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Causas no Infecciosas:
No asumir que la fiebre es infecciosa. Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia alcohlica, gota.
Endocarditis.
Causas No Infecciosas de fiebre postoperatoria Inflamacin del lecho quirrgico sin infeccin: Hematoma / Seroma. Reaccin a la sutura. Trombosis: TVP. TEP (trombtico o embolismo graso). Inflamatorias: Gota / pseudogota. Pancreatitis. Vascular: Infarto cerebral / hemorragia. Hemorragia subaracnoidea. Infarto de miocardio. Isquemia / Infarto intestinal. Otras: Medicacin. Abstinencia de drogas / alcohol. Reacciones transfusionales. Rechazo de transplante. Hipertiroidismo (incluyendo tormenta tiroidea). Hipoadrenalismo. Fiebre neoplsica.
AINEs y esteroides:
Suprimen la liberacin de citoquinas. Magnitud de la respuesta febril. Velocidad de recuperacin.
Toxinas Microbianas
Fiebre !!!
Centro Termorregulatorio
cAMP
PGE2
Hipertermia maligna.
30 minutos / horas (incluso tras conclusin de la IQ) Relacionada con anestsicos inhalados.
Infecciones de la comunidad:
Presentes antes de la ciruga. Infecciones virales de vas respiratorias altas.
No infecciosas:
Pancreatitis, IAM, TEP, TVP, abstinencia alcohlica, crisis gotosa.
N. aspirativa: ms suceptibles...
status mental. Reflujo por la anestesia y analgesia. SNG ( reflujo GE y riesgo de aspiracin).*
ITU:
Frecuente en pacientes con catter vesical y procedimientos GU. Riesgo con la duracin de la cateterizacin.
* Manning, BJ et al. Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130:788
Tromboflebitis:
Pacientes inmovilizados.
Estancia po en UCI:
Mayor riesgo de fiebre subaguda (complicaciones postquirrgicas). Infecciones nosocomiales (terapia invasiva).
Parasitarias:
Toxoplasmosis, babesiosis, plasmodium malariae). Raras por transfusiones.
Endocarditis infecciosa:
Adquisicin por bacteriemia po. Presentacin clnica semanas/meses po.
Causas Infecciosas
Causas infecciosas ms frecuentes en el po:
Infeccin de lecho quirrgico. Neumona (especialmente NAVM). ITU. Infecciones asociadas a catteres vasculares.
Causas Infecciosas
Causas infecciosas menos frecuentes: Organismos de la comunidad (reingresos):
Infeccin del lecho quirrgico por Pasteurella multocida (perros/gatos al lamer la herida).
Transmisin nosocomial: SARS. NAVM viral por reactivacin de virus latentes (CMV, VHS) en inmunocomprometidos.
Causas Infecciosas
Otras infecciones po:
Sinusitis y otitis media:
En pacientes con SNG o tubo nasotraqueal. En paciente crtico una sinusitis moderada puede no ser clnicamente evidente.
Meningitis bacteriana:
Intervenciones Neuroqx / Cabeza y cuello fisura en espacio subaracnoideo fuga LCR.
Parotiditis:
S. Aureus. En pacientes con manipulacin de la cavidad oral / deshidratacin po. (menos frecuente en la actualidad).
Colecistitis acalculosa:
Infeccin po tras ciruga de aneurisma artico.
Causas no infecciosas
Incluyen causas subyacentes no evidentes por el estrs de la ciruga.
Medicacin. Hipertermia maligna. Inflamacin. Gota. Pancreatitis. TVP. Embolismo de grasa. Cardiovascular e ictus. Reaccin a transfusin. Endocrinas. Atelectasias.
Causas no infecciosas
Medicacin:
Causa no infecciosa ms frecuente de fiebre. Antibiticos y heparina (ms frecuentes). Sndrome serotoninrgico:
Medicamentos comunes en el po interactan con los ISRS y otros antidepresivos para producir fiebre en este sndrome.
Hipertermia maligna:
Desorden gentico de herencia dominante raro. Se manifiesta tras tratamiento con agentes anestsicos (succinilcolina y halotano). Aparece a la hora de la anestesia general y raramente ms all de las 11 horas. Sndrome neurolptico maligno:
Fiebre alta y rigidez tras ciruga. Tratamiento con antipsicticos (haloperidol).
Causas no infecciosas
Inflamacin (seroma / hematoma):
Inflamacin del lecho quirrgico sin infeccin.
Gota y pseudogota:
Asociada a artritis y derrame articular. Factores de riesgo para gota:
Ciruga oncolgica. Neoplasia concomitante.
Causas no infecciosas
Pancreatitis:
Ciruga del abdomen superior. Reaccin adversa a medicacin perioperatoria. Alcoholismo preoperatorio.
TVP y TEP:
Procedimientos que resultan directa o indirectamente en stasis venoso:
Cirugas oncolgicas, plvicas, ortopdicas o neurolgicas.
Causas no infecciosas
Embolismo graso:
Cirugas por traumatismos contusos importantes. Ciruga ortopdica de huesos largos y fracturas plvicas. Liposuccin. Sndrome torcico agudo de clulas falciformes.
Cardiovascular e ictus:
IAM, ictus y hemorragia subaracnoidea.
