Sei sulla pagina 1di 85

PROGRAMMA

Epidemiologia: definizione, obiettivi ed ambiti di interesse Il contributo dellepidemiologia alla pratica clinica Le misure epidemiologiche dei fenomeni sanitari rapporti, proporzioni e tassi tassi grezzi e specifici i tassi di morbosit i tassi di mortalit la standardizzazione dei tassi I tassi utilizzati come indicatori dello stato di salute della popolazione Classificazione degli studi epidemiologici Progettazione, conduzione e analisi dei risultati degli studi epidemiologici descrittivi Analisi della distribuzione spaziale e temporale di fenomeni sanitari/malattie Modelli di distribuzione epidemica, pandemia ed endemica Metodologia di indagine di una epidemia Le fonti dei dati epidemiologici correnti utilizzati per la ricerca epidemiologica e la sorveglianza in sanit le fonti nazionali dei dati epidemiologici correnti ReNCaM, notifica malattie infettive, banca dati INAIL, Censimento le fonti regionali dei dati epidemiologici correnti Registro tumori, Registro malattie rare, SDO, Cartella clinica, CeDAP, Registro difetti congeniti, Registro ipotiroidismi congeniti le fonti locali dei dati epidemiologici correnti Studio del nesso di causalit nella ricerca epidemiologica Tipi di relazioni causali Criteri di associazione causa-effetto Errori nella ricerca del nesso di causalit

PROGRAMMA Progettazione, conduzione e analisi dei risultati degli studi epidemiologici analitici trasversali Il campionamento, piano e tipi di campionamento. Strumenti di raccolta dei dati epidemiologici: i questionari Strumenti di rappresentazione dei dati epidemiologici: Tabelle, grafici e diagrammi Progettazione, conduzione e analisi dei risultati degli studi epidemiologici analitici caso-controllo Progettazione, conduzione e analisi dei risultati degli studi epidemiologici analitici di coorte Le misure di rischio ed il loro utilizzo in Sanit Pubblica RR, RA, RAP(%), RAE(%). Progettazione, conduzione e analisi dei risultati degli studi epidemiologici sperimentali. Studi single blind (cieco singolo) e double blind (cieco doppio) I sistemi di Sorveglianza epidemiologica in Sanit Pubblica Sorveglianza individuale e di popolazione Sorveglianza attiva e passiva Metodi di rilevazione ed analisi dei dati Medicina Preventiva e Sanit Pubblica Interventi di prevenzione primaria, secondaria, terziaria (obiettivi ed ambiti di interesse, programmazione e valutazione) Programmazione e valutazione dei test di screening I profili assistenziali Definizione, scopi, caratteristiche e metodologia di elaborazione

EPIDEMIOLOGIA
DERIVA DAL GRECO
Epi
Demos Logos

su
popolazione studio

LO STUDIO DEI FENOMENI RIGUARDANTI UNA POPOLAZIONE

EPIDEMIOLOGIA
Studio della distribuzione e dei determinanti delle situazioni o degli eventi collegati alla salute in una specifica popolazione, e lapplicazione di questo studio al controllo dei problemi di salute
(LAST,1998)

EPIDEMIOLOGIA
BRANCA DELLE SCIENZE MEDICHE CHE :

studia dello stato di salute e di malattia di popolazioni umane


in rapporto con i fattori genetici, lambiente e le abitudini di vita, formulando ipotesi su fattori di rischio e cause

con il fine di individuare i fattori positivi di benessere e quelli


causali delle malattie

le loro modalit di intervento

le condizioni che ne favoriscono o ne ostacolano lazione descrive i bisogni di salute e assistenziali delle popolazioni

EPIDEMIOLOGIA
CONTRIBUTI ALLA PRATICA CLINICA :

Analisi della storia naturale delle malattie

Studio dello spettro biologico delle malattie


Valutazione degli interventi di Sanit Pubblica Miglioramento delliter prognostico terapeutico e diagnostico

