Reformas del Estado, Reforma en Salud y Desarrollo de Recursos Humanos en Salud

Giovanni Escalante Guzmn M.D MSc. Mg.

Noviembre 2011

Estados ineficientes, ineficaces y poco democrticos

Estado Depredador y autoritario

Estado hiper-burocrtico y patrimonialista

Estado Eficaz, eficiente y democrtico

Concepto de Estado
Agrupacin humana, fijada en un territorio determinado y en la que existe un orden social, poltico y jurdico orientado hacia el bien comn, establecido y mantenido por una autoridad dotada de poderes de coercin." (Derecho Constitucional e Instituciones Polticas (Andre Hauriou, Editorial Ariel, 2
Edicin, 1980, pg. 118)

Agrupacin Humana: El Estado es una sociedad de personas naturales que constituyen el elemento humano o poblacional del mismo. Territorio soberano Regido en asuntos de inters comn Conjunto de autoridades dotadas de poder de coercin: diferenciacin de funciones al interior del Estado: Gobernantes (autoridades) y Gobernados (confieren legitimidad a los gobernantes). Los Gobernantes tienen facultades para hacerse obedecer en caso de no acatamiento, en ltimo trmino por la fuerza (por medio de sanciones).

Funciones del Estado

La funcin ejecutiva tiene por objeto poner en ejecucin las leyes aprobadas en el Parlamento.
Funcin administrativa. Ejecuta las resoluciones adoptadas en ejercicio de las competencias de gobierno, con el funcionamiento de los servicios pblicos, la cual se halla constitucionalmente obligada, y slo puede ejercerse bajo el imperio de las leyes, que la dominan y limitan jurdicamente Funcin poltica -o de gobierno: decisiones ms relevantes en la conduccin del aparato pblico-. La funcin de gobierno consiste en fijar las grandes directrices de la orientacin poltica, mediante la gestin de asuntos que afectan los intereses vitales de la comunidad

La funcin legislativa. Produce la ley a travs del Parlamento, rgano donde se desarrollan el debate y aprobacin de los cuerpos legales, y que se estima representativo de la voluntad ciudadana, por cuanto sus miembros son elegidos por eleccin democrtica La funcin jurdica. Expresar el Derecho, correspondiendo a los Tribunales la misin de hacer justicia resolviendo conflictos, declarando derechos y castigando a los delincuentes.

Mirar al Estado Integralmente

Promocin de la Acumulacin Privada Bienes y Servicios Pblicos

Economa Propiedad Privada de Medios de Produccin Criterios Econmicos Apropiacin Privada

Polticas Econmicas Inversin en Infraestructura Polticas de Investigacin y Desarrollo Remercantilizacin Subsidios

Estado
Polticas Sociales

Sociedad Clases Sociales Diferencias Culturales Discriminacin / Inclusin Derechos Humanos Principios y Valores

Estado Democrtico Coercin Administracin

Polticas Culturales

Polticas Represivas

CONTENIDO: DEPENDENCIA TRIBUTARIA

FORMA INSTITUCIONAL: LEGITIMIDAD DEMOCRTICA

Modificado de: Lpez S. Teora de la Democracia y Gobernabilidad. PUCP

El Estado ha evolucionado en el Tiempo

La Democratizacin de la Sociedad y del Estado 2000. Modernizacin del Estado 1990 . Las Reformas del Estado 1980-2000 El Estado represor ( 1960-1980) Estado Desarrollista y Neo-estructuralista (1950-1980) El Estado como centro de poder La Construccin del Estado Nacin (Jurdico-Formal) Siglo XIX e inicios del XX.

Diferencias entre Reforma del Estado y Modernizacin del Estado

Reforma del Estado
Transformacin sustantiva de los roles bsicos del Estado actual:
Planificador, Propietario, Agente econmico, Normalizador de los sistemas poltico institucional, econmico y/o social, Administrador de sus estructuras y/o controlador de su funcionamiento, etc.

