Linfadenopatias

Jos Pimenta da Graa (Chefe de Servio) Director do Servio de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz - CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL

Introduo

Problema muito frequente na prtica clnica Dx feito muitas vezes na base de Hx e Ex Fsico Etiologia muitas vezes identificada Pode ser o nico sinal clnico Pode integrar um quadro clnico composto por vrios sintomas/sinais inespecficos

Introduo

Homem, 45 anos, executivo, notou h 4 semanas 2 ndulos indolores na regio supraclavicular esquerda. Como se faz o Dx Diferencial e se planeia a investigao?

Definio
Ndulo(s) ganglionar(es) com invaso, infiltrao ou proliferao de clulas inflamatrias ou neoplsicas

Tamanho> 1 cm--- se for inguinal>1,5 cm Nmero Consistncia

Figura 1 - Ndulos linfticos da cabea e pescoo e regies que drenam.

Figura 2 - Ndulos linfticos axilares e estruturas que drenam.

Figura 3 - Ndulos linfticos inguinais e estruturas que drenam.

Epidemiologia
Baixa prevalncia de malignidade
MGF-Holanda10% dts com adenopatias n/identificadas-1% maligna Centro Referncia 50% maligno ---------- >30 anos 60% malignos

Estudo (220 doentes)

84% - adenopatia benigna

63% - reactiva ou inespecfica 37% - especfica

16% - adenopatia maligna

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Classificao

Importante para formular Dx diferencial

A mais simples e clinicamente til Localizada 75% 1 rea - infeco, linfoma, metstase

Generalizada - 25% 2 ou mais reas infeco (viral, MT), leuc / linfoma HIV, metstases
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Diagnstico de causas seleccionadas de Linfadenopatias

Doenas
Malignas Linfomas Febre/calafrios/suores nocturnos, perda de peso, ou assintomtico bipsia ganglionar

Dados

Testes diagnsticos

Leucemias
Neoplasias cutneas Sarcoma de Kaposi Metastases

Discrasia sangunea, hemorragias, esplenomegalia

Leso cutnea caracterstica Leso cutnea caracterstica Varivel

hemograma, bipsia da medula ssea

bipsia da leso bipsia da leso bipsia
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Diagnstico
Infectious Brucellosis Cat-scratch disease CMV* HIV, primary infection Lymphogranuloma Mononucleosis Pharyngitis Rubella Tuberculosis Tularemia Typhoid fever Syphilis Viral hepatitis Fever/chills, malaise Fever/chills or asymptomatic Hepatitis, pneumonitis, or asymptomatic Influenza-like illness Tender lymphadenopathy, sexual promiscuity Fever/chills, malaise, splenomegaly Fever/chills, oropharyngeal exudates Characteristic rash, fever/chills Fever/chills, night sweats, hemoptysis, exposures Fever/chills, ulcer where bitten Fever/chills, constipation then diarrhea, headache, abdominal pain, rose spots Painless rash, ulceration, variable presentations Fever/chills, nausea/vomiting/diarrhea, icterus, jaundice Blood culture, sero Brucella Clinical diagnosis, biopsy CMV antibody , CMV PCR HIV RNA level Clinical, MIF titer CBC, Monospot, ac antiEBV Throat culture Serology PPD, sputum culture, Rx Tx Blood culture, tularemia Blood culture, bone marrow biopsy Reactive plasma reagin Hepatitis serology

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Histria Clnica
Tarefa principal para DX diferencial
Diferenciar os poucos dts c/ doenas graves dos muitos c/ doenas auto-limitadas Idade, evoluo, reas envolvidas Sintomas / sinais localizados sugestivos de infeco ou neoplasia especfica Sintomas constitucionais febre, emagrecimento, exantemas fadiga, suores nocturnos, artralgias ou

Tuberculose, linfoma, cancer, leucemia, MI, HIV, sarcoidose, vasculite Doena de Kikuchi
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Histria Clnica
Epidemiologia
exposio a animais (gatos), picada de carraas, viagens, exposio ocupacional, contacto com dts c/tuberculose, situaes de risco para infeco HIV (sexo n/protegido, Tx IV, transfuses) Medicao Fenitona, Alopurinol, Cefalosporinas Atenolol, Captopril, Carbamazepina,

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Pistas Epidemiolgicas
Geral contacto com gatos picada de carraa Tuberculose Transfuso ou transplante recente Comportamento sexual de alto risco Uso de drogas endovenosas Ocupacional caadores pescadores talhantes Associado a viagens Sudeste da sia, India, Norte Australiano frica Central ou Ocidental Amrica Central ou Sul frica Oriental, Mediterrneo, China, Amrica Latina Mxico, Peru, Chile, ndia, Paquisto Egipto, Indonsia

doena da arranhadela de gato, toxoplasmose doena de Lyme, tularemia Tuberculose CMV HIV, sifilis, herpes simplex , hepatite B endocardite, hepatitis B, HIV
Tularemia Erysipeloid Peste bubnica Histoplasmose tifo trypanosomiase africana trypanosomiasis americana(doena de Chagas) Kala-azar (leishmaniose) Febre tifide

