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Ramon Planas
Unidad de Hepatologia. CIBEREHD. Servicio de Aparato Digestivo Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona)
8-20%
Resolucin
Cirrosis
Hgado graso
40%
>40% Exitus
(corto plazo)
10-35%
Resolucin (usual)
Indices pronsticos
Funcin Discriminante de Maddrey modificada (>32)
4,6 x [TP paciente (segundos) TP control (segundos)] + Bilirrubina srica (mg/dl)
ABIC score (edad, bilirrubina, creatinina e INR). Supervivencia a los 90 das en los 103 pacientes con HA
MELD a la setmana
0,8
>=21,9 <21,9
Supervivncia acum
0,6
0,4
0,2
p=0,001
0,0 0 10 20 30 40 50
Hepatitis alcohlica
Tratamiento
Abstinencia: programa de apoyo, baclofeno
(relajante muscular: glutamato y aspartato en SNC)
Hepatitis alcohlica
Tratamientos evaluados en el tratamiento a corto plazo de la hepatitis alcohlica grave propiltiouracilo insulina + glucagn amino cidos esteroides anabolitzantes antioxidantes nutricin enteral Corticosteroides pentoxifilina
Ramon Casas Madeleine
Gold Standard
terapia anti-TNF
Corticoides
Efecto sobre el sistema inmunitario y en las citocinas proinflamatorias disminuyendo su produccin Inhibicin o supresin completa en la formacin de aductos de acetaldehdo Capacidad antifibrognica Potente efecto antiinflamatorio (inhibicin factores de transcripcin: NF-B) Inhibicin activacin polimorfonuclear y de la expresin molculas de adhesin intercelular (ICAM-1 y 7) Efecto anabolizante
Esteroides Placebo
Christensen, Gut 1995
25%
Supervivencia a los 28 das en respuesta completa (a), parcial (b) y no respuesta (c)
a: Lille 0,16; b: 0,16-0,56; c: 0,56
Corticoides
Tratamiento con 40 mg/da por va oral de prednisolona durante un perodo de 4 semanas, seguido de una pauta descendente durante otras 2 semanas (20 y 10 mg/da, respectivamente) Suspender el tratamiento con corticoides si no se produce un descenso de la cifra de bilirrubina en los primeros 7 das de tratamiento
AASLD Practice Guidelines. Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010
Tratamiento nutricional
La mayora de los pacientes con una HA presenta
signos ms o menos intensos de malnutricin La gravedad de la malnutricin proteico-calrica se relaciona claramente con la mortalidad
La nutricin constituye uno de los pilares bsicos del tratamiento de estos pacientes
Diego Velzquez Los borrachos
Tratamiento nutricional
Mejora del estado nutricional y de las pruebas de funcin heptica, pero no una disminucin de la mortalidad
Stickel et al, Aliment Pharmacol Ther 2003 Schenker et al, Semin Liver Dis 1993
Incremento en la supervivencia
2004 Cabr et al, Hepatology 2000 Alvarez et al, Eur J Gastroenterol Hepatol
n=71
NET
2000Kcal+72gr proteinas
Mortalidad
9/36
p=NS
11/35
(Intentionto-treat)
2/24 10/27
Mortalidad
p=0.04
(Intencin de tratar)
La mortalidad en el seguimiento fue superior de forma significativa con corticoides y fue debida fundamentalmente a complicaciones spticas
2/12
HDA por VE TIPS Fallo heptico 6/12 (50%) 11/12 (91%) 0% despus 2-12 meses
Alvarez et al, Eur J Gastro Hepatol 2004
Anti-TNF
Pentoxifilina
Infliximab Etanercept
Paul Czanne Drinker
Pentoxifilina
El TNF- juega un papel fundamental en la patogenia de la lesin heptica inducida por el alcohol Pentoxifilina: inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones intracelulares de monofosfato de adenosina y monofosfato de guanosina cclicos, lo cual inhibe la produccin de TNF-
Placebo 24/52
Pentoxifilina (n=34)
* FD de Maddrey>32
58 pacientes
Pentoxifilina en HA grave
Es evidente que se requieren ms estudios para confirmar o no el papel de la Pentoxifilina en el tratamiento de la HA grave, pero ya que es un frmaco bien tolerado y asequible puede utilizarse en pacientes en los que los corticoides estn contraindicados
P= 0,01
Infecciones graves etanercept: 34 frente al 9% placebo (p= 0,04) Predictores mortalidad 6 meses: etanercept, MELD y ascitis
Boetticher NC et al. Gastroenterology 2008;135:1953-60
Bajo riesgo: FD Maddrey <32 y descenso bilirrubina 1 semana, o MELD <21 y descenso 2 puntos 1 semana Evaluacin nutricional/Intervencin
Alto riesgo: FD Maddrey 32, encefalopata heptica o MELD 21 Evaluacin nutricional/Intervencin Considerar biopsia heptica
Pentoxifilina
Conclusiones
Abstinencia alcohlica: fundamental en el tratamiento Soporte proteico y calrico adecuados Detectar y tratar precozmente las posibles complicaciones de la hipertensin portal y descartar infecciones bacterianas En HA grave (EH, Maddrey32 o MELD21: Tratamiento combinado NET + Prednisolona. Parar esteroides si no mejora bilirrubina 7 dia Pentoxifilina si contraindicaciones a los corticoides y parece ser til en prevencin SHR Hacen falta estudios bien desarrollados sobre trasplante heptico