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Diabetes Mellitus

Tipo 2

Prof. Dra. Olga Ramos


Diabetes Mellitus (DM)

Grupo de desórdenes metabólicos de


diversas etiologías

Hiperglucemia crónica

Con alteración en el metabolismo de los


carbohidratos, grasas y proteínas

Trastornos micro y macrovasculares


Clasificación etiológica de
la diabetes
 Diabetes tipo 1

Autoinmune Idiopática
 Diabetes tipo 2
 Otros tipos de Diabetes
 Diabetes Mellitus Gestacional
ADA Comité de Expertos
Historia Natural de la DM 2
Predisposición Genética
Fase 1
Obesidad
Inactividad física Resistencia a la insulina 
¿Alimentación?
Edad
Limitación en la masa de células B
¿Glucotoxicosis?
Fase 2 Tolerancia Defecto hereditario de células B
Envejecimiento
Alterada
a la Glucosa
Función de
células beta 
Diabetes de tipo 2
Insulino Resistencia DM2
2004, J Clin Endocrinol Metab
Genes “ahorradores”:
Uncoupling proteins,
TNF-α, PPRA-γ, MCR4
CALPAIN10

I.R.

Tolerancia Glucemia en ayunas < 100 mg/dL


normal a la
Glucemia 2 hs. postsobrecarga < 140 mg/dL
glucosa
Insulino Resistencia DM2
Genes Medioambiente 2004, J Clin Endocrinol Metab
“ahorradores”: Estilo de vida: Actividad
Uncoupling Física, Nutrición
proteins,
Edad
TNF-α, PPRA-γ,
MCR4
CALPAIN10

I.R.
I.R.
TAG
Postprandial Glucemia en ayunas < 100 mg/dL
Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL
1º pico
secreción insulina
¿Qué es insulino resistencia?
Incapacidad de la insulina plasmática a
concentraciones normales para:

 adecuar la disponibilidad periférica de la


glucosa.
 suprimir la glucogenolisis hepática.

 inhibir la producción de lipoproteínas de


muy baja densidad.
Insulino resistencia - Hiperinsulinemia

Definición Bioquímica

 Insulinemia en ayunas: > 15uU/ml


 Insulinemia postsobrecarga (PTOG):
2 hs. post > 75 uU/ml
Pico > 150 uU/ml
Sugiere la presencia de I.R.
Reaven GM J. Clin. Endocrinol. Metab 1993
¿Qué es HOMA?

(Glucemia mg/dL/18) * insulinemia basal uU/ml

22.5

HOMA patológico: valores superiores a 3.8

Matthews
Factores de Riesgo

Ant. familiares: Goran MI (J Clin End Metab 2003)

Genética, peso al nacer: Kolterman OG,


(J Clin Invest 1980)

Sexo: Travers SH (J Clin End Metab 1995)

Raza: The Bogalusa Heart Study Arslanian S.


(J Clin Metab 2003)

Pubertad: Arslanian SA. (Diabetes 1994)


Goran MI (Diabetes 2001)
Antecedentes familiares
 Factor predisponente básico, (genes
relacionados con la secreción de insulina)

 La historia de DM 2 en un 1º y 2º grado de
parentesco ha sido encontrada en un 74% al
100%

 Indios Pima < de 25 a. la DM 2 ha sido


descripta exclusivamente en individuos con
al menos 1 padre con DM 2
Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999);
Goran (Diabetes Care, 2002)
Genética: hipótesis del fenotipo ahorrador

 Bajo peso para edad


gestacional

 Ganancia brusca de peso


posnatal

Barkerology Phenomenom

Diabetología 1992; 35: 595


Raza

Los niños sanos afro americanos


tienen mayor hiperinsulinemia,
insulino resistencia y menor
sensibilidad que sus pares
blancos, ya sean pre o puberales

Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999);


Arslanian SA (Diabetes, 2002)
Pubertad: IR Fisiológica

↑ IGF-I
↑ ↑ libre
GH IGF-I
IGF -
BPI↓

Insulino ↑
resistencia insulinemi
fisiológica a
periférica
(acción
anabólica
proteínas y
Factores desencadenantes

 Obesidad

 Sedentarismo

 Alimentación
Obesidad: acúmulo excesivo
de grasa corporal

Riesgo de Obesidad ≥ Pc 85: BMI 25, z= 2 a 2.5


Obesidad ≥ Pc 95: BMI 30, z= >2.5
Sedentarismo
La falta de actividad
física constituye uno
de los factores
desencadenantes de
mayor importancia
La TV, los videos
juegos y la
computadora han
reemplazado a los
deportes y a los
juegos al aire libre
Sedentarismo
 En algunos grupos etnicos la prevalencia de
la DM 2 en personas inactivas suele ser 2 a 3
veces mayor que en sujetos activos en la
misma población.
Kryska AM, La Porte RE
Diabetología 1993; 35: 863

