ENFERMEDAD CELIACA

El “Camaleón” de la
Gastroenterología

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 Enfermedad Celíaca
Historia

 W.K. Dicke observó que en Holanda la

prevalencia de la enfermedad disminuyó
notablemente en la población infantil durante la
segunda guerra mundial.
 Los casos recurren después de que los aviones
aliados dejan caer pan en la población holandesa.
 W.K. Dicke descubre que el gluten del trigo es
el péptido tóxico que afecta a estos pacientes
(1953).
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 Enfermedad celíaca

 Definición:
Es una enfermedad malaabsortiva del
intestino delgado causada por la
exposición al gluten dietario en
individuos genéticamente susceptibles

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 Enfermedad Celíaca-Definición

 También denominada Sprue Celíaco o

Enteropatía por gluten.
 Es una enteropatía del ID que “puede causar”
mala absorción intestinal de nutrientes.
 Inflamación crónica y atrofia de la mucosa
intestinal como respuesta inmune al gluten,
proteína presente en diversos cereales.

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 Incidencia
 1 de cada 150 personas
 Asociación Celíaca Argentina (ACELA)
 www.celíaco.org.ar

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 Enfermedad Celíaca-Patogenia
Enfermedad autoinmune intestinal asociada a
la exposición de proteínas de cereales.
T C C
Trigo Cebada Centeno
Gluten (Gliadina, péptido tóxico)

Avena??

Granos seguros: arroz, maíz.

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 Enfermedad Celíaca-Patogenia
 Susceptibilidad Genética HLA-DQ2, -DQ8
 Respuesta inmune anormalmente activada por el gluten,
específicamente por la gliadina en el trigo.
 Células T sensibles al gluten reconocen epítopes del
gluten cuando se presentan con células presentadoras de
antígeno DQ2/8.
 Células T-sensibles al gluten (CD4+) desencadenan una
respuesta inflamatoria del tipo Th1/Tho que determina
los cambios histológicos de la mucosa intestinal.
 Introducción de gluten en el primer año de vida, puede
ser factor de riesgo
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 Enfermedad Celíaca
¿Camaleón clínico?

 Enfermedad multisistémica, clínica muy variada.

 Manifestaciones digestivas y extra-digestivas,
aisladas o combinadas.
 Remisiones y Exacerbaciones
 Afecta a todas las edades.
 Más frecuente en mujeres 3:1
 Retardo en el diagnóstico es lo habitual (10 años).
 Se sub-diagnostica (1:10?)

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 Enfermedad Celíaca

Categorías de Enfermedad Celíaca

 Enfermedad Celíaca Clínica (Típica, Atípica)

(Clínica +, Marcadores +, Histología +)

 Enfermedad Celíaca Silente.
(Clínica -, Marcadores +, Histología +)
 Enfermedad Celíaca Latente.
(Clínica -, Marcadores +, Histología -)
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 Enfermedad Celíaca

Susceptibilidad genética Clásica Lesión

mucosa

Morfología yeyunal
manifiesta
Silente
DR3-DQ2
DR5/7-DQ2
DR4-DQ8 Latente
Mucosa
normal
Potenciales

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 Enfermedad Celíaca
¿A quiénes tratar?

 Pacientes con presentación clásica SI

 Pacientes con presentaciones atípicas SI

 Enfermedad silente (serología + y Bx+) SI

 Enfermedad latente NO
(serología +, biopsia normal)
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 Valores serológicos
 Antiglutaminasa IGG (Elisa) + más 1,2
- 0,8
Dudoso 0,8-1,2
 Antiglutaminasa IGA (Elisa) U/ml – de 8
Dudoso 8-12
+ más de 12

 Antiendomisio IGG (IFI)– hasta título 1/20

 Antiendomisio IGA (IFI)– hasta título 1/20
 Antigliadina IGG (Elisa)
0 a 5 años – hasta 60RU/ml
+ de 5 años – hasta 30 RU/ml
 Antigliadina IGA (Elisa) 0-5 años - hasta 40 RU/ml
+ de 5 años - hasta 20 RU/ml
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 Enfermedad Celíaca-Diagnóstico

Histología
Biopsia de duodeno o yeyuno
Acortamiento o ausencia de vellosidades
(atrofia de la mucosa)
Elongación de las criptas
Infiltración inflamatoria de lámina propia

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Enfermedad Celíaca

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 Enfermedad Celíaca
Era pre-serológica (1980)