Valutazione dei servizi sanitari


Aspetti sanitari

CLINICA

EPIDEMIOLOGIA Sorveglianza epidemiologica Inferenza

DATI INIZIALI

Anamnesi Esame fisico

Diagnosi VALUTAZIONE differenziale


VERIFICA DELLE IPOTESI

Accertamento diagnostico

Epidemiologia analitica Intervento di comunit

INTERVENTO Terapia

STUDI OSSERVAZIONALI

STUDI SPERIMENTALI STUDI ANALITICI

SPERIMENTAZIONI CLINICHE INTERVENTI PREVENTIVI

STUDI DESCRITTIVI

STUDI TRASVERSALI

STUDI DI COORTE

STUDI CASO-CONTROLLO

EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
1. Descrive eventi sanitari, come le malattie, le cause di morte e la presenza di fattori di rischio

2. Utilizza strumenti statistici denominati:

MISURE DI FREQUENZA

MISURE DI FREQUENZA
Tasso Proporzione Rapporto

Cosa c al denominatore?

MISURE DI FREQUENZA
FREQUENZA ASSOLUTA

Numero di eventi che si verificano in una data popolazione

MISURE DI FREQUENZA
RAPPORTO
Relazione tra due quantit tra loro indipendenti

Il numeratore non necessariamente incluso nel denominatore Rapporto tra i sessi: M/F, F/M Abitanti per medico

ES.

N. di donne N. di uomini

MISURE DI FREQUENZA
PROPORZIONE un rapporto particolare in cui il numeratore incluso nel denominatore.
Assume valori compresi tra 0 e 1 (o 100)

X ------------- x k (X + Y)

Percentuale: k = 100

ESEMPI
Popolazione 3500 donne 6500 uomini Proporzione di uomini 6500 / (6500 + 3500) = 0,65 = 65% Rapporto maschi su femmine 6500 : 3500 = 1,86 : 1

Rapporto femmine su maschi 3500 : 6500 = 054 : 1

MISURE DI FREQUENZA
TASSO
Costituisce la stima pi affidabile del rischio di malattia e si compone di tre elementi essenziali:
Il numero di eventi che si sviluppano in una popolazione esposta al rischio di manifestare un certo evento Il numero degli individui che appartengono alla popolazione studiata durante il periodo di tempo scelto

Lintervallo di tempo scelto nel quale viene misurato il tasso

TASSO
Numero di eventi

X Y

Costante, pari ad un multiplo di 10 10n ; migliora la presentabilit del dato

(t1-t0 )

Lintervallo di tempo in studio

Numero di individui nella popolazione in studio

MISURE DI FREQUENZA
TASSO
E una particolare proporzione che introduce la variabile tempo.

ES.

N. pz. Infett N. totale di pz.

al tempo T
Riferiti ad uno stesso intervallo di tempo

GREZZO

Mortalita
TASSI

SPECIFICO STANDARDIZZATO

INCIDENZA

Morbosit
PREVALENZA

GREZZO
SPECIFICO STANDARDIZZATO

TASSI GREZZI
Esprimono quanti eventi si verificano in un intervallo di tempo per ogni k individui mediamente presenti nella popolazione. Si ottengono rapportando il numero totale di eventi alla popolazione media nel periodo considerato.

Esempio
Tasso di natalit generico: numero di nati in un anno x K (10n) popolazione media dellanno

TASSI SPECIFICI
Alcune variabili, come ad esempio et, sesso, professione, livello socio-economico, abitudini e condizioni di vita, possono essere determinanti nel modificare il comportamento delle malattie o delle morti nella popolazione. Numeratore e denominatore del rapporto risultano omogenei per la componente considerata.

TASSI
Mortalita
Morbosit

Tassi di Morbosit
MISURANO LA FREQUENZA DI MALATTIA O PROBLEMA SANITARIO IN UNA DETERMINATA POPOLAZIONE

TASSO di PREVALENZA

TASSO di INCIDENZA

TASSO di PREVALENZA

La prevalenza di una malattia in una popolazione la proporzione di persone della popolazione che presentano la malattia in un dato momento. La prevalenza definita in termini di un singolo punto del tempo, anche se il processo di raccolta dei dati pu realizzarsi in pi giorni, settimane o anni.

TASSO di PREVALENZA
Numero di eventi

X = Y

Costante, pari ad un multiplo di 10 10n ; migliora la presentabilit del dato

(t1-t0 )

K
Lintervallo di tempo in studio

(t1-t0 )

Numero di individui nella popolazione in studio

Casi presenti in un certo momento in una popolazione a rischio.

