VALORACION CLINICA DEL PACIENTE INFECTADO

Dr: Wilson M. Gil Alarcon. Medicina Interna. Hospital Regional de Cajamarca

Introduccin
La patologa infecciosa es muy atractiva para todo el colectivo mdico. Las enfermedades infecciosas siguen constituyendo actualmente un grave problema de salud pblica mundial. Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades infecciosas ocasionan a nivel mundial 17 millones de muertes/ao. Clasicamente a los MO : patogenos y oportuinistas.

 La valoracion clnica de un paciente infectado : la historia clnica (anamnesis y exploracin fsica) y de las pruebas complementarias. El diagnstico de los pacientes infectados en las edades extremas de la vida puede verse dificultado por sus caractersticas psicolgicas y fisiolgicas.

 Una buena realizacin de la historia clnica suele dar datos de localizacin del cuadro infeccioso.

 Clnicamente son frecuentes : la fiebre (temperatura superior a 38,5 C) de comienzo brusco y manifestaciones acompaantes como malestar general, cefalea, artralgias, mialgias, escalofros, astenia, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, dolor farngeo, tos, rinorrea, disuria, etc; . signos objetivos de taquicardia, bradicardia, hipotensin, taquipnea, prdida de peso, trastornos de la conducta y de conciencia, etc. Analticos: la elevacin de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG], protena C reactiva [PCR], alfa-2-macroglobulina), anemia, leucocitopenia, hiposideremia, etc.

Antecedentes
1. Las infecciones respiratorias: Streptococcus del grupo A, Chlamydia pneumoniae, virus (gripe, rinovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio). 2. Las infecciones digestivas bacterianas o vricas (enterovirus [poliovirus], virus coxsackie o virus ECHO). 3. Las infecciones por hongos (dermatofitosis).

 4. Las enfermedades exantemticas de la infancia (75% de etiologa vrica) que se transmiten por va area: sarampin y parotiditis (muy contagiosas), rubola (menos contagiosa), de importancia por las malformaciones congnitas en caso de contraerlo una mujer embarazada, el megaeritema epidmico por parvovirus. El virus del herpes simple tipo 1 y el de la varicela- zoster se transmite por contacto interpersonal a travs de la saliva infectada o el exudado vesicular.

Estado de inmunizacin e infecciones previas

Vacunacin contra sarampin, rubola, poliomielitis, tosferina, parotiditis, varicela, hepatitis A y B

Contactos posibles con las fuentes de infeccin

1. La profesin del paciente. En el personal sanitario, debemos investigar pinchazos accidentales, contacto con sangre y sus derivados o pacientes infectados. Los veterinarios, ganaderos, pastores, trabajadores de mataderos o salas de despiece y empleados de pajareras, entre otros, tienen ms riesgo de infeccin por va inhalatoria o cutnea.

 2. Los alimentos mal procesados o sin control sanitario. Especial referencia a los lcteos no pasteurizados, productos elaborados con huevo crudo o con poca coccin (mayonesa, cremas, pasteles, helados) y a los moluscos de criaderos de zonas portuarias en el caso de la salmonelosis y a los lcteos no pasteurizados en el caso de la brucelosis. Conservas caseras en mal estado o sin coccin previa suelen ser las responsables de los casos de botulismo. Productos crnicos contaminados producen la diarrea por Clostridium perfringens. El consumo de carnes poco cocinadas puede producir una infeccin por toxoplasma (todo tipo de carnes pero ms frecuentemente la del cerdo) o una teniasis (carne de ganado bovino) o una triquinosis (carne de caza, cerdo, y sus embutidos sobre todo). La leche contaminada con heces de animales portadores de Coxiella burnetii puede producir la fiebre Q.

 3. El agua contaminada o los alimentos contaminados por dicha agua nos deben hacer pensar en la posibilidad de enfermedades como giardiasis, amebiasis, hepatitis A, salmonelosis, shigelosis, campylobacter, ascaris lumbricoides y otras infecciones de transmisin fecal-oral.

 4. El contacto con animales por trabajo o aficiones: la psitacosis, producida por Chlamydia psittaci, cuyo principal reservorio son las aves y cuya transmisin suele ser indirecta por inhalacin. Ante unas adenopatas y contacto con gatos hay que pensar en una enfermedad por araazo de gato. Hay que tener presente el quiste hidatdico si hay contacto con perros y clnica compatible, as como el carbunco y la brucelosis en el caso de contacto con cabras, ovejas, vacas, cerdos, etc. Hay que indagar siempre la posibilidad de picadura de garrapatas. Diversos mamferos y pjaros portan la garrapata que transmite la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) y la garrapata del perro transmite la fiebre botonosa mediterrnea producida por Rickettsia conorii, que es la rickettsiosis exantemtica ms frecuente de la cuenca mediterrnea.

