CIRUGA GINECOLGICA

ESTUDIO PRE-OPERATORIO Y CUIDADOS POST-OPERATORIOS

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIQx

La analgesia satisfactoria es fcilmente alcanzable, las pctes siguen sufriendo dolor post-operatorio. El 30 a 40% de las pctes sufren dolor intenso en el post-operatorio. Carencia de prescribir un tto opiceo IM c/34hrs, a demanda.

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIQx

Concepto errneo de que el tto opiceo en el post-operatorio puede provocar una adiccin a stos. ASA gua de actuacin para el tto del dolor post-quirrgico. Se puede conseguir una analgesia adecuada mediante las vas IM y SC, pero la impredecible absorcin puede hacer difcil su dosificacin.

TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIQx

Independientemente de las vas de administracin, se debe administrar un bolo inicial de analgsicos para aportar analgesia desde el inicio. Despus del bolo inicial, se pueden administrar pequeos bolos de opiceos hasta que se consiga la analgesia. Las dosis de mantenimiento, calcularlas y administrarlas en infusin continua, de manera que compense la que se elimino.

ANALGESIA CONTROLADA POR LA PCTE (PCA)

Los dispositivos de PCA son bombas de infusin con control electrnico que aportan una dosis preseleccionada de opiceos, por VEV, en rpta a los requerimientos de la pcte. Estos dispositivos eliminan el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y la administracin de los analgsicos. PCA aporta un acceso + cercano a los analgsicos y permite un control general del dolor + uniforme

ANALGESIA EPIDURAL Y ESPINAL

Los anestsicos y los opiceos administrados en el espacio epidural o intratecal constituyen los anestsicos + potentes. Pueden ser administrados en dosis nica por inyeccin, inyeccin intermitente programada o a demanda, e infusin continua. los riesgos de depresin respiratoria y depresin del SNC, as como hipotensin sistmica. La va preferida es la epidural, que aporta + de 24 hrs de control del dolor post-quirrgico. La anestesia epidural continua es + efectiva que la PCA con opiceos IV, reduciendo dolor post-qx hasta 72 h.

AINES
Ketorolaco, AINE no selectivo, potente frmaco que puede darse por VO o PE. Tiene inicio de axn discretamente + lento que el Fentanilo, pero la potencia analgsica parecida a la morfina. Ventajas: ausencia de depresin respiratoria, carencia de adicciones, - efectos sedantes, - nauseas, recuperacin + precoz de la fx intestinal y la recuperacin general es + rpida. Mejora el control analgsico del dolor moderado intenso en las 24 h post-qx.

AINES
La FDA no ha aprobado su uso durante lactancia Ibuprofeno Desventajas: del riesgo del FR, efectos secundarios GI, las rxn de Hipersensibilidad y el sangrado. ICOX-2incidencia de accidentes CV importantes.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

A pesar de los grandes avances en las tcnicas de asepsia y del desarrollo de nuevos frmacos, la contaminacin bacteriana es inevitable. Prevencin:
Usar una tcnica asptica adecuada Minimizar las lesiones y la cantidad de cuerpos extraos en la zona Qx Controlar la DM Evitar la inmunosupresin Maximizar la oxigenacin tisular Drenar la sangre y el suero del campo Qx Utilizar ATB profilcticos.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

Bacterias naturales del tracto genital inferior Lactobacillus Difteroides Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus agalactiae streptococcus faecalis Streptococcus -hemolitico Streptococcus grupo D Peptoestreptococos Peptococcus Clostridium Gaffky anaerobia E. coli Fusobacterium Enterobacter cloacae Enterobacter agglomerans Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Morganella morganii Citrobacter diversus Bacteroides spp

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

Es importante saber cuando administrar esta profilaxis antibacteriana. En EE.UU. profilaxis ATB es pre-anestsica o durante la induccin anestsica. Hay datos, que un retraso de 3h o +, entre el momento de la inoculacin bacteriana y la administracin de ATB puede hacer que la profilaxis no sea efectiva. La evidencia indica, que para la profilaxis est indicada una sola dosis de ATB.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

Cuando la intervencin Qx dura + de 1 a 2 veces la semivida del frmaco, o cuando la perdida sangunea es > de 1,5 L administrar dosis adicionales de ATB para mantener los niveles adecuados del frmaco en el suero y los tejidos. La familia de frmacos + importantes para la PATB son las cefalosporinas Cefazolina 1g, Cefotaxima, Cefoxitima y Cefotetn.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