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Exame Objectivo

Sero adenopatias? DX diferencial de ndulos

Caractersticas:
Localizadas? examinar reas de drenagem (infeco, cancer, dermatite) (supraclavicular, paraumbilical) Generalizadas? palpar outras reas gg (L&L, MT, MI, HIV) Tamanho - > a 1 cm ----------- se inguinal>1,5 cm

Consistncia - ptrea: neoplasia ou metstase elstica: linfoma mole ou flutuante: infeco ou inflamao Dor processo inflamatrio ou supurativo hemorragia no centro necrtico de ndulo maligno estiramento da cpsula por crescimento rpido do ndulo Conglomerado Tuberculose, linfoma
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Linfadenopatias Generalizadas

Leucemias, linfomas , tumores slidos metastticos disseminados Resultam muitas vezes de infeces graves ou doenas auto-imunes

Doentes imunodeprimidos e com infeco HIV Dx dif mais abrangente

Sinais clnicos caractersticos: rash, leses nas mucosas, hepatomeglia, esplenomegalia, artrite

Necessrios exames complementares de diagnstico mais especficos

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Exame Objectivo

Sinais de doena sistmica Exantemas e enantemas Sinais de anemia Sinais de ditese hemorrgica Ictercia Anormalidades pleuro-pulmonares (condensaes, derrame pleural) Sopros cardacos ou sinais de derrame pericrdico Massas (mediastnicas, abdominais, plvicas, testiculares) Esplenomegalia Ascite Artrite Edemas MIs
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Diagnstico
Autoimmune Lupus * Rheumatoid arthritis* Dermatomyositis* Sjgren's syndrome* Miscellaneous Kawasaki's disease* Sarcoidosis Fever/chills, rash, conjunctivitis, strawberry tongue Skin changes, dyspnea, hilar adenopathy Clinical criteria Serum ACE, chest radio, lung/hilar node biopsy Clinical, serum complement levels Withdrawal of medication
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Arthritis, nephritis, weight loss, rash, anemia Symmetric arthritis, morning stiffness, fever/chills Skin changes, proximal muscle weakness Keratoconjunctivitis, renal disease, vasculitis

Clinical, antinuclear antibody, dsDNA, ESR, CBC Clinical, radiographic, rheumatoid factor, CBC, ESR Electromyography, serum creatine kinase, muscle biopsy Schirmer's test, lip biopsy, ESR, CBC

Iatrogenic
Serum sickness* Medications Fever/chills, urticaria, fatigue Usually asymptomatic lymphadenopathy

Algoritmo para avaliao de um doente com adenopatia(s)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hx clnica e Ex Fsico podem no chegar A avaliao clnica pode em muitos casos sugerir forte/ o Dx Procurar adenopatias e outras leses no acessveis ao Ex Fsico Imagiologia ( Rx Tx, Ecografias, TAC, RMN, PET) Exames de confirmao (Lab, Serologia, Microbiologia, Endoscopia, Histologia)

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Sndromes Clnicos

Ramo Diagnstico

Ramo Sugestivo
Ramo Inexplicado Quase sempre doena sistmica significativa Idade, tamanho e caractersticas das adenopatias Exames especficos quando indicados

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Exame Histolgico

Decidir se e quando fazer Bx em adenopatias localizadas difcil Deciso! ---- Sn / St constitucionais ou risco de cancer Se o quadro for tranquilizador ou no preocupante: esperar 3 semanas Escolha do ndulo: o maior o mais anormal o mais acessvel Evitar os gnglios inguinais e os axilares

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Exame Histolgico

Aspirao por agulha fina indicada para tumores slidos ou ndulos da tiride grande nmero de resultados no diagnsticos
Bx excisional - procedimento de eleio Fragmento gnglio

(conserva a arquitectura do ndulo)

Anatomia Patolgica Imunofenotipagem Microbiologia

(exame directo e cultural bactrias, micobactrias, fungos)

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Bibliografia

Wilson J et al . Harrison`s, Principles of Internal Medicine, Sixteenth edition, 2004. McGraw-Hill. 349-351. Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66:2103-10. Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000;79:338-47.

Ellison E, LaPuerta P, Martin SE. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration. Head Neck 1999;21:239-46.
Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58:1313-20. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82. Sapira JD. The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990:139-44.
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