 La picadura de determinados flebotomos puede transmitir la leishmaniasis. El contacto con gatos puede hacernos sufrir una toxoplasmosis. La mordedura de cnidos (perros y lobos) y zorros rabiosos contagia la rabia.

 5. El contacto con excavaciones, zonas de obras, aire acondicionado (legionelosis). 6. Los brotes epidmicos: gripe. legionelosis, infecciones por mycoplasma, meningitis meningoccica, gastroenteritis. 7. Los viajes recientes a zonas tropicales: amebiasis, paludismo, hepatitis A, tripanosomiasis, esquistosomiasis, filariasis, etc.

 8. Las transfusiones previas, drogadiccin por va intravenosa o contacto profesional con agujas infectadas (hepatitis B y C y VIH). 9. El contacto con pacientes tuberculosos o afectos de infecciones por Mycoplasma y otras enfermedades que se transmiten por va area pero que exigen un contacto ntimo y prolongado.

 10. La hospitalizacin reciente (UCI) o la estancia en instituciones cerradas (asilos y residencias) favorecen las neumonas por gramnegativos e infecciones por grmenes resistentes a los antibiticos. 11. La aerosolterapia con material contaminado facilita la llegada de patgenos a los alveolos (neumona por pseudomona y otros grmenes gramnegativos, hongos, legionela, etc).

Historia de relaciones sexuales

La homosexualidad y la promiscuidad sexual nos debe hacer pensar, ante una clnica compatible, en la posibilidad de una hepatitis, una infeccin por el VIH o por citomegalovirus, les, gonococia, herpes simple tipo 2, o en cualquier otra enfermedad de transmisin sexual

Enfermedades de base
Las personas esplenectomizadas tienen una especial predisposicin a sufrir infeciones por microorganismos con cpsula como S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.

 Los diabticos estn predispuestos a las infecciones por tener la inmunidad celular deprimida. Los pacientes con neoplasias, inmunodeficiencias o tratamientos con esteroides o inmunosupresores tienen riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, listeriosis, nocardiasis, tuberculosis, toxoplasmosis, infecciones por Pneumocystis jirovesi (carinii), aspergilosis candidiasis y otras micosis, as como infecciones por Isospora belli y Cryptosporidium.

 Si existen cardiopatas valvulares, tener siempre presente la posibilidad de una endocarditis. La insuficiencia renal crnica o las hepatopatas crnicas tambin presentan cierto grado de inmunosupresin. Las neumopatas crnicas aumentan la frecuencia de neumonas por gramnegativos. Los clculos urinarios, la uropata obstructiva a cualquier nivel o el reflujo vesico- ureteral facilita y complica las infecciones urinarias.

 El alcoholismo altera la migracin de los polimorfonucleares (PMN) y predispone a las neumonas (Klebsiella) y otras infecciones. La disminucin del nivel de conciencia (crisis convulsivas, accidente cerebrovascular [ACV], alcohlicos, anestesia general reciente o la sedacin), los problemas de deglucin, las sondas de alimentacin y las patologas esofgicas predisponen a la neumona por aspiracin, y tambin los pacientes con bocas spticas, abscesos apicales y gingivitis tienen mayores probabilidades de sufrir neumonas por aspiracin (polimicrobianas o anaerobios).

Estado de nutricin
Si es deficitario el estado nutricional (protenico- calrico) predispone y agrava las infecciones, pues implica una inmunodepresin.

Administracin previa de frmacos

El uso de antitrmicos puede enmascarar la fiebre y su cortejo sintomtico. Los corticoides solapan los sntomas y signos del cuadro infeccioso. La utilizacin de forma indiscriminada de antibiticos selecciona los grmenes, provoca resistencias, negativiza los cultivos y altera de la flora intestinal normal produciendo colitis en todo su espectro clnico (coltis psudomembranosa). Los inmunosupresores favorecen la progresin y gravedad del cuadro infeccioso (agentes oportunistas).

Alteraciones psiquitricas
Simulada, provocada o fiebre facticia.

