TUMORES DEL PNCREAS

ANA PAULA ESPINOZA

INTRODUCCIN

En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos por 100.000 habitantes/ao. Representa la cuarta causa de muerte por cncer en el hombre y la quinta en la mujer. Es ms frecuente industrializados. en varones y en pases

Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los casos se diagnostica entre la sexta y la octava dcadas de la vida.

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Dieta pobre en frutas y verduras, Diabetes tipo II en pacientes mayores de 50 aos. Pacientes con pancreatitis crnica, en particular los de etiologa alcohlica e idioptica Pacientes con pancreatitis crnica hereditaria (grupo ms importante del 60 al 75%). Tumores Endcrinos Sndrome de Peutz-Jeghers. Hormonas sexuales Anemia perniciosa

TUMORES ENDOCRINOS DEL PNCREAS

TUMORES ENDOCRINOS DEL PNCREAS

Tumores bien delimitados Rara vez mltiples Cuerpo y cola del pncreas Ocasionalmente qusticos

TUMORES FUNCIONANTES
Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma VIPoma o Verner Morrison sydrome GRFoma

INSULINOMA

TEP ms frecuente (50 - 60%) Benigno (90%) < 2 cm Edad 50 60 aos Mujeres Hombres (2:1) Insulinomas ectpicos (1 3%)
Duodeno Ileon Pulmn

Es una neoplasia funcional de las clulas beta de los islotes pancreticos secretora de insulina

Se establece un estado de hiperinsulinemia que fundamentalmente provoca un incremento de la utilizacin de glucosa en muchos tejidos

Una disminucin de la liberacin heptica de glucosa y en consecuencia una hipoglicemia que es la responsable de la mayora de signos clnicos

INSULINOMA

Diagnstico

Historia Clnica
Triada de Whipple (1938)
Sntomas de hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dl Alivio de los sntomas post ingesta de glucosa

Prueba de ayuno controlado (48 o 72h)

Insulinemia > 6 mU/ml Glicemia < 45 50mg/dl Pptido C > 0.2 nmol/L Sulfonilurea no se detecta.

Glicemia, insulinemia, pptido C y sulfonilurea Prueba positiva

Ecosonograma TAC Ultrasonografa laparoscopica

CLNICA Neuroglucopnicos Trastornos visuales (Diplopa, Visin borrosa) Confusin

FRECUENCIA (%) 59 51

Alteracin de la conciencia
Debilidad Trastornos motores transitorios Mareos Fatiga Conducta inapropiada Dificultad para hablar Cefalea

38
32 29 28 27 27 24 23

Parestesias
Adrenrgicos Sudoracin Temblores Nauseas Palpitaciones

17
43 23 12 10

INSULINOMA

Tratamiento

Tiene como finalidad un doble objetivo: en primer lugar corregir la hipoglucemia, eliminar la sintomatologa y restaurar la conciencia en los casos graves, y en segundo lugar adoptar las medidas adecuadas para prevenir crisis posteriores.

Quirrgico
Enucleacin Pancreaduodenectomia Pancreatectomia

GASTRINOMA
Prevalencia 1 4 x milln Edad: 50 60 aos Mujeres hombres 3:1 Pncreas 40%

Tumores que usualmente estn localizados en la cabeza del pncreas y en el intestino delgado superior.

Estos tumores producen la hormona gastrina y se denominan gastrinomas. Los altos niveles de gastrina ocasionan sobreproduccin de cido estomacal.

Los altos niveles de cido provocan lceras mltiples en el estmago y en el intestino delgado.

GASTRINOMA

Cuadro Clnico
Dolor Abdominal
Ulcera pptica

Diarrea ** Hemorragia digestiva

GASTRINOMA
Diagnstico

El nivel de gastrina est elevado. Prueba de estimulacin de secretina positiva. TAC abdominal muestra un tumor (o tumores) en el pncreas o en el intestino delgado proximal. Gammagrafa con octreotida sugerente de tumor en el pncreas o intestino delgado prematuro. La ciruga exploratoria evidencia tumor sugerente de gastrinoma, biopsia positiva.