Acciones para incrementar la eficacia de la gestin publica. Tiene que ver:

Perfeccionamiento operacional, de estructuras, Mtodos e instrumentos existentes Cambios, ajustes, supresin de estructuras internas, creacin de nuevas, recalificacin funcionarios, reduccin de personal, Cambios en tecnologas de administracin y de los servicios, reestructuracin de los sistemas de anlisis, formulacin y gestin y control de polticas, programas y proyectos, de gobierno.

Modernizacin del Estado

Generacin consensuada de un nuevo contrato social (reglas y normas) aceptables a todos o a una mayora (nuevas instituciones y su institucionalizacin).

Reformas de algunas de las macro funciones del Estado (del Ejecutivo, principalmente)
Reformas del Estado en su condicin esencial de:
Planificador del desarrollo nacional. Proveedor de servicios bsicos. Agente econmico. Administrador macroeconmico . Administrador de las relaciones internacionales. Arbitro de los conflictos intra-societales. Sancionador de infracciones a los marcos jurdiconormativos que regulan el funcionamiento de los diferentes sistemas. Protector de la integridad territorial.

Reformas del Rgimen Poltico

Rgimen Presidencial. Rgimen de Gobierno (A nivel central, regional, local) Rgimen Parlamentario. Rgimen de Partidos Polticos. Rgimen Electoral. Rgimen Judicial. Relaciones entre los poderes del Estado. Modelos con hegemonas de poderes: Estados Congresistas, Estados Presidencialistas Carcter unitario o federal del Estado, Rgimen de las relaciones inter-estatales

Los diversos tipos de reformas del Estado

Reforma del Estado como sinnimo de reduccin de intromisin no deseada en los mercados: incremento de eficiencia burocrtica, privatizaciones, reduccin de regulaciones. Idea es tener un Estado circunscrito-limitado-pequeo. Reforma del Estado para expansin selectiva de la accin pblica: mejorar provisin de infraestructura, de servicios de salud y educacin, enfrentar pobreza y desempleo. Idea es tener un Estado con nueva capacidad reguladora. Reforma del Estado como transformacin de las relaciones de poder: fortalecer poder legislativo, mejorar justicia, fortalecer gobiernos regionales y locales, responsabilidad pblica y participacin. Es enfoque ms poltico. Idea es tener un Estado ms democrtico.

Para qu una Reforma del Estado

Construir un Estado eficiente, eficaz, moderno y transparente. Atender en forma prioritaria, las demandas de la poblacin. Abordar los determinantes sociales integralmente Luchar contra la pobreza. Fomentar la participacin ciudadana. Combatir la corrupcin. Implementar mecanismos de transparencia y rendicin de cuentas. Mejorar la calidad de la gestin del Estado. Garantizar una estructura de autonomas polticas, econmicas y administrativas, basadas en la descentralizacin. Impulsar el desarrollo armnico y sostenido de todo el territorio nacional

Las Reformas en Salud en Amrica Latina

Apertura de Mercados Desregulacin Libertad de Eleccin Subsidio a la oferta/demanda Canasta bsica Competencia pblica/privada Sistemas Nacionales Fondos de Salud Descentralizacin Participacin Social Modelos de Salud Familiar Innovaciones del Financiamiento.

Las Reformas en Salud en Amrica Latina an no tuvieron el efecto deseado

Fragmentacin justificada por la propiedad y la caridad (1880 - 1950) Expansin del Estado interventor sin derechos positivos en salud: los tres subsectores construidos desde comienzos de siglo (1900-1960)
Asistencia pblica para pobres Seguro social (bismarkiano) para trabajadores formales Sector privado (gasto de bolsillo, pre-pago, seguros privados)

Intentos fallidos de integracin con la teora general de sistemas (1960-1990) La integracin por la va del mercado: competencia regulada en marco neoliberal (1990 - actual) con excepciones (Cuba, Brasil, Costa Rica)

La Tendencia es ir hacia la proteccin social universal como derecho ciudadano

Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes

ESTADO BENEFACTOR

Seguridad Social formal para trabajadores industriales

PROTECCIN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO

Siglo XX

20s/40s

50s/70s

80s/90s

Siglo XXI

Por ello una de las GRANDES reformas en salud es la Extensin de la Proteccin Social
Derechos y garantas sociales para las condiciones bsicas esenciales para el desarrollo humano
Mejoras laborales: Subsidios juveniles Solidaridad Inclusin Educacin Proteccin del Adulto Mayor