Reaccin transfusional:
Reacciones hemolticas y serolgicas tardas. Previa sensibilizacion a antgenos extraos por transfusiones previas o embarazos mltiples. Sndrome del dao pulmonar agudo relacionado con transfusin (activacin del complemento por incompatibilidad de Ac).
Causas no infecciosas
Endocrinas:
Hipertiroidismo o tormenta tiroidea (ciruga tiroidea o del cuello y en otras). Insuficiencia adrenal aguda o crisis Addisonianas:
Infarto adrenal bilateral por coagulopatas. Difcil diagnstico (importante porque los CE pueden salvar la vida).
Atelectasia:
Explicacin de fiebre sin otra causa. Ocurren a la vez pero parece ser una coincidencia ms que una explicacin causal.
Ciruga cardiotorcica
Fiebre comn en primeros das tras ciruga cardiotorcica.
No indicado estudio adicional hasta el 3 da po en pacientes febriles sin otra clnica.
Infecciones de la herida por SCN son menos aparentes clnicamente que por S. aureus.
Sospechar esta etiologa si dehiscencia de la herida esternal sin infeccin evidente.
Ciruga cardiotorcica
Sndrome postpericardiectoma:
Causa no infecciosa importante. Aparece das-semanas po. Cansancio y dolor torcico con/sin derrame pericrdico.
Ciruga vascular
Infecciones de injertos:
Origen:
Inoculacin directa del lecho quirrgico. Va hematgena (menos frecuente).
Ciruga vascular
Infecciones de injertos:
Diagnstico complicado:
Sntomas y signos sistmicos: cansancio, anorexia, fiebre. Pruebas de imagen:
TC, RMN, Gammagrafa. Bajo VPN pero si son positivas ayudan a aspiracin de muestra para anlisis microbiolgico.
Ciruga vascular
Causas no infecciosas:
Sndrome postimplantacin:
Ciruga endovascular de aneurismas articos con stents endoluminales. Fiebre alta, leucocitosis, PCR y gas periprotsico. HC negativos. La fiebre se resuelve sin antibiticos.
Ciruga abdominal
La causa primaria de fiebre po exclusiva de la ciruga abdominal Absceso abdominal profundo. Diagnstico diferencial complicado con absceso, hematoma y coleccin benigna de fluido:
Estudios de imagen. Aspiracin con aguja. Tratamiento antibitico emprico frente a:
BGN. Anaerobios.
Ciruga abdominal
Trombosis esplenoportal:
Fiebre tras esplenectoma. Factores de riesgo:
Esplenomegalia masiva. Trastornos mieloproliferativos y hemolticos.
Pancreatitis:
Causa fiebre durante po de ciruga de abdomen superior ms que otras cirugas.
Otras cirugas
Ciruga obsttrica y ginecolgica:
Endometriosis postparto:
Fiebre, dolor plvico y exudado vaginal purulento. En pacientes con:
Otras comorbilidades mdicas preexistentes. Rotura prematura de membranas. Parto dificultoso. Tras monitorizacin fetal interna.
Otras cirugas
Diagnstico diferencial de fiebre en po de ciruga ginecolgica:
ITU. Celulitis. Fascitis necrotizante. Absceso superficial. Absceso profundo. Tromboflebitis plvica.
Otras cirugas
Ciruga Urolgica:
Combinar urinanlisis + urocultivo. Infecciones profundas (absceso prosttico o perinefrtico) pueden presentarse con fiebre, dolor y hallazgos relativamente benignos. Diseminacin desde las vas urinarias bajas a la mdula espinal por el plexo venoso de Batson y presentarse tras la resolucin de la ITU.
Otras Cirugas
Ciruga ortopdica:
Fiebre autolimitada en primeros das. Dx diferencial (fiebre persistente):
Infeccin lecho quirrgico. Infeccin de prtesis. Hematoma. TVP.
Otras Cirugas
Transplante:
Consideracin especial por la inmunodepresin (los CE pueden enmascarar la fiebre). Causas frecuentes:
Infecciones bacterianas. Reacciones a frmacos. TVP Inmunosupresin reactivacin de infecciones virales y parasitarias del paciente o donante.
Manejo de la fiebre po
Necesidad de pc en funcin de los hallazgos de la H clnica y EF (no a todos!):
Rx trax. Urinanlisis. Cultivos de sangre y orina.
Valorar siempre tomando en cunta CUNDO aparece la fiebre. Wind, Water, Wound, What did we do? Procalcitonina:
Clulas C del tiroides. Marcador ms especfico que la PCR de infeccin bacteriana. No evidencia de que sea un marcador de infeccin seguro.
Tratamiento
Retirar tratamientos innecesarios:
Catteres. Medicacin.
Tratamiento
Inicio de antibiticos:
Depende de un cuidadoso estudio clnico que incluya la estabilidad del paciente:
Ciruga mayor + UCI + Inestabilidad hemodinmica atb de amplio espectro tras cultivos. Tratamiento emprico antifngico no iniciar a no ser que haya alto riesgo.
Tratamiento
Inicio de antibiticos:
Retirada si:
Foco no aparente. Cultivos negativos tras 48 horas.
Desescalar si:
Infeccin del lecho quirrgico y/o cultivos positivos.
Muchas gracias