TASSO di PREVALENZA

1. una funzione sia della incidenza che della durata di una malattia: una debole misura di rischio
2. utile per stimare i bisogni di attrezzature e di personale; inoltre, una misura del peso di una determinata malattia per il sistema di cura.

TASSO di PREVALENZA PUNTUALE

n. di soggetti con malattia al momento t x 10n n. di soggetti del gruppo al momento t

Considera il numero di eventi presenti in un dato momento

TASSO di PREVALENZA PERIODALE

n. di soggetti con malattia nellintervallo t0-t1 x 10n media del n. di soggetti tra t0-t1

Considera il numero di eventi presenti in un intervallo di tempo

OSSERVATI 20 CASI Prevalenza al tempo t1: [ [ [ [ [


t1

] ]

[ [ ] [

] ] ]

5/20
PREVALENZA PUNTUALE

[
] ]

]
] Prevalenza periodo t1-t2: 11/20
PREVALENZA PERIODALE

]
t2

TASSO di INCIDENZA
Numero di nuovi eventi Costante, pari ad un multiplo di 10 10n ; migliora la presentabilit del dato

Xn = Yp

(t1-t0 )

Lintervallo di tempo in studio

(t1-t0 )

Numero di individui nella popolazione in studio

Numero di nuovi eventi in una popolazione in un determinato periodo di tempo.

TASSO di INCIDENZA
1. fornisce informazioni circa la velocit di comparsa di un nuovi casi 2. fornisce una misura diretta della probabilit che un individuo sano possa sviluppare una determinata malattia e quindi un buona misura di rischio assoluto 2. offre informazioni sullefficacia della prevenzione o dei programmi di controllo.

TASSO di INCIDENZA CUMULATIVA


Numero di nuovi casi durante un tempo definito x 10n popolazione totale a rischio

proporzione di persone in un predefinito gruppo di dimensioni fissate (coorte fissa) che sviluppa la malattia durante uno specifico periodo di tempo.

TASSO di INCIDENZA CUMULATIVA


IC assume che lintera popolazione a rischio sia seguita per un periodo specificato x x x x

Rischio medio

x
t1

x
t2

x = insorgenza della malattia

DENSITA DI INCIDENZA
Numero nuovi casi durante un tempo definito x 10n tempo-persona a rischio di malattia

La popolazione totale a rischio non costante (coorte dinamica)


Stesso numeratore di IC Denominatore la somma del tempo che ciascun individuo stato a rischio e libero dalla malattia

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

Tempo a rischio

A B

10,0

7,0

C
D E

10,0
10,0

5,0 42,0 ID = 2 / 42 anni-persona = 4,7 /100 anni-persona IC =2/5

Totale anni a rischio


-- = tempo seguiti x = inizio malattia

Numeratore
IC = Incidenza cumulativa = RISCHIO valore 0-1 ID = Densit di incidenza = TASSO valore 0- Numero di NUOVI casi che insorgono in un periodo definito (casi incidenti)
uguale

Denominatore
Numero di persone nella pop. allinizio del periodo considerato (coorte fissa)

Numero di NUOVI casi che insorgono in un periodo definito (casi incidenti)

Numero di tempopersone a rischio di malattia durante il periodo considerato (coorte dinamica)

MALATTIE CRONICHE Per le malattie a bassa prevalenza, con incidenza e durata relativamente costanti
TASSO di PREVALENZA

TASSO di INCIDENZA

DURATA DELLA MALATTIA

Morti

Guariti

Prevalenza = Incidenza x Durata

PREVALENZA
riduzione di incidenza

breve durata patologia

PREVALENZA
aumento di incidenza miglioramento della terapia (maggiore sopravvivenza)

Tassi di Mortalita
MISURANO LEVENTO MORTE
Numero di morti in un anno

X XK = (t -t ) Y
1 0

Costante, pari ad un multiplo di 10 migliora la presentabilit del dato

10n;

Lintervallo di tempo in studio

Popolazione nello stesso anno

GREZZI

SPECIFICI

Tassi di Mortalita grezzi


Tassi generici

Esprimono quanti eventi si verificano in un intervallo di tempo per ogni k individui mediamente presenti nella popolazione. Si ottengono rapportando il numero totale di eventi alla popolazione media nel periodo considerato.