Clínica (Dr. C. Quintana, UC)

diarrea (94%)
baja de peso (94%)
dolor abdominal (78%)
astenia (74%)
esteatorrea (47%)
anorexia (45%)
síntomas mentales (29%)
calambres (25%)

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 Enfermedad Celíaca

Fisiopatología de la Diarrea
 Esteatorrea
 Secreción neta de H20 y sales
 Déficit de Lactasa
 Mala Absorción de ácidos biliares

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 Enfermedad Celíaca-Diagnóstico

Marcadores Serológicos
 Anticuerpos anti-Gliadina
 Anticuerpos Anti-Endomisio
 Anticuerpo anti-Transglutaminasa
(Alta especificidad y sensibilidad)
Biopsia de Duodeno
Radiología de Intestino Delgado
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 Enfermedad Celíaca

Clínica
Sistema Hematopoyético
Anemia: Ac. Fólico, Fe.
Déficit Vit K1

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 Enfermedad Celíaca

Clínica
Mujer
Anemia en embarazo
Infertilidad
Aborto espontáneo
Bajo peso de nacimiento
Disminución de la lactancia

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 Enfermedad Celíaca

Clínica
Enfermedad Ósea Osteopénica
Hipocalcemia: < absorción Calcio
< absorción Vit D
Ca+Mg
Hipocalcemia Aguda: parestesia, tetania
Hipocalcemia Crónica: Hiperparatiroidismo
Osteoporosis: Fracturas

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 Enfermedad Celíaca

Clínica
Sistema Nervioso
Neuropatía, miopatía
Depresión
Atrofia Cerebral y demencia
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 Enfermedad Celíaca

Clínica
Dermatitis Herpetiforme
(Parte del espectro de la enfermedad)

Enfermedad papulo vesicular

Depósito IgA
Responden a dieta sin gluten
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Dermatitis herpetiforme

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Enfermedad Celíaca
Dermatitis
Herpetiforme
(Parte del espectro de la
enfermedad)

IF directa

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Niños con enfermedad celíaca

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 Desnutrición calórico-proteica secundaria a
mala absorción: Cada vez menos frecuente de ver como
forma de presentación de la Enfermedad Celíaca

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 Enfermedad Celíaca
Enfermedades Asociadas
HLA DR3-DQw2

Diabetes Tipo I
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Cirrosis Biliar Primaria
Enfermedades Tiroideas
Artritis Reumatoidea
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 Enfermedad Celíaca

Laboratorio
<Hemoglobina, <plaquetas,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia,
<Calcio, hipokalemia, hipomagnesemia,
Fe bajo, Ac Fólico bajo, caroteno
bajo, Grasas en deposiciones (Sudan +)

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 Enfermedad Celíaca

Tratamiento
Dieta sin gluten estricta para
el resto de la vida
(Fácil de indicar, difícil de cumplir)

Educación
http://www.celiac.com/ ZBStolarza
 Enfermedad Celíaca-Tratamiento

Dieta sin gluten estricta para el resto de la vida

(Fácil de indicar, difícil de cumplir)

C onsulta con Nutricionista

E ducación del paciente
L arga y persistente adherencia a dieta
I dentificación y aporte de vitaminas y minerales
A cceso a grupos organizados
C ontroles periódicos clínicos y serológicos

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 Síndrome de mala absorción
Sin TACC = Sin Trigo
Avena
Cebada
Centeno

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 Dieta sin gluten
 Sin TACC y sus derivados con el fin de evitar la
acción nociva de la gliadina.
 Indicaciones: enteropatía inducida por gluten.
 VCT: aumentado.
 HC: Normal y de fácil absorción (mono-disacáridos
o almidones libres de estructuras celulosas).
 Prot.: aumentadas.
 Gr.: primero disminuídas, luego normal.
 Minerales y vitaminas: aumentadas.
 Volumen: reducido 7-8 porciones.
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 Cereales aptos para celíacos
 Maíz, arroz y mandioca.
 Papa y soja.
 Sus harinas y féculas.

chipa

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 Enfermedad celíaca

¡¡Si duda del alimento

no lo debe consumir!!

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 Enfermedad Celíaca
Perspectivas futuras
 Certificación de alimentos elaborados.
 Desarrollo de granos “transgénicos” sin gliadina.
 Prevalencia de serología (+) en nuestra población
 Historia natural de Enf. Celíaca silente y latente.
 Factores desencadenantes en sujetos susceptibles.
 Definir nivel mínimo de exposición a gluten
permitido en Celíacos.

