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EN
DIABETES
Lipoproteínas
• Complejos macromoleculares encargados del
transporte de lípidos.
Hígado R gónadas
B48 R
col
QM R TG R suprarrenal
B100
AI CII B100
R mbs cel
intestino LDL
VLDL
E
CII E LPL oxidasa
LH
IDL
bilis
colesterol
LDLox
sales biliares
Vía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas
VLDL
LDL
tejidos
CETP periféricos
bilis
colesterol LCAT
HDL
sales biliares
Definición de dislipidemias:
criterio clínico-epidemiológico
• Alteración en las concentraciones de lípidos
plasmáticos (colesterol y/o triglicéridos) que se
asocia a un riesgo para la salud.
• Aumentan el riesgo de aterosclerosis,
especialmente de cardiopatía isquémica.
• Riesgo exponencialmente asociado al aumento
del colesterol de LDL e inversamente
proporcional al nivel plasmático de colesterol
de HDL.
• TG pl. > 1000 mg/dl: riesgo de pancreatitis.
Dislipidemias y riesgo coronario
» Col. total: valor predictivo en < 50 años.
Fármacos:
Tiazidas ↑ ↑ =↓
β-bloqueadores ↑ ↓
Estrógenos ↑ ↑
Progesterona ↑ ↓ ↓
Lipoproteínas aterogénicas y
antiaterogénicas
Desde el De vuelta al
hígado
hígado “Transporte reverso
del colesterol”
TG TG
C C C C
apoB apoB apoB apoB C apo A-I
X DIABETES: X 2,5
X
X3 X 7.5
XX
4.5 X 11.2 XX9 X 22.5
XX
16 X 40
XX
1.6 X4 XX6 X15 XX4 X 10
Tabaquismo
Dislipidemia
Hipertensión
Pronóstico de Pandemia Mundial
Diabetes Tipo 2.
350
Prevalencia de Diaetesb
300
Mundial (milliones)
300
250 221
200
150
150
100
2000 2010 2025
14
12 No-DBT
Muertes Anuales
10
8
8
6
4
4
2
0
Hombres Mujeres
Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.
La enfermedad cardiovascular
P <.001
Mortalidad EC (muertes/1000)
0
2-h Pos-glucosa Tolerancia 2-h Pos-glucosa ≥ Diabetes
<140 mg/dL Anormal 200 mg/dL Conocida
Glucosa (nuevo Dx diabetes)
80
60
Sobrevida
(%)
40
No diabéticos sin IM previo (n=1,304)
Diabéticos sin IM previo (n=890)
20 No diabéticos con IM previo (n=69)
Diabéticos con IM (n=169)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Años
Diabetes
Otras
Complicaciones
Hiperglucemia Dislipidemia Hipertension Co-morbilidades
Microvasculares
Daño Macrovascular
Insulino-resistencia, Hipertensión y Riesgo CV
Hiperinsulinemia
HTA TG HDL
Aumenta Decrece
actividad actividad
simpática médula adrenal
Aumenta riesgo CV
Dislipemia Diabética
Prevalencia de Dislipemia
AGLs, glicerol y
glucosa
Disminuye la actividad
de LPL
Hiperproducción
Aumenta la liberación de VLDLs
de AGL y glicerol,
triglicéridos
Disminuye la captación
de glucosa
Perfil Lipídico Típico en Diabéticos
Comparado con no-Diabéticos
6 4
Women p<0.001
5,8 3,8
Men
Men Women
5,6 3,6
5,4 3,4
5,2 no no 3,2 no no
DM DM DM DM DM DM DM DM
5 3
Total cholesterol (mmol/L) LDL-cholesterol (mmol/L)
1,4 1,6
Men
1,4
1,2 p<0.001
1,2 no
no no DM
DM DM no DM DM
DM DM DM 1
1
HDL-cholesterol (mmol/L) Triglycerides (mmol/L)
IR X
Insulina
Fisiopatología de la Dislipemia Diabética
Adipocitos Hígado
AGL
TG VLDL
Apo B
IR X VLDL
Insulina
Fisiopatología de la Dislipemia Diabética
Adipocitos Hígado
AGL CE
(lipasa
TG VLDL (CETP) HDL hepatica)
Apo B
IR X VLDL TG
Apo A-
1
Riñón
Insulina
Fisiopatología de la Dislipemia Diabética
Adipocitos Hígado
AGL CE
TG (lipasa
(CETP) HDL hepatica)
Apo B VLDL
IR X VLDL TG
Apo A-
CE (CETP) TG 1
Riñón
Insulina LDL
LDL P&D
(lipoprotein o lipasa
hepática)
Formación de Partículas Densas
Apo A1
LH Pérdida
HDL
Renal
HDL Densa
↓ HDL
CE Tg
TP
CE
Tg
VLDL-Tg
↓
VLDL-CE
CETP Receptor
LDL Basurero
LDL LH Densa
Tg
MACROFAGO
=
Receptor
LDL
Alteraciones en DM 1
• Con buen control no hay mayores
alteraciones.