Tassi di Mortalita specifici


I tassi specifici non sono riferiti alla totalit di eventi, ma solo a quelli relativi a particolari gruppi di soggetti e/o cause.
In base al sesso (tassi specifici per sesso) Allet (tassi specifici per et) Alla diversa tipologia di eventi (tassi specifici di mortalit per singola causa di morte)

Tassi di Mortalita Tassi di Mortalita specifici


Esempio:

Tasso di mortalit specifico:


n. di morti di sesso femminile al tempo t x 10n Pop. di sesso femminile al tempo t

I tassi grezzi di diverse popolazioni

spesso non sono confrontabili tra loro.

Ci sono differenze notevoli nella

composizione delle popolazioni (et, sesso, etc.).

Al fine di ridurre il peso di una variabile che disturba lanalisi di comparazione

STANDARDIZZAZIONE

STANDARDIZZAZIONE
Per confrontare tassi necessaria la loro standardizzazione cos da rimuovere leffetto di variabili di disturbo che rendono viziati i confronti

Entrambi i metodi sono volti ad eliminare linfluenza di una variabile di disturbo mediante il confronto con misure standard

STANDARDIZZAZIONE DIRETTA
Metodo della popolazione standard

OBIETTIVO determinare il tasso generale di mortalit che si avrebbe nella popolazione scelta come standard di riferimento se i tassi specifici per et di questa popolazione fossero uguali ai tassi specifici della popolazione oggetto di studio

STANDARDIZZAZIONE DIRETTA
Richiede la conoscenza preliminare di:
1. La struttura per et della popolazione in studio 2. La struttura per et della popolazione di riferimento 3. I tassi di mortalit specifici delle due popolazioni

STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA
Metodo dei coefficienti tipo

OBIETTIVO
determinare il numero totale di eventi che si verificherebbero nella popolazione in studio se i tassi specifici della popolazione oggetto dello studio fossero uguali ai tassi specifici per et della popolazione standard

STANDARDIZZAZIONE INDIRETTA
Metodo dei coefficienti tipo

Richiede la conoscenza preliminare di:


1. struttura per et della popolazione da studiare 2. numero totale dei morti nelle suddette popolazioni 3. tassi di mortalit specifici della popolazione standard

Standardizzazione

DIRETTA

Fasce det 0-4 5-14 15-44

Pop. met anno


3.000.000 7.800.000 24.900.000 13.900.000 7.500.000 57.100.000

N. decessi 1200 250 2.400 9.900 40.000 53.750

Tassi di mortalit 40.0 3.2 9.6

45-64
>65

71.2
533.3

Popolazione A
51

01/05/2012

Standardizzazione

DIRETTA

Fasce det 0-4 5-14 15-44

Pop. met anno


50.000.000 60.000.000 142.000 45.000 23.000 320.000

N. decessi 21 2 20 42 135 220

Tassi di mortalit 42.0 3.3 14.1

45-64
>65

93.3
587.0

Popolazione B
52

01/05/2012

Standardizzazione

DIRETTA

I tassi specifici per ciascuna popolazione e ciascuna fascia det sono moltiplicati per la popolazione di riferimento
Fasce det 0-4

Popolazione A

8000 X 40 /1000 = 3.2


Popolazione B 8000 X 42 /1000 = 3.4

8000 la popolazione di riferimento 40 e 42 i tassi specifici per et

Casi attesi
53

Il totale diviso per 1000 in quanto i tassi sono riferiti a mille abitanti

01/05/2012

Standardizzazione

DIRETTA

Sommando gli osservati nelle varie classi di et si ottengono i casi totali attesi, cio i casi che ci aspetteremmo nelle 2 popolazioni se la loro distribuzione per et fosse quella standard .

Dividendo i casi attesi per la popolazione di riferimento si ottengono i rispettivi TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA
54

01/05/2012

Standardizzazione

DIRETTA

Sommando gli osservati nelle varie classi di et si ottengono i casi totali attesi, cio i casi che ci aspetteremmo nelle 2 popolazioni se la loro distribuzione per et fosse quella standard .

