ICTERICIA

ICTERICIA DEFINICIN
Signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica, caracterizada por acumulacin en la piel, escleras y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degracin del grupo hemo de la Hb.

ICTERICIA
DEFINICIN
El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 - 2.5 mg/dl se exterioriza clnicamente como Ictericia Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica

ICTERICIA

DEFINICIN
La ictericia se detecta primero en la esclera El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias., causa ms comn de estas, Hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasias avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

METABOLISMO Y EXCRECIN DE BILIRRUBINA

METABOLISMO Y EXCRECIN DE BILIRRUBINA

Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina
Un 70 a 80% procede de la degradacin de los eritrocitos envejecidos.

El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras hemoprotenas (mdula sea e hgado)
Se metaboliza en el hgado (conjugacin) y es excretada por la bilis y las heces. 80% excretada por las heces. 20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hgado (circulacin enteroheptica) o excretada por los riones

Hemo de la Hb se degrada a hierro y biliverdina (hemo-oxigenasa). La biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina

Transporte Plasmtico

La bilirrubina no conjugada se transporta unida a la albmina

La flora bacteriana intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados estercobilingenos. Pequeas cantidades llegan a la orina en forma de urobilingeno

Conjugada con cido glucurnico para formar el diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada, (glucuroniltransferasa)

LISIS DE ERITROCITOS HEMLISIS FISIOLGICA EN S.R.E. (70 80%)

Hemoglobina 7g/24 H

OTRAS FUENTES (20 30%)

Eritropoyesis deficiente o abortiva

Hb libre

Hemoglobina
OXIDACIN hemooxigenasa

Otros precursores aparte del hem Mioglobina Catalasa y peroxidasa Citocromo y citocromooxidasa

Ocasiona la rotura de un anillo de porfirina en su puente inicial alfa-metano transformndose: PROTOPORFIRINA

Ncleos de hem no incorporados a los eritrocitos

Fe 3+ (24 mg) Reserva de hierro

Globina (6,7 mg) Reserva de aminocidos

Bilirrubina

BILIVERDINA
= 250 mg/24h

Reductasa de biliverdina

= 30 mg/24 h

BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)

BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)

Insoluble en agua

Liposoluble

En sangre se une a la albmina

Impregnarse en tejidos ricos en lpidos Cerebro (SNC)

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

ALBMINA

Reversible No covalente

Hidrosoluble

Ictericia nuclear Ictericia de Schmorl Encefalopata bilirrubnica Kernicterus

Hgado
Captacin Transporte Conjugacin Excrecin Bilirrubina conjugada

Circulacin Sistmica (<3mg/100mg)

Rin Intestino
Bilirrubina conjugada Accin bacteriana B-Glucuronidasa Filtracin y excrecin

Circulacin enteroheptica

Bilirrubina libre Urobilingenos

Vena porta

Urobilingeno fecal o Estercobilingeno

40 - 280 mg/24h

Urobilingeno urinario
0 - 4 mg/24h

Mesobilifucsina COLOR MARRN DE HECES

ICTERICIA
ETIOLOGA
CAUSAS PREHEPATICAS Anemia Hemoltica CAUSAS HEPTICAS CAUSAS POSHEPATICAS

Coledocolitiasis

Cirrosis Heptica

ICTERICIA DEFINICIN
Las causas de ictericia en nios pueden ser
Ictericia del recin nacido Ictericia por lactancia materna Ictericia por la leche materna Hepatitis viral Anemia hemoltica Malaria Atresia biliar

Hepatitis autoinmune

ICTERICIA DEFINICIN
Las causas en adultos pueden ser OBSTRUCITVAS HEPATOCELULARES Anemia hemoltica

Obstruccin de los conductos biliares Colestasis inducida por medicamentos

Estenosis biliar

Cirrosis alcohlica
Hepatitis viral Hepatitis inducida por medicamentos

LA HIPERBILIRRUBINEMIA PUEDE DEBERSE A

Sobre produccin de bilirrubina srica. Alteracin en la captacin, conjugacin, excrecin. Reflujo al plasma por dao del hepatocito o dao u obstruccin del canalculo biliar

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA A. Prehepticas Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de grandes hematomas. Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca congestiva grave B. Hepticas Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar Adquirida: frmacos, hepatopata grave Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

A. HEPTICAS Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de DubinJohnson y Rotor Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis Por colestasis intraheptica:

Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

B. POSHEPTICAS

Colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Enfoque diagnstico de la Ictericia

La ictericia est causada por hemlisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfuncin hepatocelular (frecuente) o una obstruccin biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar, es de naturaleza aguda o crnica? Est causada por una hepatopata primaria o por un trastorno sistmico que afecta al hgado? 4. Se debe a infeccin vrica, alcohol u otro frmaco? 5. La colestasis es de origen intraheptico o extraheptico? 6. Es necesario un tratamiento quirrgico? 7. Existen complicaciones?
1.

2.

3.

El cuadro clnico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnstico se debe obtener una buena historia clnica y examen fsico. En la actualidad es posible realizar el diagnstico etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos: a) Datos obtenidos por la anamnesis b) Examen fsico; c) Exmenes de laboratorio d) Ecografa e) Estudios invasivos y endoscpicos.

