilia: comprometida Lenguaje: incoherente Atencin: alterada Memoria: alterada Demencia insidioso meses progresivo conservada c/ perseveraciones no afectada alterada

El comienzo agudo de diversos rasgos clnicos (alteracin del nivel de atencin) y el enlentecimiento sistemtico y precoz de la actividad del EEG diferencian el SCA de la demencia. Sin embargo, es frecuente que un paciente demente tenga a lo largo de su evolucin empeoramientos relacionados con procesos intercurrentes (infecciones, deshidratacin, etc).

Rendimiento intelectual disminuido. Acceso insuficiente a nombres , palabras e ideas .

Imposibilidad de retener recuerdos.

Se conserva : atencin , alerta, coherencia

hasta las etapas mas avanzadas.

Origen emocional u orgnico. Deterioro de la capacidad de pensar , esponder emocionalmente , recordar , comunicar , interpretar la realidad y comportarse. Distorsiones o exageraciones del pensamiento , percepcin, lenguaje y comunicacin. Ideas de persecucin . Alucinaciones auditivas . Comportamiento desorganizado : tonteras pueriles hasta agitacin impredecible .

Estado de nimo decado. Tristeza , indiferencia , apata , irritabilidad . Cambios de patrones de sueo , apetito o peso corporal , agitacin o retardo motor , fatiga .

Prdida de la capacidad de concentracin y de

decisin . Comienzan en los inicios de la edad adulta y

reaparecen episdicamente durante toda la vida.

 El sndrome amnsico y la afasia sensitiva son los dos tipos de alteraciones focales que ms se confunden con la demencia y con el sndrome confucional agudo. El sndrome amnsico se distingue por ser un dficit aislado de la memoria. En la afasia sensitiva puede ser muy difcil valorar adecuadamente el estado mental del paciente; sin embargo, el paciente afsico generalmente intenta participar en la conversacin, puede realizar tareas cotidianas que no dependen del lenguaje y reconoce el entorno y a las personas que le rodean.

Los olvidos benignos seniles o trastornos de memoria asociados al envejecimiento. como sntomas aislados, pueden plantear problemas de diagnstico diferencial, pero en principio tienen escasa repercusin funcional y carecen de progresin.