Edad
Debemos tener en cuenta que los enfermos de edad avanzada estn predispuestos a infecciones ms graves y extensas con presentacin clnica y analtica ms anodina.

Herencia
La herencia gentica (grupos raciales, antecedentes familiares) son trascendentes para indagar cuadros febriles concretos como la fiebre mediterrnea familiar, ciertos tipos de amiloidosis o patologa favorecedora de cuadros infecciosos como las anomalas de la serie roja o blanca.

Exploracin fsica
Debe realizarse de forma minuciosa, sistemtica, exhaustiva y prolongada en el tiempo (a veces diaria), dado que en el transcurso de la enfermedad infecciosa las manifestaciones clnicas aparecen de forma gradual.

Estado general
Adems de la higiene personal, hemos de comprobar el estado de hidratacin y, fundamentalmente, de nutricin. Para una aproximacin rpida es til calcular el ndice de masa corporal (IMC). La desnutricin predispone a sufrir infecciones (tuberculosis, diarreas, etc.), y stas aumentan el grado de malnutricin debido al aumento del catabolismo mediado por el factor de necrosis tumorala (TNFa) o factor caquectizante. Adems, debido a la liberacin de citoquinas y cambios hormonales y metablicos, tambin se produce balance nitrogenado negativo, hiperglucemia, aumento de los triglicridos, prdidas de vitaminas, Zn y P, secuestro de Fe y Cu.

 La presencia de dolor, prurito, secrecin (vaginal o uretral) y fiebre, junto al modo de comienzo y la evolucin del cuadro puede orientar el diagnstico. Las enfermedades de transmisin sexual pueden provocar mltiples lesiones, que en los genitales femeninos pueden estar ocultas o pasar inadvertidas, podemos observar lceras (chancro sifiltico ,chancro blando, herpes genital), ppulas (papilomavirus, molluscum contagiosum), vesculas (herpes genital), manchas, etc. En el varn, algunas infecciones como la parotiditis y la brucelosis pueden provocar orquitisy epididimitis. En un varn con fiebre sin causa aparente, la palpacin de la prstata mediante el tacto rectal puede establecer el diagnstico de prostatitis o absceso prosttico. El examen plvico en la mujer nos puede orientar en el diagnstico de enfermedades inflamatorias plvicas o patologa tumoral ovrica.

Genitales

Aparato urinario
Las manifestaciones clnicas de las infecciones del tracto urinario (ITU) dependen sobre todo de la edad del paciente, en los nios son muy inespecficas (retraso ponderal, dolor abdominal, vmitos), en el adulto por el contrario son fcilmente reconocibles reconocibles. El cuadro clsico de afectacin de vas bajas (mucosa uretral y vesical o cistitis) cursa con polaquiuria y disuria. La infeccin del tracto superior o pielonefritis se manifiesta por fiebre en picos y dolor en flanco con puopercusin dolorosa. Ante un cuadro de disuria en la mujer hay que hacer un diagnstico diferencial con vaginitis.

 La hematuria macroscpica puede proceder de cualquier parte del tracto urinario, pero debemos hacer una valoracin cuidadosa pues diversos frmacos (rifampicina, nitrofurantoina, fenotiacinas) y productos endgenos (mioglobina, hemoglobina, porfirias, uratos y bilirrubina) pueden llevar a confusin pues colorean la orina.

 La aparicin de infecciones urinarias de repeticin en los nios suele estar asociada a malformaciones congnitas que originen reflujo vsico-ureteral. La presencia de clculos en la va urinaria provoca obstruccin y predispone al desarrollo de infecciones de repeticin. En pacientes prostticos, tanto el vaciado miccional incompleto como el sondaje vesical, favorecen la infeccin. En el curso de infecciones urinarias por Proteus pueden formarse clculos.

Mamas
Se puede objetivar afectaciones locales (mastitis) por afectacin directa, o generales (ginecomastia) mediadas por alteraciones endocrinas (hepatitis C).

Adenomegalias
Pueden ser generalizadas o bien presentar localizacin regional, y entonces su valoracin se basa en el conocimiento del patrn de drenaje linftico de cada territorio. As las cervicales pueden aparecer en las infecciones de los tejidos blandos de la cara, abscesos dentarios, otitis externas y faringoamigdalitis (vrica, estreptoccica o gonoccica). Tpicamente la mononucleosis infecciosa se presenta con adenopatas cervicales, retroauriculares y nucales aisladas en el paciente joven. La localizacin supraclavicular aislada o acompaada de otras cadenas regionales en un paciente con fiebre debe sugerir linfoma.