Reforma sistema previsional

Cdigo Trabajo Salud de los Trabajadores

Seguridad Social

Acceso universal a la salud: Profundizar la Reforma

Programas sociales integrados

Transferencias condicionadas

Vivienda Social Poltica de Vivienda y Urbanismo

Fuente: Modificado de Barra S. Proteccin Social en Salud. Una mirada al caso Chileno. 2010

La tendencia general de los pases es la bsqueda de la extensin de la proteccin social en salud

Mxico: Programa Oportunidades, Seguro Popular de Salud, Gratuidad universal en la atencin (Mxico DF) Quebec, Canad: Seguro de Medicamentos MA Y CA, EEUU: Seguro Bsico Universal Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba: Seguro Nacional de Salud Repblica Dominicana: Rgimen Subsidiado del SGSSS Panam: Nueva Ley del Sistema Nacional de Salud Venezuela: Misin Barrio Adentro Sistema Metropolitano de Salud (Caracas) Brasil: Sistema nico de Salud SUS, PAC/Mais Saude Paraguay: Seguro Comunitario de Cazaapa, Acceso Gratuito a Unidades Publicas Uruguay: Sistema Nacional Integrado de Salud Argentina: Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles

El Salvador: Extensin de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social

Nicaragua: Modelo de Salud Familiar y Comunitario con Garantas Guatemala, El Salvador, Honduras: Extensin de Cobertura de APS en reas rurales

Costa Rica: Afiliacin subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS
Ecuador: Programa de Aseguramiento en Salud Transformacin del Sistema de Salud para la Garanta Universal de Derechos Per: Seguro Integral de Salud SIS Seguro Universal (pilotos) Bolivia: Seguro Universal Materno-infantil SUMI Chile: Garantas Explicitas en Salud, Chile Solidario

Los Pases con Estados FUERTES tienen mayor gasto PBLICO en salud
Porcentaje del Gasto Pblico en Salud Pases Seleccionados 1971 - 2009
100.0 90.0

80.0
70.0 60.0 Axis Title 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Austria Canada Denmark Sweden

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Source: OECD Health Data 2011

El Financiamiento de Sistemas de Salud. El camino hacia la cobertura universal. El Gasto pblico en salud DEBE ser mayor al 6% del PIB como condicin necesaria pero NO Suficiente
12% Public Expenditures in Health in LAC and USA 2007-08 in relation to trends in Public Expenditures in Health in Canada 1960-2007 11.5% 10.9%

NEA
CUB

11% 10% 9%
MNT

Public Health Expenditure in Health - % GDP

9.0% 8.5%
7.8%

URU ARU USA CAN 7.5%

8% 7% 6%
5% 4% 3% ECU PAR SLU 2.6%

BRA BER DOM SUR SVG BOL GRE

3.7% ARG ANG BAR CHI HON PAN 1965-70

COR MEX NIC

6.0% 4.9%

7.2%

7.5%

7.6%

7.2%

7.2%

LAC 4.0% 2.8% 2.8% 3.2%

3.4% 3.5% 3.5%

2.4% 2% 1% 0% 1960

BEL DOR GTM PER

ANT BAH HAI JAM ELS

1960-65

1970-75

1975-80

1980-85

1985-90

1990-95

1995-00

2000-05

2007-08

Years

USA

CAN

LAC

NEA

CUB

URU

ARU

Source: PAHO, 2009

Para lograr mejor inversin en salud es indispensable una mayor carga tributaria. Slo 3 pases tienen carga superior al 25% del PBI
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%
Costa Rica Bolivia Chile Hait

Total: 20,8% Ing. Trib.+SS: 17,5%

0%
Argentina Colombia Guatemala Brasil Ecuador El Salvador

Panam

Honduras

Nicaragua

Uruguay

Ingresos tributarios Otros ingresos

Contribuciones seguridad social Ingresos de capital

Rep. Dominicana

Venezuela (RB)

Mxico

Paraguay

Per

Los Pases con Estados FUERTES Pueden Asignar MAS personal para su poblacin
Densidad de Mdicos por Mil Habitantes Pases Seleccionados 1980 - 2008
5 4.5 4 3.5 3 Austria 1 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008 Canada 2 Denmark 1 Sweden 1

Source: OECD Health Data 2011

Las Personas de los Pases con Estados FUERTES viven ms tiempo.