HISTORIA CLINICA: Anamnesis

Edad:

<30 aos--hepatitis viral >50 aos--litiasis biliar, el cncer de pncreas y de la va biliar y la cirrosis alcohlica. Hombres: colangitis esclerosante primaria Mujeres: cirrosis biliar primaria,litiasis biliar la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales) drogadiccin y alcoholismo.
riesgos laborales tratamiento odontolgicos Tatuajes, piercing Lugar de origen, viajes(HVB-HVA)

Sexo

Hbitos y txicos

Exposicin y contactos

Ingesta de medicamentos

1. Forma de comienzo: Agudo: hepatitis viral, la inducida por drogas y coledocolitiasis Insidioso: neoplasia del pncreas y la cirrosis. 2. Presencia de fiebre y escalofros: Fiebre puede preceder o acompaar a la ictericia en la hepatitis viral, txicas (alcohlica, por drogas), la litiasis y en sepsis. Habitualmente desaparece o se atena en la fase ictrica de la hepatitis viral. Los escalofros acompaan a la obstruccin por litiasis (fiebre biliosptica de la colangitis aguda) y debido a la posibilidad de evolucionar a una sepsis, esta situacin requiere la desobstruccin urgente. Los escalofros tambin son frecuentes en la hepatitis alcohlica.

3. Dolor abdominal Clico abdominal en hipocondrio derecho: Coledocolitiasis Dolor constante en hipocondrio derecho: Tumores en hgado. Ictericia con prurito pero sin clico: colestasis Dermatitis: RX a drogas Hepatitis Fiebre + escalofros: colangitis Dolor abdominal: hepatitis aguda. Dolor epigstrico e irradiado a la espalda: lesin pancretica (cncer, absceso, pancreatitis aguda).

Prurito: el sndrome de colestasis intraheptica o extraheptica. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas. Deterioro del estado general; la prdida importante de peso sugerir el diagnstico de cncer de cabeza de pncreas. Otros antecedentes: caractersticas de la orina y la materia fecal, antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas (probable presencia de litiasis biliar). La Ictericia en pacientes operados recientemente: dao o ligadura del conducto biliar comn. Si aparece semanas o meses despus: clculos residuales o estenosis traumtica del conducto.

EXAMEN FISICO

Estado general:
Los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresin de estar ms ictricos que enfermos, a diferencia de los que padecen enfermedad hepatocelular, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general. Prdida importante de peso que se manifiesta por consuncin muscular (atrofia de los msculos temporales y de los interseos), en el contexto de un paciente ictrico(cncer de cabeza de pncreas).

EXAMEN FISICO

Grado de ictericia: El color amarillo plido (ictericia flavnica]: anemia e ictericia leve(ictericias hemoltcas). Son enfermos ms plidos que ictricos. El color amarillo rojizo (ictericia runica): lesiones heparocelulares. Un tinte verde aceituna (ictericia verdnica]: colestasis. En las colestasis crnicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formacin de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melnica).

EXAMEN FISICO
Piel

Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis. Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica(cirrosis biliar primaria). Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con trombocitopenia, comunes en cirrosis con hipertensin portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. Inyeccin conjuntival estar presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En cirrosis alcohlica: hipertrofia parotidea, ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generar la sospecha de una neoplasia pancretica o gstrica con metstasis hepticas.

Examen abdominal: venas superficiales prominentes (circulacin colateral) y venas periumbilicales dilatadas que corresponden a hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, ICC, tuberculosis entre otros.

EXAMEN FISICO

Palpacin heptica: Hgado grande y ligeramente doloroso: hepatitis. Pequeo en necrosis masiva del hgado. Cirrosis heptica: consistencia firme y un borde filoso El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea define al hgado metastsico. Deber explorarse en especial el lbulo izquierdo. Se palpar una masa dura en hepatoma. En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave. Habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia tricuspdea, ICC, esteatosis heptica y enfermedad heptica poliqustica. En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso.

EXAMEN FISICO

Palpacin de la vescula; El hallazgo de una vescula palpable, que puede ser tambin visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick): obstruccin mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico. Segn la ley de Courvoisier-Terrier, constituye la clave diagnstica del carcinoma de cabeza de pncreas. El hallazgo de una vescula palpable y dolorosa es un hecho frecuente en el contexto de una colecistitis aguda (cuyo mecanismo ms comn de produccin es el enclavamiento de un clculo en el conducto cstico) pero que en este caso, el paciente no tiene ictericia.

Palpacin del bazo: La esplenomegala sugiere que ictericia es hepatocelular o hemoltica. La existencia de ictericia flavnica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la trada de! sndrome hemoltico. Si la esplenomegalia es masiva, se deber pensar en hemopata maligna (linfoma o sndrome mieloproliferatvo), en hipertensin portal. Si el paciente padece un cuadro clnico y humoral de colestasis con esplenomegalia, las etiologas probables sern colangitis esclerosante, enfermedades inihrativas o granulomatosas (TBC miliar), y neoplasia de pncreas con obstruccin de la vena esplnica. La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia aumenta cuando est acompaada por sndrome mononuclesico por los virus de la hepatitis, por EpstcinBarr (mononucleosis infecciosa) y por citomegalovirus.

Otros hallazgos del examen fsico: Coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una enfermedad hepatocelular (cirrosis heptica). La presencia de un exudado peritoneal con ictericia sugiere etiologa tuberculosa o carcinomatosa

Diagnstico clnico diferencial

Coloracin amarillenta de mucosas y esclerticas Piel toma coloracin amarillenta

ICTERICIA

* Drogas que producen impregnacin cutnea: QUINACRINA * Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimtica de carotenasa

NUNCA ESCLERTICAS NI MUCOSAS

PSEUDOICERICIA