HEMORRAGIA SUBARACNEOIDEA POR ANEURISMA DE ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR

UNIV: Sheryl Parraga Torrez DOC. Dr. Osinaga

HEMORRAGIA SUBARACNEOIDEA POR ANEURISMA DE ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR

HISTORIA CLINICA: Mujer de 57 aos de edad, VA refiere que dos horas antes de su ingreso en fecha 12/09/2011 presento una cefalea de comienzo sbito de gran intensidad localizada en regin frontal, la cual se irradia a regin occipital, asociado a nauseas, vomito de tipo alimentario en una oportunidad, hemiparesia de miembros inferiores y progresivamente deterioro de conciencia por lo que la trasladan al Servicio de Emergencia. Panciente refiere haber sido diagnosticada hace dos aos con Hipertensin Arterial para lo que toma, Enalapril de 10 mg de forma irregular. EXPLORACION CLINICA: Al ingreso la paciente se encuentra conciente, desorientada en tiempo y espacio con 14 puntos de GLASGOW (O:3, V:5, M:6), Signo de BABINSKI presente.

Imgenes: A: TC que muestra HSA grado 3 Fisher al ingresar 13/09/2011

B: TC de control, donde se evidencia que reduce la imagen hiperdensa del parnquima en lnea interhemisferica en ambos lobulos frontales, 23/09/2011 C: Angiotomografia cerebral que muestra aneurisma (flecha) en el origen de la arteria comunicante anterior. 16/09/2011

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Una Angiotomografia cerebral donde se visualiza saco aneurismtico a nivel de la unin cerebral anterior izquierda con la arteria comunicante anterior, donde el cuello mide aproximadamente 1.5 mm y su vector longitudinal 5.5 mm, el aneurisma se proyecta hacia la fisura interhemisferica en forma oblicua y ligeramente hacia arriba, teniendo como punto de apoyo el planum esfenoidal.

LABORATORIOS

Fecha

19/09/2011

22/09/2011

26/09/2011

27/09/2011

Valores normales

Sodio Potasio Calcio Magnesio

138 3.4 7.7 1.6

130 3.2 8.6 1.8

144 --10.7 1.7

130 3.4 -----

135-145 mmol/l 3.5 5.0 mmol/l 8.5-10.5 ml/dl 1.8-3.0 ml/dl

Cloro

---

---

---

93

98-106 mmol/l

Diagnostico Sindromatico: Sindrome Meningeo. Diagnostico Etiologico: Hemorragia subaracnoidea por Hipertensin Arterial Diagnostico Topografico: Hemorragia subaracnoidea por aneurisma de la arteria comunicante anterior. Tratamiento: Se intenta realizar una operacin para extirpar el aneurisma, pero no se realizo por problemas tcnicos en quirfano, el tratamiento que se sigui fue clnico, con medicacin para los sntomas del paciente. Resultado: A los 47 das la paciente ya habia recuperado nivel de conciencia, se puede observar a la paciente sin ningn dficit motor, ni sensitivo, por lo que esta en consideracin su alta, encontrndose asintomtica.

TRATAMIENTO Dieta Hiposodica Nimodipino 60 mg c/4hrs Ketorolaco 30 mg c/8hrs V.O Metroclopramida 10 mg c/8 hr Clonazepan 0,5 mg V.O 8:00 20:00 Fenitoina 100mg c/8 hrs V.O Omeprazol 40 mg E.V. c/24Hrs Vaselagar Captopril

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La hemorragia Subaracnoidea (HSA) se define como el volcado de la sangre en ese espacio, donde normalmente circula el lquido cefalorraqudeo. Pueden ser de origen traumtico, o no traumtico, debido a la rotura de un vaso arterial o venoso.

EPIDEMIOLOGIA

10 casos por cada 100.000 habitantes/ao Edad media de 50 aos Mas frecuente en varones jovenes y en mujeres en edades avanzadas (3:2) La mortalidad oscila entre un 20% y un 40% de los pacientes ingresados, a lo que debe sumarse el 8% a 15% de los que fallecen en los primeros minutos u horas y no llegan a recibir atencin mdica. Representa solo el 5 10% de todas las enfermedades vasculares cerebrales, su morbimortalidad es elevada. Un 45% fallece durante el primer mes (la mayora durante las primeras de 24h) y un 50% queda con secuelas incapacitantes.

ETIOLOGIA
TRAUMATICA NO TRAUMATICA

20 % TCE: 90% Descargas electricas Traumatiso Quirurgico

80% Aneurismas Malformaciones arteriovenosas Angiomas cavernosos Neoplasias

FACTORES DE RIESGO
Hipertension arterial : 68% Tabaquismo : 33 % Alcoholismo 20%

FISIOPATOLOGIA
La presencia de sangre en los espacios leptomeningeos, va a producir: Alteracin en las meningeas, Alteracin en los nucleos y centros nerviosos Alteracin en los vasos cerebrales Alteracin en la circulacion y presin del LCR y en el propio parenquima cerebral.