 En personas con TAG la incidencia de DM 2


disminuyó gracias al ejercicio (China)
Pan XR, Li GW
Diabetes Care 1997; 20: 537
Alimentación

 Alto porcentaje de calorías obtenidas


de las grasas

 Aumento del
contenido de HC
refinados
 Menor contenido de
fibras vegetales
Consecuencias de la IR
Hiperinsulinemia
Insulino resistencia
Dislipidemia
Falla célula ß
Acantosis
nigricans IGT
Disfunción
Ovarios Diabetes
poliquísticos endotelial
tipo 2
Hipertensión
Obesidad central
Fibrinolisis Aterogenesis Complicaciones
anormal
acelerada Microvasculares

Enfermedad Cardiovascular Cusi K. , 2001


SOLAT
Dislipidemia
Límite Concentración
Medición Elevado superior deseable

Colesterol total ≥ 200 170 - 190 < 170


Colesterol LDL ≥ 130 110 - 129 < 110
Colesterol HDL < 35 35 - 45 > 45
Triglicéridos ≥ 100 75 - 99 < 75
niños < 10 a.

Triglicéridos ≥ 130 90 - 129 < 90


niños 10 a 19 a.

National Cholesterol Education Panel, 1991


Acantosis Nigricans
papilomatosis e hiperqueratosis

 Correlaciona con el grado


de insulino resistencia

 Se encuentra en axila,
nuca, pliegue cubital, ingle,
ombligo, codos, surco
submamario, etc
Síndrome de ovario poliquístico

 Puede contribuir al aumento del riesgo


a insulino resistencia y diabetes tipo 2
entre las mujeres
 Afecta al 4 a 12 % de las mujeres en
edad reproductiva
 Debe ser reconocido en adolescentes
mujeres con hiperandrogenismo
Hipertensión

Hiperinsulinemia puede  la presión


arterial
  de la reabsorción de sodio renal
 Sistema nervioso simpatico
 Acidos grasos libres, inducen a la

sensibilidad adrenergica y antagonizan la


vaso relajación oxido nítrico
IR Pre Diabetes DM 2
Genes Medioambiente 2004, J Clin Endocrinol Metab
“ahorradores”: Estilo de vida: Actividad
Uncoupling Física, Nutrición
proteins,
Edad
TNF-α, PPRA-γ,
MCR4
CALPAIN10 I.R.
I.R.
TAG
en
I.R. ayunas

Glucemia en ayunas > 100 < 126 mg/dL

Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL


Insulino Resistencia Pre Diabetes
EC: 12 a
Ant. Familiares: TA: 130/85
Padres: DM tipo 2 BMI: 31kg/m2

Abuelos: DM tipo 2 Gl. 0’: 116mg/dL


I 0’: 28.6 uU/ml
HOMA: 8.13

Gl.30’.: 160mg/dL
Acantosis I 30’: 135.7uU/ml
Nigricans
Gl 120’: 74mg/dL
I 120’: 16.1uU/ml
Tolerancia Alterada a la Glucosa:
Prediabetes
Valor normal:
ayunas ≤ 100 mg/dL
2 hs. postsobrecarga ≤ 140 mg/dL

Tolerancia alterada a la glucosa :


ayunas >100 – <126 mg/dL
2 hs. postsobrecarga >140 – <200 mg/dL
IR Pre Diabetes DM 2
Genes Medioambiente 2004, J Clin Endocrinol Metab
“ahorradores”: Estilo de vida: Actividad
Uncoupling
proteins,
Física, Nutrición I.R.
Edad
TNF-α, PPRA-γ, I.R.
MCR4
DM
CALPAIN10 I.R.
DM Insulinopenia
I.R.
I.R.
Glucemia en ayunas < 126 mg/dL

Glucemia 2 hs. > 200 mg/dL


Diabetes Mellitus

 Glucemia ≥ 200 mg/dL casual

 Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL

 Glucemia 2 h post sobrecarga


≥ 200 mg/dL
IR y Diabetes en una población
de niños obesos. Año 2004
Criterios de selección
 Se incluyeron 235 pacientes que
concurrieron en el período Enero a
Diciembre 2004
 Pacientes obesos (BMI >Pc 95) con
PTOG con glucemia e insulinemia basal y
120’
 Edad media 11.4 a. (8.8-13.4)
Pacientes obesos que concurrieron durante
2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE

De acuerdo a situación metabólica

50
35,9 39,3
40
30
17,1
20
10 5,6
2,1
0
Normal I.R. HOMA I.R. HOMA TAG DM
Normal Patologico

ME. Andres, M. Ferraro, P. Duran, O. Ramos


Glucemia e Insulinemia ayunas Frecuencia %
y 2 hs. postsobrecarga
Normales 84 35.9
Insulino resistencia 132 56.4
HOMA normal 92 39.3
(glucemia e insulina en ayunas normal, insulina
postsobrecarga patológica)
HOMA patológico 40 17.1

Tolerancia Alterada a la Glucosa 13 5.6

Diabetes Tipo 2 5 2.1

Total 234 100.0


Diabetes Mellitus Tipo 2
En niños fue descripto en:

1992 en Japón

1993 China

1996 Libia / USA / Australia

1997 Bangladesh

1999 N. Zelanda

2000 UKC
¿A quien estudiamos?
Sobrepeso (BMI >85 Pc para edad y sexo)
+
 Historia familiar de DM tipo 2 (1° y 2° grado)

 Insulino resistencia ó condiciones asociadas


acantosis nigricans,
hipertensión, dislipidemia, ovario poliquístico

 Edad de iniciación: desde los 10 años


¿Cómo los estudiamos?