Dividendo i casi attesi per la popolazione di riferimento si ottengono i rispettivi TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA
55

01/05/2012

Standardizzazione
Rapporto tra il numero di eventi nella popolazione in studio e il numero atteso nella stessa.

INDIRETTA

Il numero atteso si calcola moltiplicando il n di individui in ogni classe di et della popolazione in studio per il tasso et specifico della popolazione di riferimento
56

01/05/2012

Standardizzazione
Popolazione A
Fasce det 0-4

INDIRETTA

3.000.000 X 41 /100.000 = 1230 50.000 X 41 /100.000 = 20.5

Popolazione B

In questo caso moltiplichiamo il totale della popolazione per fascia det con i tassi standard di riferimento e dividiamo per 100.000 abitanti. Otteniamo cos il numero di

57

01/05/2012

Standardizzazione

INDIRETTA

Il rapporto tra i casi osservati e quelli attesi prende il nome di:

Il numero di osservati maggiore del numero di attesi: Il numero di osservati minore del numero di attesi
58

01/05/2012

STUDI OSSERVAZIONALI

STUDI SPERIMENTALI STUDI ANALITICI

SPERIMENTAZIONI CLINICHE INTERVENTI PREVENTIVI

STUDI DESCRITTIVI

STUDI TRASVERSALI

STUDI DI COORTE

STUDI CASO-CONTROLLO

STUDI DESCRITTIVI

Ricerche epidemiologiche nelle quali i dati della ricerca sono aggregati, riguardano intere popolazioni o comunit e non singoli individui. Hanno lo scopo di descrivere i fenomeni sanitari evidenziando lassociazione con possibili fattori di rischio o causali ed avanzando ipotesi eziopatogenetiche da verificare e convalidare

STUDI DESCRITTIVI
Analizzano i fenomeni sanitari secondo tre variabili

TEMPO

SPAZIO POPOLAZIONE

STUDI DESCRITTIVI

TEMPO
Variazioni non periodiche: epidemie
Variazioni periodiche: stagionali, annuali,
pluriennali o secolari

STUDI DESCRITTIVI

SPAZIO
Aree urbane e rurali

Differenze tra

Aree geografiche

POPOLAZIONE
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO
et
razza stato di nutrizione

caratteristiche familiari
sesso avvenimenti stressanti

luogo di nascita livello socio-economico

STUDI DESCRITTIVI

FONTE DATI statistiche correnti


REGISTRI PATOLOGIE

SCHEDE DI MORTE
SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA NOTIFICA MALATTIE INFETTIVE

STUDI DESCRITTIVI
OBIETTIVI
analizzare i dati relativi a malattie e fattori di rischio

illustrare la distribuzione delle varie malattie in rapporto a tempo spazio e caratteristiche individuali calcolare i tassi di mortalit o incidenza grezzi, specifici e standardizzati
ipotizzare correlazioni tra malattie e fattori di rischio

STUDI DESCRITTIVI
VANTAGGI
Bassi costi e rapidit desecuzione Buona completezza di rilevazione per mortalit e
ricoveri ospedalieri

Dati gi raccolti, facilmente accessibili e spesso gi


elaborati

Uso di classificazioni standard

STUDI DESCRITTIVI
SVANTAGGI
Mancanza di ipotesi specifiche

Dati personali non disponibili


Spesso dati disponibili in ritardo Tempi di latenza tra raccolta ed elaborazione dati
non sempre rapidi

STUDI DESCRITTIVI
BIAS

Sottostima dei fenomeni per omissioni nella


segnalazione

Attendibilit dubbia di alcuni dati e impossibilit


di effettuare verifiche

STUDI DESCRITTIVI
BIAS
Fallacia ecologica: le popolazioni confrontate possono differire per alcune caratteristiche che agiscono come fattori di confondimento; il loro effetto fa correre il rischio di identificare associazioni non esistenti in realt Difformit nella classificazione delle malattie

STUDI DESCRITTIVI

Vengono utilizzati per fornire una prima idea del fenomeno in studio da approfondire poi con ricerche ad hoc che considerino i dati individuali.

