Anatoma Radiolgica del Trax

Dra. A. Henrquez R. R3 de Medicina Interna

Generalidades
La distribucin en el cuerpo de las cuatro densidades radiolgicas que se consideran bsicas:
METAL
GRASA

AGUA
GAS

Partes Blandas
Se refiere a: piel tejido celular subcutneo Msculos (pliegues axilares, mamas)

Trax seo
Costillas (se delimita mejor el extremo posterior que el anterior y las costillas superiores que las inferiores). columna vertebral (se visualiza mejor en la proyeccin lateral).

escpulas (la sombra puede superponerse al parnquima pulmonar y simular un proceso condensativo en las zonas axilares ).

Esternn (visible en la proyeccin lateral).

Clavculas (referencia para una tcnica correcta).

Pleura
La pleura no es visible radiolgicamente de forma normal, salvo cuando forma invaginaciones sobre el parnquima pulmonar para dar lugar a las cisuras pulmonares.

 Las cisuras son invaginaciones de la pleura visceral sobre el parnquima pulmonar, que pueden llegar hasta los hilios pulmonares y se visualizan cuando se sitan paralelas o tangenciales a la direccin de los rayos que impresionan la placa.

Podemos hablar de 3 tipos de lneas pleurales: Normales o habituales (cisuras mayor y menor) Accesorias (22%): cisura cigos (4%), formada por la migracin tarda de la vena cigos hacia el hilio pulmonar derecho y compuesta por 4 hojas pleurales ; cisura accesoria inferior; cisura accesoria superior y la cisura menor izquierda. Lneas de reflexin pleural

Diafragma
Limita y separa la caja torcica de la cavidad abdominal. Radiolgicamente, presenta dos porciones o hemidiafragmas que se observan en la placa como dos lneas con convexidad superior, habitualmente en posicin ms elevada la derecha que la izquierda. El hemidiafragma izquierdo tiene por debajo el fundus gstrico y el ngulo esplnico del colon, representados por dos imgenes de densidad aire infradiafragmticas.

En la proyeccin lateral ambos hemidiafragmas se superponen y para poder diferenciarlos debemos guiarnos de dos signos radiolgicos:

Proyeccion lateral

Proyeccion lateral

La cmara de aire gstrica se encuentra inmediatamente por debajo del hemidiafragma izquierdo.

El hemidifragma izquierdo al entrar en contacto con el corazn pierde su continuidad (signo de la silueta) y no es visible en toda su extensin, mientras que el hemidiafragma derecho sobrepasa la silueta cardiaca y contacta con la porcin anterior del trax.

Trquea y Bronquios
La trquea radiolgicamente, se representa como una estructura de densidad aire sobre la densidad agua del mediastino. Se divide en dos bronquios principales, derecho e izquierdo, tambin visibles sobre mediastino e hilios, que posteriormente dan lugar a ambos sistemas bronquiales.

 En el parnquima pulmonar los bronquios no tienen representacin radiolgica sobre una densidad aire y slo se hacen visibles si se colocan paralelos al haz de rayos de la placa (signo del gemelo) o en condiciones patolgicas de dilatacin y aumento del grosor de su pared (bronquiectasias), o condensacin del parnquima subyacente, producindose broncograma areo.

Hilios pulmonares
Radiolgicamente, estas estructuras se representan en un plano y con una disposicin diferente dependiendo de las dos proyecciones estndar de la placa de trax, PA y L. Las imgenes hiliares normales estn formadas por las arterias pulmonares y las venas pulmonares superiores, pues los bronquios, al tratarse de una densidad aire, aportan poco y los ganglios linfticos normales son de un tamao muy reducido.

 En el hilio derecho la identificacin del bronquio del lbulo superior y el bronquio intermediario sirven para su evaluacin y frecuentemente se reconocen ambos en la radiografa. En el hilio izquierdo debemos tambin localizar el bronquio principal y el bronquio del lbulo superior.

 En la proyeccin PA el hilio izquierdo se sita ms alto que el hilio derecho, 0,5-3 cm ms alto en el 90% de los casos. Habitualmente los dos hilios pulmonares son de igual tamao y densidad.

Campos pulmonares
El conocimiento detallado de la anatoma segmentaria es imprescindible para cualquier intento de lectura de la radiografa de trax y, para ello, es preciso un conocimiento de las divisiones bronquiales en ambos pulmones.

 Un gran porcentaje de alteraciones pulmonares pueden tener una distribucin segmentaria, como neumonas, neoplasias pulmonares, abscesos, el cuerpo extrao aspirado y el infarto pulmonar. Los abscesos se dan frecuentemente en el segmento posterior del lbulo superior o en los segmentos superior o basal posterior del lbulo inferior y, de manera especial, en el lado derecho, mientras que los secuestros son invariablemente localizados en un segmento basal posterior del lbulo inferior

 Los signos que permiten la identificacin de los troncos mayores de las venas y arterias: las arterias acompaan al bronquio y las venas no el origen de los troncos arteriales es ms craneal que el de la entrada de las venas a la aurcula derecha

Mediastino
Es el compartimento intratorcico limitado a los lados por ambos pulmones, en su parte superior con la base del cuello y en la inferior con el diafragma. Este espacio ha sido dividido en zonas anatmicas: mediastino superior e inferior y ste, a su vez, separado en mediastino anterior, medio y posterior.