 Examen clínico (Tensión Arterial)

 Glucemia ayunas y 2 hs postsobrecarga

 PTOG: glucemia e insulinemia (IR-IS)

 Perfil lipídico (Col Tot, HDL, LDL, Trig)

 HbA1c
¿Cómo deben ser tratados?
 Pacientes con insulino resistencia:
terapia nutricional y ejercicio

 Pacientes con hiperglucemia:


dieta , ejercicio y si es necesario
hipoglucemiantes orales

 Pacientes con cetoacidosis:


hospitalización y tratamiento con
esquema habitual
¿Cómo deben ser tratados?

Algunos pacientes después del inicio del

tratamiento con insulina se mantienen

equilibrados con dieta y ejercicio y/o

hipoglucemiantes orales
Diagnóstico NJ HC: 2079
Laboratorio 11/11/99

 glucemia 282mg/dL
Gluc ++++ cet ++
 CT: 148 mg/dL
 HDL: 28 mg/dL
 LDL: 93 mg/dL
 TG: 150 mg/dL
 HbA1c: 9.6 %
 Hemograma: normal
Tratamiento NJ HC: 2079

11/11/99
 Insulina NPH 10U a.d. 4U a.c.
correciones con IC según
necesidad

29/11/99 P: 69.500 kg
 Insulina NPH 24U a.d. 13 a.c.
 Plan alimentario hipocalórico
NJ HC: 2079
27/12/99 Insulina NPH 5U a.d.
se suspende insulina, luego de 45
días de tratamiento

15/4/02 P: 50 kg T: 155 BMI: 24 kg/m2


 Sin insulina Tanner 3
 HbA1c: 4.5 Fructosamina: 227umol/l
 Acantosis: 0
NJ HC: 2079
PTOG 15/04/02
Glucemia Insulinemi
mg/dL a
UI/mL
0’ 83 6.6
30’ 130 35.5
60’ 108 49.2
120’ 63 16.9
Diabetes Mellitus Tipo 2

Tratamiento
 Plan de
alimentación
hipocalórico
 Actividad física
 Insulina
 Metformina
ADA. Diabetes Care, 2000
Tratamiento:
Hipertensión
 IECA
 Bloqueadores del
canal del calcio,
bloquedores B,
diuréticos
Dislipidemia
 Estatinas
¿Cuando se considera que el
tratamiento con dieta y ejercicio
es exitoso?

Freno de la ganancia de peso

Crecimiento en el Pc. adecuado

Glucemia en ayunas < 126 mg/dL

HbA1c < 7%
Aunque el tratamiento sea
exitoso

 Periódicas reevaluaciones

 Reforzamiento de la modalidad de
tratamiento
 Automonitoreo de la glucemia,
glucosuria y cetonuria
 Contacto con el equipo multidisciplinario
Cuando no es exitoso

Tratamiento similar a la Diabetes

Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
Complicaciones en niños japoneses con
diabetes tipo 1 y tipo 2
(%) (%)
Frequency of abnormal retinal findings

Comulative incidence of nephropathy


Retinopathy Nephropathy
100 60
Type2 50
80
Type2
Type1 40
60
30 Type1
40
20
20
(FAG) 10
0 0
2 4 6 8 10 8 16 24
Duration of diabetes (years) Post-pubertal duration of diseases (years)
(Yamamoto T. et al J. Jpn. Soc. Opthalmol. 1979) (Yokoyama H et al, 2000)
Diabetes Mellitus Tipo 2
Investigación de Diabetes tipo 2
en niños en edad escolar

Investigación Curva Curva regular de


de glucosuria simplificada de tolerancia oral a
matinal tolerancia oral a la glucosa
la glucosa
Si es +

Hemoglobina
De ser Evaluar glucosilada
positivas

Estudio de lípidos
El Bogalusa Heart Study,
mostró que la

obesidad y sedentarismo

en el niño y el adolescente
es el mayor predictor de riesgo
para desarrollar una
constelación de desórdenes
metabólicos y hemodinámicos
como son la DM2 y las
Por lo tanto, la obesidad cuya
tendencia secular mundial va en
aumento, debe ser considerada
como un problema de Salud
Pública.

La importancia de la prevención
e intervención precoz evitando
la ganacia de peso
tempranamente en la vida debe
ser una de las políticas
sanitarias de máxima
importancia