UN ESEMPIO
Studio dellandamento epidemiologico delle malattie infettive
Le malattie infettive possono presentare Variazioni temporali sia a lungo termine (variazioni secolari) sia variazioni stagionali (dipendenti dalla modalit di trasmissione. Variazioni spaziali Variazioni dipendenti dalle caratteristiche delle persone affette

TEMPO

La distribuzione dei casi nel tempo definita

attraverso la costruzione della curva epidemica numero dei casi sullasse delle y

Il tempo riportato sullasse delle x ed il

La curva epidemica fornisce importanti informazioni sullevoluzione dellepidemia, sul tipo di esposizione e la via di diffusione della malattia

TEMPO
Nel caso di esposizione ad una fonte comune di
infezione, molte persone entrano in contatto con la sorgente comune, come acqua o cibo contaminato, in un breve periodo di tempo la curva ha generalmente un inizio improvviso, un picco ed un declino piuttosto rapido

Se unepidemia dovuta a questo tipo di esposizione

TEMPO

TEMPO
Se
lepidemia dovuta a trasmissione interpersonale, la curva epidemica ha un andamento irregolare e prolungato.

In questo caso viene denominata epidemia prolungata


TASSO DI INCIDENZA EPATITE B IN ITALIA

TEMPO
Nelle malattie a trasmissione aerea la curva epidemica pu assumere le stesse caratteristiche di unepidemia da fonte comune

LUOGO
Laccurata caratterizzazione di una epidemia comporta la definizione della localizzazione geografica dei casi La mappatura geografica dei casi che indica dove ogni persona affetta vive e lavora pu fornire importanti contributi per la comprensione di un episodio epidemico

ESEMPIO

Studio effettuato a Londra negli anni 50 da John Snow, in base al quale si evidenzi che la maggior parte delle persone affette da unepidemia di colera viveva negli isolati che si collocano nelle immediate vicinanze della sorgente di acqua potabile di Broad Street. Basandosi su questa osservazione Snow fece eliminare tale fonte dallapprovigionamento idrico

LUOGO

Nella mappatura spaziale dei casi possibile ricorrere ai tassi di incidenza specifici per luogo

ESEMPIO

Rouech nel 1991 descrisse unepidemia di una infezione fungina respiratoria in una scuola dellArkansas e dimostr come i tassi di incidenza specifici per aula fornivano indicazioni sulla causa dellepidemia.

ESEMPIO
1. Ciascuna aula presentava un numero pari a 3 di casi di malattia
2. Solo un aula presentava un numero di 14 casi; quella aula era localizzata direttamente sul canale di scarico del carbone che scaricava nel suolo. 3. In tal modo laula fu contaminata da polvere di carbone contaminata a sua volta da Histoplasma capsulatum 4. Inalato dai bambini si ammalarono di istoplasmosi

INDIVIDUI
Conoscere le caratteristiche degli individui coinvolti in unepidemia pu aiutare a chiarire ed inquadrare il problema e le sue cause

Et

CARATTERISTICHE DA VALUTARE

Sesso Razza Religione

ESEMPIO
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

tassi di incidenza del morbillo tra gli indiani Navajo per le classi di et, 1972-1975 (CDC di Atlanta 1977)

casi notificati x 1000

<1

1--4

10--14

15--19

20--24

>24

classi di et

I casi tendono a verificarsi in bambini molto piccoli: lepidemia in quel momento la conseguenza dellassenza di immunizzazione nei neonati

ESEMPIO
100 90 80 70 60

tassi di incidenza del morbillo nei residenti di Ohio per le classi di et, 1973-1974 (CDC di Atlanta 1977)

casi

50 40 30 20 10 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

classi di et (anni)

Il fatto che molti bambini fossero esenti dal morbillo e i bambini in et scolare tendessero la categoria maggiormente colpita dallinfezione, suggerisce che lepidemia fu la conseguenza della caduta dei livelli anticorpali in et scolare in bambini vaccinati precedentemente

STUDIO DI UNEPIDEMIA

Definiti gli aspetti appena identificati, possibile formulare ipotesi epidemiologiche in merito ai casi ed necessario mettere in atto le misure preventive necessarie