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Casos clínicos

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 Caso clínico: Mala absorción
 Objetivos:
• Evaluar los datos clínicos, antropométricos, y
de laboratorio de un paciente con mala
absorción.
• Explicar cómo los factores dietarios afectan
al paciente con mala absorción.
• Identificar deficiencias de minerales y
vitaminas asociadas con el síndrome de mala
absorción y desarrolla un plan de cuidado
nutricional para tratar estos problemas.
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 Historia clínica
 Paciente de 27 años, estudiante.
 Hace 5 años, por disparo de arma de fuego en su
abdomen, sufrió resección del 75% de su intestino
delgado (íleon, la mayor parte del yeyuno y anastomosis
yeyuno-cecal).
 Post-cirugía notó aproximadamente 5 evacuaciones diarias
líquidas, aceitosas y malolientes, lo cual persiste hasta la
actualidad.
 Luego de la cirugía, no acudió al control médico.
 No toma medicación.

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 Historia clínica
 Al momento de la cirugía, el paciente tenía dieta alta
en calorías y tomaba suplemento multivitamínico y
mineral, pero dejó de tomar la medicación por su
cuenta hace un año.
 No fuma pero bebe 3 tazas de café diarias y 2
cervezas por semana.
 Dice no tener energía para hacer actividad física.
 General: pérdida de peso, fatiga, debilidad.
 Piel: seca y escamosa.
 Ojos: dificultad para conducir de noche.

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 Examen físico
 5 evacuaciones diarias líquidas, aceitosas y
malolientes.
 Apetito bueno pero el paciente se queja porque debe
comer “el doble” de lo que comía antes de la operación
y aún así continúa perdiendo peso.
 Signos vitales:
•Temperatura: 36.6°
•Pulso: 80/min
•Respiración: 16/min
•TA: 94/60 mm Hg

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 Datos antropométricos
 Altura: 1.78 m.
 Peso actual: 57 kg.
 Peso habitual: 72 kg. (perdió 15 kg. desde la cirugía)
 Peso ideal: 75.5 kg.
 General: 27 años, masc, se lo ve muy delgado, usa ropa
holgada.
 Piel: escamosa, equimosis
 Boca: glositis, queilosis
 Abdomen: distendido
 Extremidades: dolor óseo, pérdida de grasa subcutánea,
disminución de masa muscular.
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 Resultados de Laboratorio
Valores del paciente Valores normales
Albuminuria 2.5 g/dl 3.5-5.8 g/dl
Calcio 5.5 mg/dl 8.5-10.5 mg/dl
Vitamina B12 100 p/ml > 200 pg/ml
Vitamina A 13 µg/dl 28-94 µg/dl
Vitamina E
Alfatocoferol 3 mg/dl 4.6-14.5 mg/l
Betagamatocoferol 0.6 mg/dl 1.4-4.8 mg/l
Protrombina (tiempo) 16 seg. 0-15 seg.
Folatos 2.5 ng/ml > 3.7 ng/ml
Zinc 300 µg/dl 550-1400 µg/dl
Magnesio 1.2 mg/dl 1.8-2.9 mg/dl
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 Preguntas sobre el caso clínico
1) Explique por qué el paciente continúa perdidendo peso aún
cuando come demasiado.
2) ¿Cuál es la causa de su esteatorrea?
3) ¿Cuáles son las causas y signos o síntomas clínicos asociados
de cada resultado de laboratorio anormal?
4) ¿Cuál fue su porcentual de descenso de peso?.
5) ¿Qué conclusiones puede exponer considerando el contenido
de grasa, calorías, vitaminas y minerales de su dieta?
6) Compare su ingesta calórica con sus requerimientos.
7) El paciente nota que sus síntomas empeoran cuando ingiere
fritos o grasas. ¿Qué debería hacer para corregir estos
síntomas y sus resultados de laboratorio?
8) ¿Cuándo debería ser citado para un próximo control? ¿Qué
debería imponer el seguimiento del caso? ¿Qué información
debería obtenerse en las visitas subsiguientes?
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 Respuestas del caso clínico
Parte 1: Diagnóstico

 Explique por qué el paciente continúa perdidendo peso

aún cuando come demasiado.

 Pérdida de peso mala absorción de las grasas

esteatorrea.
 Absorción intestinal de almidón, oligosacáridos, proteínas
oligopéptidos no afectada.
 Superficie reducida del intestino delgado tiempo de
tránsito reducido exposición reducida de los nutrientes
a la mucosa intestinal impide la óptima absorción.

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 Respuestas del caso clínico
Parte 1: Diagnóstico

3) ¿Cuál es la causa de su esteatorrea?