TRATAMIENTO

El tratamiento sintomtico a eleccin es un tipo de medicamentos supresores del cido denominados inhibidores de la bomba de protones(como el omeprazol, el lansoprazol, el esomeprazol

La extirpacin quirrgica de un gastrinoma nico es el tratamiento curativo por excelencia y se puede intentar si no existe evidencia de que ste se ha diseminado a otros rganos (como los ganglios linfticos o el hgado).

GLUCAGONOMA
Un tumor muy raro de las clulas de los islotes pancreticos, que lleva a un exceso de la hormona glucagn en la sangre.

Incidencia baja Edad: 50 60 aos

Clnica
DM Miccin frecuente----debido al nivel de azcar Tromboembolismo Glositis Trastornos neuropsiquitricos
Ataxia Hiperreflexia Depresin Psicosis Demencia

GLUCAGONOMA

Diagnstico
Clnica Glucagn plasmtico >1000pg/ml Nivel de glucosa en sangre TAC abdomen

Tratamiento
Qx.

VIPoma

80% pancreticos. 20%

> 2 cm. 4% multifocales.

Yeyuno. Mediastino. Retroperitoneo. Glndulas adrenales. Pulmones.

GRFoma
Descrito 1982 Localizacin

Pncreas 30% Pulmn 53% Intestino delgado 10%

Tamao > 6 cm. Edad 15 60 a. + frect. Mujeres. MT ganglios linfticos, < hgado.

GRFoma

Caractersticas clnicas:
Acromegalia

Diagnstico
GRF > 300 pg/ml

Tratamiento
Agonistas de la dopamina
los niveles sricos (20%)

bromocriptina

Octreotide

TUMORES EXOCRINOS

Adenocarcinoma de pncreas
Neoplasias qusticas Tumores de ampolla de Vater

Adenocarcinoma de pncreas
Es el tumor de pncreas mas frecuente Puede ser acinar o ductal Generalmente se forman en la cabeza del pncreas

Un 70% Un 20% Un 10%

cabeza cuerpo cola

Adenocarcinoma de cabeza de pncreas

Agrandamiento de la porcin afectada con reaccin peritumoral ---pancreatitis paraneoplasica

Generalmente obstruye el conducto de Wirsung

Invasin del coldoco retropancreatico Produce Ictericia

Tumores de ampolla de Vater

El cncer de ampolla de Vater ocupa el segundo lugar en frecuencia en producir ictericia despus del tumor de cabeza de pncreas. Aparece a partir de los 45 aos y aumenta con la edad, siendo ms frecuente entre los 60 y 70 aos. En cuanto al sexo, hay un ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino, en una relacin de 1.48 a 1 El tumor de ampolla de Vater, tiene un crecimiento lento y durante tiempo permanece silencioso. Se manifiesta por dolor , prurito, astenia, anorexia, prdida moderada de peso (nunca exagerada como el tumor de pncreas que pierde 10 a 20 Kg en 2 meses).

ETAPAS DEL CANCER DE PANCREAS

Las pruebas y los procedimientos para clasificar en etapas el cncer de pncreas generalmente se realizan simultneamente con el diagnstico. Se utilizan las siguientes etapas para el cncer de pncreas: Etapa I En la etapa I, el cncer se encuentra en el pncreas solamente. Etapa II En la etapa II, el cncer se ha diseminado a tejido y rganos circundantes, como los conductos biliares o el intestino delgado. Etapa III En la etapa III, el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos cerca del pncreas y puede haber afectado el tejido y los rganos circundantes, como los conductos biliares o el intestino delgado.

Etapa IV En la etapa IV, el cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. La etapa IV se divide en etapa IVA y etapa IVB, de acuerdo con el lugar donde se disemin el cncer.