• Con déficit importante de insulina:
↑ Τg → lipemia con xantomas eruptivos
↑ Τg por ↑Q y VLDL
↑ Q por ↓ LPL
↑ VLDL por > secreción y <
degradación
Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico
• Incremento de VLDL ↑ TG
Bordeline
• Acumulación de Remanentes (VLDL,
LDL - C
IDL - pequeñas y densas)
TG y HDL
• Efectos directos ( IDL, VLDL p & d)
Influencia
• Distribución subclases LDL.
– Metabolismo HDL (Bajo nivel y partículas más pequeñas)
– Lipemia postprandial.
– Factores hemostáticos
Hipertrigliceridemia
Insulinorresistencia
> secreción y < degradación de VLDL-
Tg
Lipemia postprandial
LIPOPROTEINAS ALTERADAS
200
150
Tasa/1000
100
50
Mujeres
0 Hombres
< 25 25.1 34.6 43.8 54.2 63.4 >73.1
34.5 43.7 54.1 63.3 73.0
HDL-C mg/dl.)
Molécula Endotelio
adhesión MCP-1 LDL
HDL INHIBE
OXIDACIÓN DE LDL
Citoquinas
LDL MODIFICADA
Íntima
Macrófago Célula
HDL PROMUEVE EFLUJO
DE COLESTEROL Espumosa
Relación entre Cambios en los niveles de
LDL y HDL y el Riesgo Coronario
1% disminución
en LDL reduce 1% aumento
riesgo de EC en HDL reduce riesgo
1% de EC
3%
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670.
2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
Tratamiento de la Dislipemia del Diabético
• Bajar LDL-C
– Primera elección: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
– Segunda elección: resinas o fibratos
– Combinaciones con ezetimibe)
• Elevar HDL-C
• Estilo de vida (bajar de peso, actividad física, abandono del
cigarrillo)
– Niacina de liberación extendida ó Fibratos
– Control glucémico
• Bajar TG
– Primera prioridad: control glucémico y bajar de peso
– Niacina de liberación extendida ó Fibratos (gemfibrozil, fenofibrato)
•Estatinas (sólo moderadamente efectivas a altas dosis en pacientes con TG
y
daptado de LDL-C)
Diabetes Care. 1999;22:S56-S59 . Diabetes Care 2003;26: 1309-1311
• Lovastatina
• Pravastatina
ESTATINAS • Sinvastatina
• Fluvastatina
• Atorvastatina
• Rosuvastatina
LDL
(+)
(+)
Receptor BE
Efectos pleiotrópicos de estatinas
↓factor tisular
Ag. ↓ agregación plaq.
↓ rechazo trasplante
↑ NO sintetasa y NO
↓ endotelina
Card. Vasc. Tempranos
↓ viscosidad
↓ rigidez G.R.