SINTOMAS Cefalea severa de inicio abrupto con maxima intensidad en segundos. Nauseas, vomitos, alteracion del estado de alerta, perdida de conciencia. Ruptura del aneurisma PIC + vasoespasmo abrupto y severo Puede haber defectos focales si el sangrado es abundante y hace efecto de masas (hemiparesia, afasia, abulia)

SINTOMAS DE UNA HEMORRAGIA SUBRACNOIDEA

ANEURISMA

Definicin.-Un aneurisma intracraneal es una dilatacin anmala y permanente de la luz de la arteria y aunque puedan ser traumticos, embolicos, spticos o arteriosclerticos, la mayora son aneurismas saculares conocidos como congnitos. Etiopatogenia.- La peculiar anatoma de las arterias cerebrales con una tnica media y adventicia mas finas junto a la ausencia de parnquima rodeando el vaso, que yace en el espacio subaracnoideo podran facilitar la formacin del AI.

LOCALIZACIN DE ANEURISMAS

CLASIFICACIN DE LOS ANEURISMAS

Morfologia: Aneurismas saculares: Son dilataciones pediculadas, distinguiendose un cuello y la cupula. Aneurismas fusiformes: Son dilataciones serpentinas, uniformes. Tamao

Pequeos < de 3mm Medianos entre 3 y 35 mm Gigantes > de 25 mm El tamao es de extraordinaria importancia en la practica, dado que se habla de un tamao critico de ruptura por encima de los 5 mm.

ESCALAS DE VALORACION CLINICA

ESCALAS HUNT Y HESS I.- Asintomatico o minima cefalea y ligera rigidez de nuca II.- Cefalea de moderada a grave, rigidez de nuca, no focalidad (excepto pares craneales) 11 26 MORTALIDAD %

III.- Confusin, somnolencia, minimafocalidad IV.- Estupor, hemiparesia de moderada a grave V.- Coma, aspecto moribundo y/o posturas extensoras World Federation of Neurological Surgeons

33 71 100

I.- Escala de Glasgow: 15, sin deficit motor

II.- Escala de Glasgow: 13 14, sin dficit motor III.- Escala de Glasgow: 13 1 4, con dficit motor IV.- Escala de Glasgow: 7 12, con o sin dficit motor V.- Escala de Glasgow: 3 6, con o sin dficit motor

7
11 19 30 44

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE FISHER

GRADO I II III IV DISPOSICIN DE LA SANGRE EN LAS CISTERNAS Y/O VENTRICULOS No HSA o sangre cisternal HSA en capa difusa. Sangre difusa fina, < 1mm en cisternas verticales HSA con cuagulos periarteriales mayores a 1 mm Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.

TRATAMIENTO Objetivos Medidas Generales Tratamiento Sintomatico Tratamiento especifico Tratamiento quirurgico Tratamiento Endovascular

OBJETIVOS
Limitar el dao Prevenir una nueva hemorragia Dependera Estado neurologico y medico del paciente Localizacin y morfologia del aneurisma

MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto Vigilancia estrecha por personal medico Luz indirecta Cabeza a 30 grados Evitar: Movilizacin excesiva Punciones venosas repetidas Disminuir angustia del paciente Prevenir complicaciones

TRATAMIENTO SINTOMATICO
Cefalea: Ketorolaco 30 mg c/8hrs V.O Nauseas y vomitos: Metroclopramida 10 mg c/8 hr Sedacin: Clonazepan 0,5 mg V.O 8:00 20:00 Antiepilepticos: Fenitoina 100mg c/8 hrs V.O Ulceras de estrs: Omeprazol 40 mg E.V. c/24Hrs Evitar estreimientio: Vaselagar Hipertensin: Captopril

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

NIMODIPINO Reduce riesgo de vasoespasmo Discreto efecto vasodilatador de arterias leptomeningeas Mejora el paso de hematies por pequeos vasos capilares Inhibe agregacin plaquetaria

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Clipaje de la lesin aneurismatica Excluir saco aneurismatico de la circulacin cerebral y preservacin del flujo de la arteria que le da origen Evita vasoespasmo por extraccin de coagulos

VIDEO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Balones desprendibles Balones con polimeros de accin rapida Espirales desprendibles a traves de corriente electrica Ultimos: Adhesivos biologicos de aplicacin endovascular directa y protesis

VIDEO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
Vasoespasmo Resangrado Infarto Cerebral Hidrocefalia

13% 7.7% 2% 2%

BIBLIOGRAFIA Terapia Intensiva Hemorragia Subaracnoidea (Sati) pag 410 Casos Clinicos en Neurociruga, Miguel Gelabert. Pag 44 Tratamiento Endovascular de los Aneurismas Cerebrales, Pardo Puma Ma. Isabel Neurocirugia para Medicos Generales, Carlos Eduardo navarro, pag.264

GRACIAS