Sistema cardiovascular
Generalmente en el paciente febril suele existir taquicardia e hipotensin. La excepcin se presenta en la fiebre tifoidea, leptospirosis, sepsis por Pseudomonas aeruginosa y en algunas enfermedades vricas, en que aparece bradicardia relativa. Sin embargo en la sepsis por Acinetobacter la taquicardia es desmedida en relacin a la fiebre.

Aparato respiratorio
Los tipos de tos nos orienta hacia determinadas patologas. La tos seca es sugestiva de neumona atpica, la tos paroxstica con estridor inspiratorio es tpica de la tosferina, la tos espasmdica sugiere reagudizacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, etc. Las caractersticas del esputo tambin hay que valorarlas, el seroso (edema pulmonar), mucoso, purulento, herrumbroso (neumona), hemoptoico (tuberculosis), etc. La vmica se presenta tras la rotura de un quiste hidatdico pulmonar. La hemoptisis franca puede aparecer en la tuberculosis, en las bronquiectasias e incluso en las neumonas.

Aparato respiratorio
Los datos de la inspeccin torcica tambin pueden hacernos sospechar ciertas patologas, la taquipnea y el tiraje aparecen en neumonas extensas, la respiracin de Biot aparece en las meningitis graves. La palpacin, percusin y sobre todo la auscultacin torcica nos darn datos de obstruccin bronquial, consolidacin pulmonar, cavitacin, derrame pleural, etc. El dolor pleurtico tpico en punta de costado es sugestivo de neumonas bacterianas.

Sistema nervioso
Los hallazgos neurolgicos revisten especial inters en algunas infecciones. La obnubilacin puede observarse en pacientes spticos con o sin infeccin del SNC. La rigidez de nuca y los signos menngeos (Kernig y Brudzinski) constituyen un hallazgo crucial al estar presentes en la mayora de los pacientes con meningitis agudas. Ante un paciente febril que presenta datos de dficit neurolgico agudo hemos de pensar en la posibilidad de que se trate de la rotura de un aneurisma mictico. El trismus, la risa sardnica o el opisttonos aparecen en el ttanos. La hipotona o parlisis flcida aparecen en el botulismo.

 Una hipoestesia secundaria por afectacin de los nervios perifricos puede ser provocada por la lepra, y la lepra tuberculoide puede producir un dolor neurtico intenso que provoque atrofia muscular.

 La exploracin del fondo de ojo puede evidenciar mltiples lesiones, dada la riqueza vascular ocular que favorece las manifestaciones metastsicas de un gran nmero de enfermedades infecciosas o granulomatosas. Los tubrculos coroideos o coroiditis tuberculosa. Las manchas de Roth (pequeas hemorragias en forma de flama que suelen tener centro ovalado plido) son caractersticas de la endocarditis infecciosa, aunque no patognomnicas, pues tambin pueden observarse en colagenosis y cuadros hematolgicos, incluso en la anemia. En pacientes inmunodeprimidos, entre los que se encuentran los enfermos con sida y los receptores de trasplantes, podemos encontrar lesiones sugestivas de retinitis por citomegalovirus, que en fase inicial aparecen como pequeas reas blancas opacas de necrosis granulosa, que se extienden en forma centrfuga y posteriormente se acompaan de hemorragias, engrosamiento de vasos y edema retiniano.

 Debemos hacer diagnstico diferencial con otras causas de retinitis (toxoplasmosis, candidiasis y herpes simple). La coriorretinitis por Toxoplasma gondii puede deberse a infeccin congnita o afectar a pacientes inmunodeprimidos; en fase aguda aparecen placas blancoamarillentas, de aspecto algodonoso, con bordes mal definidos y rodeadas por una zona de hiperemia, al evolucionar se presentan como placas atrficas blancogrisceas, con bordes diferenciados y manchas negras de pigmento coroideo. En la endoftalmitis por Candida se observan lesiones blanquecinas algodonosas. La coriorretinitis herptica se presenta en el neonato, generalmente asociada a encefalitis, o en el inmunodeprimido en el curso de una diseminacin hematgena.

Pruebas diagnsticas o exploraciones complementarias

La historia clnica y la exploracin fsica. Las exploraciones complementarias (laboratorio, serologa, inmunologa, biopsias, microbiologa, hematolgicas, tcnicas de imagen, etc).