 En la proyeccin PA, el borde mediastnico derecho, y de arriba abajo, est formado por la lnea paratrqueal que corresponde en su parte ms baja a la vena cava superior, hilio derecho y la parte de la silueta cardiaca correspondiente a la aurcula derecha.

Reflexiones pleurales anterior y posterior. La porcin anterosuperior de ambos pulmones pueden llegar a contactar y estar separadas nicamente por las hojas pleurales, dando lugar a la lnea de unin o reflexin pleural anterior. La lnea posterior, o reflexin pleural posterior, es una banda delgada que se superpone sobre la columna de aire traqueal. Se observa en casi el 40% de las proyecciones PA.

Receso pleuro-cigos-esofgico. Representa la unin entre el pulmn derecho y la zona mediastnica inmediatamente anterior a la columna vertebral. Se visualiza en casi el 50% de las placas PA, aunque puede no verse en su totalidad.

Tcnica de lectura de una radiografa de trax

La sistemtica en la proyeccin PA ser: Identificacin del paciente y fecha de realizacin de la radiografa. Verificar las caractersticas tcnicas.

Proyeccin PA

La radiografa debe haber sido realizada:

Con un voltaje adecuado y permitir visualizar la trama vascular pulmonar hasta la periferia, as como los vasos pulmonares de las bases, incluidos los que se encuentran por detrs de la silueta cardiaca en la base izquierda. En inspiracin. 9-10 arcos costales posteriores o los 6-7 arcos costales anteriores. En posicin de bipedestacin. Puede comprobarse por el nivel hidroareo de la cmara gstrica. Estar bien centrada. Referente las porciones internas de ambas clavculas que deben encontrarse a la misma distancia de una lnea formada por la unin de las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales.

 Esqueleto y partes blandas. atencin a su integridad, asi como las diferentes densidades y su simetra. Mediastino. identificar las diferentes lneas mediastnicas (uniones pleurales anterior y posterior y receso cigoesofgico), as como las estructuras reconocibles (trquea, bronquios principales y vena cigos). Pleura: cisuras pleurales y los lmites de la pleura a nivel mediastnico y diafragmtico. Parnquima pulmonar y vasos pulmonares.

La sistemtica en la proyeccin lateral Igual a la proyeccin PA con algunas peculiaridades: Perfil. Los arcos costales posteriores deben superponerse, as como las lneas de las escpulas. Inspiracin. Los senos costodiafragmticos se visualizan con claridad y el punto superior de las cpulas diafragmticas se proyecta sobre los 6-7 arcos costales anteriores. Estructuras seas. El esternn y los cuerpos vertebrales debern ser menos densos a medida que descendemos en la columna dorsal.

 Cpulas diafragmticas. Las dos cpulas diafragmticas deben visualizarse con nitidez; la cpula derecha se percibe en toda la extensin del trax, desde la zona paravertebral hasta el extremo inferior del esternn, mientras que la cpula izquierda no suele ser visible en su tercio anterior, al tomar contacto con la silueta cardiaca. Corazn. Examinar la silueta cardiaca, tanto su forma como el volumen, intentar delimitar las arterias pulmonares y la aorta torcica en todas sus porciones. Parnquimas pulmonares. Especial atencin al espacio retroesternal y retrocardiaco.

Placa lateral

Proyeccin Lateral

Artefactos
Artefactos que simulan ndulos Mamilas o pezones. Suele localizarse en el 5 espacio intercostal en la lnea medioclavicular. La posibilidad de contrastarlo con impregnacin de contraste de bario o mediante la adhesin de un objeto metlico, nos ayudarn a identificarlo. Lesiones cutneas sobreelevadas. Estas lesiones tambin pueden ser identificadas y confundidas con ndulos parenquimatosos.

 Cabello. Las trenzas pueden simular lesiones parenquimatosas de localizacin paramediastnica y el cabello suelto, al caer sobre el cuello, puede simular un enfisema subcutneo. Pliegue cutneo. La compresin de la piel sobre el chasis puede dar falsa imagen de una lnea pleural que simula un neumotrax.

 Artefacto de hipoventilacin. El aumento de densidad en las bases pulmonares. Asimetras de densidad. Si el paciente no adopta una posicin centrada sobre el chasis se produce un aumento de densidad del pulmn que est ms alejado de la placa y puede inducir sobre la presencia de patologas que causan hiperclaridad pulmonar o prdida de volumen de un hemitrax.

Patologas
En el sistema pulmonar nos debemos fijar fundamentalmente en las imgenes intrapulmonares (neumonas o atelectasias, edema y cavitaciones o masas) y, en las extrapulmonares (lquido o aire ectpico). En cuanto a las neumonas pueden tener dos tipos de patrones:

 Patrn alveolar: compuesto por ndulos de menos de 10 mm de dimetro mal definidos que coalescen formando reas irregulares de consolidacin (son regulares si llegan a cisuras). Presenta tpicamente broncograma areo (se dibujan los bronquios).

 Patrn intersticial: pueden verse lneas que forman como una red (patrn reticular) o ndulos bien definidos homogneos de tamao variable (patrn nodular). Lo ms tpico es que sea un patrn mixto: retculo-nodular. Las atelectasias: se ven como tractos fibrosos con patrn alvolo que tiran del mediastino hacia el exterior. Frecuentemente es difcil diferenciarlas por la imagen de una condensacin neumnica.

Atelectasia pulmonar derecha.

Patrn alveolar

Patrn micronodular

Patrn intersticial