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Objetivo Secundario
Probar la utilidad de signos clínicos rutinarios y
análisis sencillos de laboratorio como indicador
de hemorragia
Resultados de la observación
Tabla 1
Población Población
Estudiada General
Multíparas 62.7 % 58 %
Menores 19 años 26.5 % 19.2 %
Mayores 35 años 10 % 12 %
APP 6.9 % 6%
Cesárea anterior 3.9 % 5%
HTA 9.8 % 8.7 %
Macrosomía 2.9 % 3%
Parto Normal 70.6 % 72.6 %
Cesárea 27.5 % 24.7
% Fórceps 2%
2.1 %
Resultados de la observación
100
80
60
subestimación
40 sobrestimación
20 acierto
0
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor
500
¿Los Indicadores clínicos de hemorragia
evidencian el aumento de la misma?
100
80
60
Hipotensión 30 m.
40
Hipotensión 2 hs.
20
0
0 - 200 200-300 300-400 400- mayor
500 500
Niveles de Hemoglobina previa y 48 hs. postparto
12
11.5
11
Hb previa
10.5 Hb 48 hs
10
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor
500
Resultados de una segunda
observación
35 pacientes 2004
100
80
60
subestimación
40 sobrestimación
20 acierto
0
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor
500
Conclusiones de esta observación
Método visual
Indicadores de hipotensión
Menor Pérdida hemática
Hemorragia Postparto
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1994 2004
¿Qué sucedió en estos 10 años?
• Pérdida real 549 ml.
2004 Perdida real 374 ml.
175 ml
Manejo Expectante
• Politica de “No intervención”.
• Espera de signos de desprendimiento placentario.
• Expulsión espontanea.
Evidencias
Selección de trabajos
5 ICCA metaanálisis
Abu Dhabi 1997
Brighton 1993
Bristol 1988
Dublin 1990
Hinchingbrooke 1998
Efectividad del alumbramiento activo sobre la
hemorragia postparto mayor a 500 ml.
Efectividad del alumbramiento activo sobre la
hemorragia postparto mayor a 1000 ml.
Manejo Activo
Hb de la madre menor a 9 gs/ dl 24 –48 postparto
Manejo Activo
Placenta retenida
Manejo Activo
Transfusión de sangre
Manejo Activo
Legrado por retención de restos
Manejo Activo
TA Diastólica mayor a 100 mmhg.
Manejo Activo
Aparición de vómitos
¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?
• Ocitocina
• Misoprostol
¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?
Ocitocina
• Menor pérdida de sangre mayor a 500 ml.
RR 0.50 (0.43 – 0.59)
• Placenta retenida
RR 0.57 (0.41 – 0.79)
¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?
Sintometrina vs Ocitocina
• Pérdida de sangre mayor a 500 ml.
RR 0.81 (0.70 – 0.94)
• Elevación de la TAD
RR 2.81 (1.67 – 4.74)
¿Hay evidencia de cual es el mejor
ocitócico?
hemorragia postparto
• Hemoglobina baja
• Sin HTA
Misoprostol
WHO multicentre randomised trial of
misoprostol in the management of the third
stage of labor. 2001
Gulmezoglu AM, Villar J, Carroli and WHO Collaborative Group
Ligaduras arteriales
Iliaca interna o Uterina
Efectos colaterales
Posibilidad de éxito menor al 50% (Clark 1985)
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Procedimientos endovasculares
Procedimientos endovasculares
en arterias pélvicas
1. Conducta Activa
Embolización selectiva
Insuflación del balón arterial.
• Uterinas
• Ilíacas internas
Franze 2006
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Suturas envolventes
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Carbetocina
•Análogo sintético de la ocitocina
•Vida media de 4 a 10 veces más larga que la
ocitocina.
•Bien tolerada y segura
Procedimiento
Solo una ampolla de 1 ml. (100 microgrs.) en
1 minuto.
ICCA multicentrico
carbetocina vs. ocitocina en la
prevención de la atonía
uterina después de la cesárea.
7 Hospitales de Canada
Carbetocina vs. ocitocina
OBJETIVO PRIMARIO
Comparar la eficacia y seguridad de una
dosis única intravenosa de 100
microgram. de carbetocina, con la
ocitocina en la prevención de la atonía
uterina después de la cesárea.
Tabla 1 Características basales de los pacientes estudiados.
• Grupo de carbetocina,
dosis 1: 100 microgram. de carbetocina
dosis 2: 2 ml de solución salina.
• Grupo ocitocina,
dosis 1: 5 UI de ocitocina
dosis 2: 20 UI de ocitocina.
Monitorización
PROCEDIMIENTO
Cesárea
Uso en Ginecología
•Heridas sangrantes del TGI
•Hemostasia en Conizaciones
•Sangrado por histeroscopía
•Sangrado por cancer cervical durante el embarazo
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel Uso en Obstetricia
Hemostasia de desgarros perineales de 1er grado
sangrantes (Ferreiros 2003)
Tratamiento Conservador del Embarazo Cervical del
Segundo trimestre. La Cervicotomía por vía
abdominal (Casale 2004)
Tratamiento endovascular en arterias pélvicas para
el control de la hemorragia obstétrica severa
(Franze 2006)
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel Uso en Obstetricia
Ecografía
5. Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecogénica
retroplacentaria
6. Presencia de múltiples lagunas vasculares en el
parénquima placentario
7. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción local de la
interfase entre el útero y la vejiga
8. Extensión de tejido placentario más allá de la serosa
uterina
Acretismo placentario
Métodos diagnósticos
Doppler
Observa vasos de neoformación entre el utero e la vejiga
RMN
Aumenta la sensibilidad diagnóstica de la Ecografía
Infiltración de la pared vesical y parametrios
Gadolinio ?
Acretismo placentario
Tratamiento
Situación de la paciente
Momento quirúrgico
Experiencia del Cirujano