Hemograma con frmula y recuento celular

El recuento leucocitario, las desviaciones de sus porcentajes segn los tipos y la morfologa leucocitaria contina siendo la prueba ms elemental y eficaz en el estudio del paciente febril. La leucocitosis con neutrofilia es habitual en infecciones bacterianas extracelulares. La presencia de cayados, de granulaciones txicas y el hallazgo de pequeos cuerpos de inclusin citoplasmticos en los neutrfilos (cuerpos de Dhle) nos suguiere infeccin bacteriana.

 La leucopenia con linfomonocitosis relativa o absoluta es tpica de infecciones por virus, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania, tambin aparece en colagenosis (lupus eritematoso sistmico [LES]), hemopatas malignas y en sepsis graves (ancianos y alcohlicos). La neutropenia puede ser debida a frmacos, procesos infiltrativos medulares, linfomas, enfermedades autoinmunes, algunas enfermedades bacterianas y tambin puede aparecer en las viriasis. La linfocitosis con presencia de linfocitos activados, con vacuolizacin citoplasmtica y ncleo lobulado es tpica de la monucleosis infecciosa, pero puede aparecer en otras viriasis y en proliferaciones linfocitarias. La eosinofilia nos sugiere reacciones de hipersensibilidad, enfermedades parasitarias, algunas frecuentes en nuestro pas (hidatidosis, fasciolasis o triquinosis), vasculitis y tumores (linfoma de Hodgkin).

 La investigacin del frotis de sangre perifrica, el examen de gota gruesa y el estudio morfolgico de la mdula sea, en los pacientes febriles de cierta evolucin y sin aparente focalidad, aporta un alto y rpido rendimiento para el diagnstico de parasitaciones (leishmaniasis, paludismo, babesiosis), infiltraciones granulomatosas (tuberculosis, brucelosis), fiebre recurrente (Borrelia) y tumores.

Parmetros reactantes de fase aguda

La medicin de la VSG es un dato objetivo de enfermedad y un parmetro inestimable para valorar la remisin de la enfermedad. Una VSG mayor de 100 mm/hora nos sugiere vasculitis (arteritis de la temporal), neoplasias (mieloma, linfomas), tuberculosis o infecciones pigenas. La PCR forma parte de los mecanismos inespecficos de defensa frente a la infeccin (fija el complemento y facilita la fagocitosis en ausencia de anticuerpos especficos), por lo que se encuentra elevada en la fase aguda de la infeccin. La PCR es de ayuda y su variacin precoz en el diagnstico de enfermedades bacterianas, inflamatorias o de dao necrtico tisular, y no se ve alterada como la VSG por el recuento eritrocitario, la insufiencia cardaca o la hipergammaglobulinemia. Otros reactantes de fase aguda son: fibringeno, haptoglobina, ferritina, transferrina, etc.

Bioqumica plasmtica
Incluye la determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, creatinfosfocinasa (CPK), aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FA), colemia y lctico deshidrogenasa (LDH).

 Las pruebas de funcin heptica sirven de orientacin diagnstica de numerosas y frecuentes infecciones que pueden cursar con poca sintomatologa clnica como las hepattis vricas y la fiebre Q (patologa infecciosa infradiagnstica en nuestro medio).

 La FA se eleva en situaciones de colestasis y tumorales. La LDH aumenta en algunas infecciones, tumores, embolismos, crisis hemolticas, etc. La elevacin de la CPK es sugerente de rabdomilisis que se debe considerar en procesos spticos graves, algunas viriasis comunes (gripe, Coxackie), parasitosis (triquinosis) y en reacciones txicas o enfermedades inflamatorias musculares asociadas o no a colagenosis. El infarto agudo de miocardio puede ser causa de fiebre aislada o puntual y debe descartarse en pacientes con riesgo vascular y sin dolor torcico, como ocurre en ancianos y diabticos, siendo preceptivo realizar un electrocardiograma.

Proteinograma
La alfa-2 globulina se eleva en infecciones, procesos inflamatorios y tumores. Las inmunoglobulinas elevadas de forma monoclonal orienta a procesos hematolgicos proliferativos y el aumento policlonal a hepatopatas crnicas y enfermedades sistmicas (colagenosis).

Estudio de la orina y su sedimento

El estudio de la orina completa con sedimento (pH, nitritos, leucocituria, hematuria, proteinuria, cilindruria, bacterias, etc.) es importante dada la frecuencia de las infecciones de orina como causa de fiebre sin focalidad, sobre todo en nios, mujeres, diabticos y ancianos; y por aportar una notable ayuda en la valoracin de afectacin glomerular o intersticial en otros procesos infecciosos. Los urocultivos se realizarn para bacterias y micobacterias segn la sospecha clnica, tomando las muestras de forma correcta.