 El paciente no tiene íleon por lo cual es incapaz de

absorber las Sales Biliares (SB) que son esenciales para
la absorción de grasas y de vitaminas solubles en grasas
(A-D-E-K) y lípidos con la subsiguiente esteatorrea, una

condición llamada enteropatía colérica.

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 Respuestas del caso clínico
Parte 3: Evaluación clínica y antropométrica
2) ¿Cuál fue su porcentual de descenso de peso?
Porcentual de descenso de peso =

= peso habitual – peso actual X 100 =

peso habitual

= 72 kg – 57 kg X 100 = 20.83 %
72 kg

Un valor de esta magnitud indica una pérdida de peso

clínicamente significativa.
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 Respuestas del caso clínico
Parte 3: Evaluación clínica y antropométrica

3) ¿Qué conclusiones puede exponer considerando el

contenido de grasa, calorías, vitaminas y minerales de su
dieta?

Según lo que el paciente dice ingerir en 24 hs.:

 Su dieta es alta en comidas grasas, de alto contenido de
sodio y en dulces.
 Carece de los tres grupos de alimentos más importantes:
frutas, vegetales y lácteos se encuentra en riesgo
de deficiencia de vitaminas minerales mala
absorción de muchas vitaminas y minerales.
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 Respuestas del caso clínico
Parte 3: Evaluación clínica y antropométrica

3) Compare su ingesta calórica con sus requerimientos.

 Usando 35 kcal/kg del peso ideal (35kcal/kg x 75.5 kg),

el paciente debería consumir 2650 kcal/día para cubrir
sus requerimientos calóricos.
 Según lo referido por el paciente, está consumiendo
4472 kcal/día.
 Debido a su significativa mala absorción el paciente
continúa adelgazando.
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 Respuestas del caso clínico
Parte 4: Tratamiento
3) El paciente nota que sus síntomas empeoran cuando ingiere fritos
o grasas. ¿Qué debería hacer para corregir estos síntomas y sus
resultados de laboratorio?
 Al carecer de íleon el paciente no puede reabsorber los ácidos
biliares necesarios para la digestión de grasas.
 La gran ingesta de grasas (46% de las calorías totales) excede su
capacidad de digerirlas y absorberlas.
 Se recomienda:
 consulta con dietista y la ingesta de alimentos bajos en grasas
 consumir gran variedad de comidas incluyendo frutas,
vegetales, cereales (granos enteros), ya que muchos pacientes
con resección intestinal suelen tener intolerancia a la lactosa.
 suplementación de vitaminas y minerales. ZBStolarza
 Respuestas del caso clínico
Parte 4: Tratamiento

3) ¿Cuándo debería ser citado para un próximo control? ¿Qué debería

imponer el seguimiento del caso? ¿Qué información debería obtenerse
en las visitas subsiguientes?
 Programar una cita con una dietista de inmediato para implementar las
sugerencias precedentes.
 Volver a preguntar los alimentos que ingiere en 24 hs. en la sig. visita
para asegurar que se cumplan las metas de la dieta.
 Registrar los síntomas abdominales del paciente y chequear sus
evacuaciones diariamente.
 El paciente necesita ganar peso (tiene en el 75% de su peso ideal).
 El peso debe controlarse semanalmente.
 Luego de la suplementación, volver a controlar los niveles de calcio,
magnesio, protrombina (por vit. K), y albúmina, vitamina B12 y folatos
en un mes. ZBStolarza
 Caso clínico:
Enfermedad celíaca
 El Sr. M.S. ha sido trasladado de un hospital de Salta por
una diarrea crónica que la ha llevado a perder unos 12 kg. y
a padecer anemia.
 Al ingreso al hospital se le realiza, una rutina y una biopsia
de intestino delgado en la que se hace el diagnóstico de
enfermedad celíaca.
 Planifique los primeros cuidados dietéticos y el plan de
alimentación que le dará al alta, tomando en cuenta que M.S.
vive en un pueblo alejado de la capital, por lo que va a
comprar sus alimentos cada 15 días.

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 Caso clínico: Desnutrición con
aplanamiento de las vellosidades
intestinales
 Paciente J.P., de 48 años de edad, encontrado
en la vía pública con estado de desnutrición.
 Se lo traslada en ambulancia a un hospital
público, realizando los estudios de rutina,
parasitológico de materia fecal (+), con
diarrea, se descarta enfermedad celíaca.
 ¿Qué plan de alimentación le indicaría?

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