Etapa IVA: el cncer se ha diseminado a rganos y tejidos circundantes al pncreas (como el estmago, el bazo o el colon) pero no se ha diseminado a rganos distantes (como los pulmones). El cncer puede haber afectado los ganglios linfticos cerca del pncreas. Estado IVB: El cncer se ha diseminado a rganos distantes (como los pulmones). Es probable que tambin se haya diseminado a rganos y tejidos cerca del pncreas o los ganglios linfticos

SENSIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE IMGENES PARA Dx. TEP

Estudio de imagen Ecografa TAC RM Arteriografa Insulinomas (%) 30 31 10 60 Otros TEP (%) 22 42 27 70

Muestreo de la vena porta

Centellografa del receptor de somatostatina EE

80
54 81

71
70 70

Ecografa intraoperatoria

89

91
GUT 2005;54 1 - 16

CLASIFICACIN OMS PARA TEP

TU. Endocrino bien diferenciado comportamiento benigno Confinado al pncreas < 2 cm < 2 mitosis/ 10 HPF < 2 % cel. (+) Ki 67 TU. Endocrino bien diferenciado comportamiento incierto Confinado al pncreas > 2 cm > 2 mitosis >2 % cel. (+) Ki 67 Carcinoma endocrino bien diferenciado con bajo grado de malignidad Bien o moderadamente diferenciado Invasin local y/o MT 2 10 mitosis > 5 % Ki 67 Carcinoma endocrino bien diferenciado con alto grado de malignidad Carcinoma de cel. Pequeas Necrosis > 10 mitosis >15% Ki - 67

Sin invasin vascular

Invasin vascular

Sin invasin vascular

Invasin vascular

Capella y cols, Rev. Esp Pat 2003

Tcnicas paliativas

STENT

TX DE T. DE CUERPO PANCREAS

PANCRETECTOMA TOTAL

TX DE T. DE COLA PANCREAS

PANCREATECTOMA DISTAL O CORPOROCAUDAL

TUMORES DE LAS VIAS BILIARES

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR

El cncer de la vescula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente los tejidos vecinos Este tumor es bastante raro, (3% a 4% de los carcinomas del aparato digestivo)

Representa un 85 a 90% de todos los tumores primarios de la vescula.

Las mujeres se afectan con una frecuencia 3 a 4 veces mayor que los hombres Su incidencia aumenta con la edad Las tres cuartas partes de los pacientes tienen ms de 60 aos.

MANIFESTACIONES CLINCIAS

Malestar abdominal Dolor epigstrico y en el cuadrante superior derecho, Nusea y vmito Cerca de la mitad tienen ictericia, por invasin y obstruccin de la va biliar principal prdida de peso, acompaados de anemia

El tratamiento del cncer de vescula biliar localizado puede incluir los siguientes procedimientos:

Ciruga para extirpar la vescula biliar y parte del tejido que la rodea. Tambin se pueden extirpar parte del hgado y los ganglios linfticos cercanos. Despus de la ciruga se puede administrar radioterapia, con quimioterapia o sin esta

El tratamiento del cncer de vescula biliar inoperable puede incluir los siguientes procedimientos: Radioterapia como tratamiento paliativo, con ciruga o sin esta, o la colocacin de cnulas, para aliviar los sntomas causados por el bloqueo de los conductos biliares. Ciruga como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas causados por el bloqueo de los conductos biliares. Quimioterapia como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas causados por el cncer.

COLANGIOCARCINOMA

Son tumores infrecuentes La mayoria de las neoplasias son adecarcinomas Su incidencia aumenta en la colitis ulcerosa y en la colangitis esclerosante La localizacin en la bifurcacin de los conductos hepticos derecho e izquierdo es la ms frecuente.

Clnica:
Prurito Ictericia indolora que cursa sin fiebre El ampuloma( tumor de la ampolla de Vater) por su proyeccin al duodeno puede sangrar y causar anemia ferropnica

En la exploracin fsica se palpa hepatomegalia con consistencia aumentada, lisa, e indolora. En la obstruccin tumoral del coldoco existe distensin de la vescula que puede ser palpable ( signo de courvoisier).

Diagnstico:
Ecografia CRE y la coledoscopia para delinera la lesin y efectuar biopsia TAC y RNM

Tratamiento:
Esta destinado a descomprimir el arbol biliar y restablecer el flujo de la bilis al intestino, las endoprtesis de drenaje interno son el tratamiento paliativo de eleccin. Pronstico malo con una supervivencia a los 5 aos que no supera el 5%