Estudio de las heces

Su estudio proporcionar datos de la existencia de sangre oculta y leucocitos, muy importante para determinar el carcter invasivo del cuadro infeccioso. El coprocultivo est indicado en los cuadros diarricos y las gastroenteritis, junto al estudio de huevos y parsitos en heces.

Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas ms frecuentes a determinar son la titulacin de anticueranticuerpos Ig G para herpes virus, citomegalovirus, fiebre Q, leishmanias, toxoplasma, etc, y si son positivos, se realizan titulaciones de anticuerpos Ig M. Determinar el Rosa de Bengala y el Coombs para Brucella, monotest de mononucleosis, reagina plasmtica rpida (RPR) para sfilis; antgenos y anticuerpos para virus hepatitis A, B y C, etc. Es conveniente en los estudios serolgicos repetir el estudio a los 15 das para ver si existe seroconversin y cuantificar el aumento de su titulacin.

Pruebas inmunolgicas
Ante la sospecha de fiebre reumtica se realizar la titulacin de ASLO y anticuerpos antiADNsa.

Electrocardiograma
La funcin del electrocardiograma (ECG) es valorar la presencia de bloqueo auriculoventricular (fiebre reumtica), alteraciones de la repolarizacin y del segmento ST (pericarditis) y las arritmias (miocarditis).

Estudio de los lquidos orgnicos

Todos los derrames y lquidos orgnicos (asctico, pleural, pericrdico, articular, cefalorraqudeo)deben puncionarse y analizarse, valorando su aspecto, alteraciones bioqumicas y examen microscpico (leucocitos y frmula, hemates, microorganismos, etc.). La determinacin de la adenosina deaminasa (ADA) cuya elevacin es sensible y con aceptable especificidad en la investigacin de infeccin tuberculosa.

Tcnicas de imagen
La radiografa de trax es la ms oportuna y necesaria en los cuadros febriles sin focalidad, pues hasta un 10% de los pacientes sin focalidad clnica y con auscultacin pulmonar normal pueden tener una neumona. Se investiga la presencia de infiltrados o lesiones parenquimatosas que sugieran neumona, bronquiectasias, tuberculosis, infarto pulmonar o tumores. La elevacin del diafragma indica absceso subfrnico o tumores. A nivel de mediastino buscar adenopatas o masas. Otros signos a estudiar son el derrame pleural, las calcificaciones valvulares, pleurales, pericardio o parenquimatosas, lesiones seas (ostelisis, abscesos, fracturas patolgicas).

 La radiografa de abdomen para valorar la existencia de hepatomegalia, esplenomegalia, alteraciones de la silueta renal, borramiento lnea del psoas, calcificaciones, desplazamiento o alteraciones del luminograma intestinal que sugieran tumores. Otras tcnicas de imagen que pueden emplearse, fundamentalmente ante una fiebre prolongada, son la ecografa, estudios radiolgicos con utilizacin de contraste, mapa seo, ecocardiografa, la tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica nuclear (RMN) y los estudios con istopos radiactivos (tecnecio, galio, indio).

Hemocultivos
La obtencin de hemocultivos debe hacerse en todos los cuadros febriles agudos sin focalidad (sobre todo si existe riesgo de sepsis) y debemos repetirlos en las fiebres prolongadas. Los hemocultivosse realizarn en series de tres, con cultivos para aerobios y anaerobios, sacados durante los accesos febriles cada quince minutos, cambiando de vena en cada toma y a ser posible antes de administrar los antibiticos o suspendiendo estos durante48 horas. Ante sospecha de endocarditis u osteomieltis se tomarn hemocultivos mltiples hasta un mximo de seis.

Estudios microbiolgicos
La confirmacin diagnstica se har en el laboratorio de microbiologa mediante tcnicas directas y/o indirectas. La tincin de Gram de muestras seleccionadas son muy orientadoras en la eleccinde opciones teraputicas. La recogida de muestras de lquidos orgnicos o colecciones patolgicas debe hacerse con una tcnica correcta y no solo con intencin del estudio microbiolgico, sino tambin bioqumico y citolgico. Cuando investigamos la existencia de tuberculosis es necesario enviar al menos tres muestras antes de asumir un resultado negativo.