ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIN

Es una enfermedad sistmica, de causa desconocida, caracterizada por provocar inflamacin de las articulaciones diartrodiales, de los tejidos blandos asociados, as como de mltiples tejidos extra-articulares.

ARTRITIS REUMATOIDE
EPIDEMIOLOGA
Distribucin universal Prevalencia: 1% de la poblacin mundial Indios Yakima, Chippewa y Pima: 5-6%. Asiticos: 0.3-0.6% Mxico: 0.5% Relacin M:H: 2-3:1 Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a dcadas de la vida

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ETIOPATOGENIA
Causa desconocida Multifactorial Factores genticos:
Antgenos HLA (CPH) de clase II

Receptor de clulas T (RCT) Factores iniciadores

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FACTORES GENTICOS
Coexistencia en gemelos monocigticos (3050 %) Antgeno HLA-DR4 en el 70 % de los pacientes (28 % en controles) Alteraciones en las inmunoglobulinas: glucosilacin (galactosa) defectuosa de IgG Mayor incidencia en el sexo femenino. Proteccin durante el embarazo

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FACTORES INICIADORES

Agentes infecciosos Autoinmunidad

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AGENTES INFECCIOSOS

Bacterias, micobacterias y micoplasmas:

Acinetobacter y Bacillus sp Mycoplasma arthritidis Chlamydia Bacterias entricas Borrelia burgdorferi Mycobacterium
Virus: Epstein-Barr Parvovirus Otros: retrovirus (lentivirus), rubeola

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AUTOINMUNIDAD (AUTOANTGENOS POTENCIALES)

HLA-DR Protenas de choque trmico Inmunoglobulinas (FR) Antgenos del cartlago:

Colgena tipo II

gp39 Protena ligada al cartlago Proteoglucanos

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ETIOPATOGENIA
Dao endotelial en la microvasculatura Edema e infiltracin sinovial por linfocitos y depsitos de fibrina Aumento de clulas de la capa superficial sinovial Despus (semanas) se forman nuevos capilares

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ETIOPATOGENIA
Obliteracin de la microvasculatura = trombos, hiperplasia de la capa de clulas sinoviales y acmulo de linfocitos
Cronicidad: Aumenta el nmero y el tamao de los sinoviocitos, edema y engrosamiento de la sinovial (pannus)

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ETIOPATOGENIA
CITOCINAS IL-2, IL-4 e IF-gamma TNF-alfa, IL-1beta, GM-CSF

IL-6,

TGF-beta,

Linfocitos CD4+ activados estimulan: monocitos, macrfagos y fibroblastos sinoviales a producir citocinas

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PATOLOGA
TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO CRNICAMENTE (PANNUS) Constituyentes:

Clulas inflamatorias ( mononucleares y PMN) Proliferacin de sinoviocitos Proliferacin de la microvasculatura

Invasin a hueso, cartlago y ligamentos Destruccin articular y deformidades

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CUADRO CLNICO
MANIFESTACIONES:

ARTICULARES
EXTRA-ARTICULARES

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FORMAS DE PRESENTACIN

Insidiosa: Mayora de los casos Subaguda Aguda y grave: Minora de los casos

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CUADRO CLNICO ARTICULAR

Poliarticular y Simtrica

Oligoarticular

Monoarticular

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RIGIDEZ MATUTINA

Traduce SINOVITIS

Es ms pronunciada por la maana

Su DURACIN correlaciona con la

actividad de la enfermedad

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EXPLORACIN FSICA CAMBIOS INFLAMATORIOS
AUMENTO DE VOLUMEN ERITEMA

AUMENTO DE TEMPERATURA
DOLOR A LA PALPACIN LIMITACIN DE LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES Muy importante explorar TODAS las articulaciones

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ARTICULACIONES AFECTADAS

CON MUCHA FRECUENCIA:

MCF, IFP, carpos Codos, hombros Columna cervical Temporo-mandibulares Coxo-femorales, rodillas, tobillos, MTF

CON POCA FRECUENCIA:

IFD, sacroiliacas, columna toraco-lumbar, cricoaritenoideas

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MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES

Ndulos reumatoides Hematolgicas Pulmonares Cardacas Oculares Vasculitis

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MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS

ANEMIA EOSINOFILIA TROMBOCITOSIS

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SNDROME DE FELTY

Artritis reumatoide crnica Esplenomegalia

Granulocitopenia

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SNDROME DE FELTY
Ndulos reumatoides Prdida de peso Sndrome de Sjgren Linfadenopata lceras en las piernas Pleuritis Pigmentacin cutnea Neuropata Epiescleritis 76 % 68 % 56 % 34 % 25 % 19 % 17 % 17 % 8%