Acc. Antiinflamat.
↓cel. Espumosas
Tardíos Antioxidante
↓PA
Estabilización placa
No Card. Vasc. Antiosteoporótico (↑ BMP2)
anticarcinogenética
4S: Reducción de Eventos Coronarios mayores
en Pacientes con Diabetes
1,00
0,90
0,80
32%
Proporción
sin eventos 0,70 Diabéticos, simvastatin
- P=0.002
Diabéticos, placebo 55%
0,60
No diabéticos, simvastatin
- P=0.0001
0,50 No diabéticoa, placebo
A nivel endotelial
↓ Factor tisular
↑ ON
↓ métaloproteasas
↓ adhesión molecular
Estabiliza la placa
Estudios con Estatinas
Subgrupo Diabéticos
Controles Diabéticos
Estudio Droga n
% %
Prev. Secundaria
4S S 202 32 55 (p= 0.002)
CARE P 586 23 25 (p= 0.05)
LIPID P 792 25 19
4S (extensión) S 483 32 42 (p= 0.001)
Prev. Primaria
AFCAPS/TexCAPS L 155 37 42
HPS: Eventos Vasculares Mayores en Pacientes con
Diabetes
30
Pacientes con Eventos (%)
25
Logrank Placebo
p<0.0000
20 1
15
10
Simvastatin
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Años de Seguimiento
• Acciones Mayores
– Reducir LDL-C 15–30%
– Elevar HDL-C 3–5%
– Pueden incrementar Triglicéridos
• Efectos Colaterales
– Disconfort Gastrointestinal y/o constipación
– Disminuye absorción de otras drogas
• Contraindicaciones
– Disbetalipoproteinemia
– TG elevados (especialmente >400 mg/dL)
Terapia con Drogas
DIETA Estatinas
Colesterol
Borde en
CIRCULACION
cepillo
ENTEROCITO SANGUINEA
X Quilomicrones
LINFA
Inhibidores de la
Tomado de Shepherd J. The role of the exogenous pathway in
absorción de colesterol hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl 2001;3:(suppl E):E2-E5.4
ezetimibe
Fundamento para el enfoque de la inhibición
dual en la reducción de lípidos
(simvastatin)
11%*
Desde el inicio
10
9%
8 8%* 8%
7% 6.5%
6
5%
4
2
0
Período 1 Período 2 Período 3 Período 4
*p<0.05 vs. atorvastatina en el período especificado. **Dosis inicial titulada a 10/20, 10/40, y 10/80 a través de los
períodos 1–4. ***Dosis inicial titulada a to 20, 40, y 80 mg a través de los períodos 1–4
Adaptado de Ballantyne CM et al Am J Cardiol 2004;93:1487–1494.
VYTORIN® (ezetimiba/simvastatina) es una marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.
• VYTORIN® 10/10–10/80 mg logró significativamente más
aumentos del C-HDL que la atorvastatina 10–80 mg
(p=0.002) promediado a través de cuatro períodos de
tratamiento. Para el período 4, el aumento promedio en el
grupo de VYTORIN era casi dos veces aquel del grupo
tratado con atorvastatina (12% vs. 6.5%).1
• Consistente con los efectos en el C-LDL y el C-HDL,
VYTORIN produjo significativamente mayor mejora que
la atorvastatina en otros parámetros lipídicos, incluyendo
la apolipoproteína A-I,–C- noHDL, y la relación de C-
LDL:C-HDL en cada punto de tiempo (p<0.05 para todas
las comparaciones). Los niveles de triglicéridos
disminuyeron de manera similar (~35% de reducción) en
ambos trupos de tratamiento al final del estudio.1,2
FIBRATES
• Bezafibrate
• Gemfibrozil
• Fenofibrate
• Fenofibrate micronizado
• Ciprofibrate
FIBRATES