84 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64

Expectativa de Vida al Nacer (en aos) 1967 2009 Pases Seleccionados

Austria
Denmark Sweden

Source: OECD Health Data 2011

De igual forma, en AL las personas viven ms aos

Expectativa de Vida al Nacer (en aos) 1990 2010 Pases Seleccionados de Amrica Latina
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Brasil Chile Costa Rica Per

Fuente: CEPAL. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe: Divisin de Estadstica y Proyecciones Econmicas, Unidad de Estadsticas Sociales. Datos provenientes de los pases. Dic. 2010

Los nios y nias de los Pases con Estados FUERTES tienen mayores probabilidades de vivir.
Tasa de Mortalidad Infantil por mil nacidos vivos Pases Seleccionados. 1960 - 2006
40 35

30

25 Austria 20 Canada Denmark 15 Sweden

10

Source: OECD Health Data 2011

En Amrica Latina, tambin se observa el mismo efectoPero la mortalidad an es mayor que la poblacin europea
Tasa de Mortalidad Infantil por mil nacidos vivos Pases Seleccionados. 1965 - 2009
250.00

200.00

150.00

Brasil Chile

100.00

Costa Rica
Per

50.00

0.00 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

Fuente: CEPAL. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe: Divisin de Estadstica y Proyecciones Econmicas, Unidad de Estadsticas Sociales. Datos provenientes de los pases. Dic. 2010

La Gran Tarea Pendiente: Fortalecer el Ejercicio de la Rectora en Salud

Conduccin Modulacin de la financiacin de la atencin en salud

Regulacin

Autoridad Sanitaria

Vigilancia del aseguramiento

Ejecucin de las funciones esenciales de salud publica

Armonizacin de la provisin de servicios

Para lograr la Extensin de la Proteccin Social requerimos mejorar el sistema de salud. PeroSin Recursos Humanos el sistema NO puede funcionar
Recursos Humanos Acciones
Fuerza de Trabajo Objetivos

Sistema de Salud Objetivos

Acceso Equitativo

Resultados en el Sistema

Rectora
Planificacin

Adecuacin numrica Distribucin geogrfica Compatibilidad social

Cobertura: Social- fsica

Trabajo

Remuneracin competitiva Incentivos no financieros Soporte del Sistema

Motivacin: Soporte del Sistema

Eficiencia & Efectividad

Mejora de la Salud de la poblacin

Desarrollo de Competencias

Educacin para habilidades Entrenamiento y aprendizaje Liderazgo y asociaciones

Competencia: hacer las cosas bien

Calidad y capacidad de respuesta

Fuente: MINSA, 2009. Basado en OPS/OMS, 2007

PeroLas barreras de acceso a los servicios de salud y la persistente inequidad constituyen desafos para toda reforma en salud en Per (2008)

LA INVERSION EN RECURSOS HUMANOS SI ES RENTABLE : EN RESULTADOS POLITICOS Y SANITARIOS

25.00
20.00
Muertes Maternas y Densidad de Recursos Humanos en Apuimac y Ayacucho 2006 y 2010

APURIMAC **
DRHUS TM 8.87 3.68

Tasa de Muertes Maternas *

15.00 10.00

2006 2010

17.84 30.45

AYACUCHO ***
5.00 0.00 0.00 10.00 20.00 30.00 2006 2010 40.00 DRHUS 17.02 27.56 TM 15.11 8.36

Densidad de Recursos Humanos

Fuente: Densidad de RHUS: Observatorio Nacional de Recursos Humanos - DGGDRH MINSA * En funcin al N de muertes maternas emitido por la Direccin General de Epidemiologa **Datos incluyen personal administrativo que su mayora ejerce doble funcin *** Para el clculo de la Densidad de RRHH datos al 90%