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MANIFESTACIONES PULMONARES

Enfermedad pleural Fibrosis intersticial Enfermedad pulmonar nodular Bronquiolitis / BOOP Arterias, HAP Enfermedad de vas areas pequeas

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MANIFESTACIONES CARDACAS
Pericarditis Miocarditis Inflamacin endocrdica Defectos de la conduccin Arteritis coronaria Aortitis granulomatosa o enfermedad valvular

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MANIFESTACIONES OCULARES

Queratoconjuntivitis sicca Escleritis Epiescleritis Escleromalacia

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VASCULITIS
Hemorragias en astilla lceras en las piernas

Poliarteritis nodosa

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ESTUDIOS DE LABORATORIO
No existe ningn estudio de laboratorio que sea ESPECFICO para el diagnstico de AR Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de la evolucin de la enfermedad :

Factor reumatoide Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR) Anemia Trombocitosis

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LQUIDO SINOVIAL
Lquido inflamatorio 5 000 a 50 000 clulas/mm3 Gran contenido de PMN (ms del 50 %) Dx diferencial con artropatas por cristales, artritis infecciosa u OA FR positivo Complemento bajo

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RADIOLOGA

Radiologa simple - convencional Ultrasonido (en auge) TC IRM Artrografa

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CAMBIOS RADIOLGICOS
Aumento de volumen de los tejidos blandos, fusiforme y generalmente simtrico

Osteopenia yuxta-articular
Disminucin simtrica del espacio articular Erosiones marginales del hueso subcondral Prdida de la alineacin Deformidades

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DIAGNSTICO

Esencialmente CLNICO 5 de los 7 criterios de clasificacin del ACR tienen bases clnicas PARACLNICOS (radiolgicos laboratorio) Slo son de apoyo diagnstico 2/7 criterios ACR y de

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CRITERIOS DE CLASIFICACIN DEL ACR

Rigidez matutina Artritis de 3 o ms reas articulares Artritis de las articulaciones de las manos Artritis simtrica Ndulos reumatoides Factor reumatoide srico Cambios radiogrficos tpicos
Debe haber por lo menos 4 criterios Los primeros 4 deben de estar presentes por lo menos 6 semanas

Arnett FC. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
LEG EMTC Esclerodermia Polimiositis Vasculitis Espondiloartropat as seronegativas Enf. de Still de inicio en el adulto Policondritis recidivante Gota poliarticular Reumatismo palindrmico Sx RS3PE Polimialgia reumtica Rupus Artritis viral:
Rubeola Parvovirus VHB

TABLE 10-2 -- Diseases Commonly Associated with Rheumatoid Factor

Rheumatic diseases Viral infections

Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma, mixed connective tissue disease, Sjogren's syndrome

Acquired immunodeficiency syndrome, mononucleosis, hepatitis, influenza, and many others; after vaccination (may yield falsely elevated titers of antiviral antibodies)

Parasitic infections
Chronic bacterial infections Neoplasms

Trypanosomiasis, kala-azar, malaria, schistosomiasis, filariasis

Tuberculosis, leprosy, yaws, syphilis, brucellosis, subacute bac terial endocarditis, salmonellosis

After irradiation or chemotherapy

Other hyperglobulinemic states

Hypergammaglobulinemic purpura, cryoglobulinemia, chronic liver disease, sarcoid, other chronic pulmonary diseases

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TRATAMIENTO

No farmacolgico Farmacolgico

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TX NO FARMACOLGICO
Informacin y educacin del paciente y de su familia Fisioterpaia y Rehabilitacin Ciruga

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TX FARMACOLGICO: AINE
INHIBIDORES DE COX-1:
Diclofenaco: 50, 75, 100 mg Naproxeno: 250 y 500 mg Ibuprofeno: 400, 600, 800 mg Indometacina: 25, 50 mg Sulindaco: 200 mg

INHIBIDORES DE COX-2:
Meloxicam: 7.5 y 15 mg Rofecoxib: 12.5, 25 y 50 mg Celecoxib: 100 y 200 mg Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg Valdecoxib: 10, 20 y 40 mg Parecoxib: 40 mg, IM Lumiracoxib: 100, 200 y 400 mg

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TX FARMACOLGICO: AGENTES DE REMISIN
ANTIMALRICOS:
Cloroquina: 4.5 mg/kg/da. 150 mg Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/da. 200 mg SULFASALACINA: 500 mg 3 g/da. 500 mg METOTREXATO: 5 25 mg/semana va oral. 2.5 mg LEFLUNOMIDA: 100 mg/da por 3 das; 20 mg/da. 100 y 20 mg GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente necesarios; 10-15 mg/da

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TX FARMACOLGICO: AGENTES BIOLGICOS

INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV. Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas

ETANERCEPT: semana 25 mg SC dos veces a la

ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas ANAKINRA: 100 mg/da SC

RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2