La complicacin ATB con > riesgo de mortalidad es la Anafilaxia. Una dosis nica de ATB de amplio espectro puede generar una colitis pseudomembranosa provocada por Clostridium difficile. B-Lactmicos diarrea 15% Clindamicina diarrea 30% No todas las pctes Qx ginecolgicas necesitan tto ATB profilctico. Pctes alrgicos: Metronidazol + Levofloxacino / Gentamicina + Clindamicina pautas alternativas del tto profilctico.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBSAGUDA

Antecedente de soplo o prolapso de la vlvula mitral en la consulta pre-Qx

INFECCIONES POST-Qx
Las infecciones son la > causa de morbilidad en el post-operatorio. Factores de riesgo:
Ausencia de profilaxis ATB peri-Qx La contaminacin del campo Qx por tejidos infectados o por salida del contenido del IG. Las pctes inmunodeprimidas La malnutricin Las enfermedades graves crnicas debilitantes. Mala tcnica Qx y las infecciones focales o sistmicas preexistentes.

INFECCIONES POST-Qx
Las fuentes de infeccin post-Qx:
Los pulmones Las vas urinarias El campo quirrgico Las paredes laterales de la pelvis. La cpula vaginal. Cicatriz abdominal Las vas IV

INFECCIONES POST-Qx
La incidencia de infecciones puede reducirse con el uso adecuado de medidas preventivas sencillas. El cirujano puede reducir aun mas el riesgo de infecciones post-Qx utilizando una tcnica Qx meticulosa. La sangre y tejidos necrosados son excelentes caldos de cultivo para crecimiento de aerobios y anaerobios. En casos, de potencial > de acum de sangre lquidos en espacios contam drenajes cerrados con vacio, pueden disminuir riesgo.

INFECCIONES POST-Qx
El tto ATB debe iniciarse durante la Qx en pctes con infecciones o pus intraabdominal evidente. En pctes con infeccin antes de la ciruga, el riesgo de infeccin de la herida Qx esta aumentado x 4. Definicin estndar de fiebre en pctes quirrgicas: T > = 38 C en dos ocasiones, con un intervalo de, al menos 4h, en el postoperatorio, excluyendo las primeras 24 hrs.

INFECCIONES POST-Qx
El estudio de la pcte Qx febril debe incluir: revisin de factores de riesgo y exploracin fsica. Exploracin fsica:
Inspeccin de faringe Exploracin de pulmones Percusin de riones I y P de herida operatoria Exploracin de VIV y de extremidades I y P de cpula vaginal Exploracin plvica

INFECCIONES POST-Qx

INFECCIONES POST-Qx
Las pctes en el periodo post Qx precoz deben de realizarse una limpieza pulmonar agresiva fisioterapia respiratoria. Si la fiebre persiste + de 72 h, pedir pruebas de laboratorio y radiolgicas. En pctes con fiebre persistente sin una localizacin clara de foco TAC abdominoplvica.

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

Lugar + frecuente de infecciones en pctes Qx. Incidencia a en pctes ginecolgicas x la PATB. Dosis nica de ATB profilcticos la incidencia de infeccin de 40 a 4%. Sntomas: Polaquiuria, urgencia y disuria. Pctes con Pielonefritis: + fiebre, cefalea, nauseas y vmitos. La ITU se Dx: crecimiento 105 bact/ml Patgeno + frecuente: E. coli

INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

Otros: Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Staphylococo < de 10%. Las sondas vesicales: principal causa de contaminacin de VU. En caso de infeccin relacionadas a las sondas, stas deben retirarse o cambiarse. El tto consiste en hidratacin y administracin de ATB. ATB + efectivos: Penicilina, Sulfonamida, Fluoroquinolonas, Cefalosporinas y la Nitrofurantona. Tto infeccin de VU no complicadas / infeccin de VU recurrentes o sondas permanentes.

INFECCIONES PULMONARES
La va respiratoria sitio poco frecuente de complicaciones infecciosas en pctes Qx ginecolgicas. Un 40 a 50% de casos de NIH estn provocadas por microorganismos gramnegativos. Alcanzan la va respiratoria desde la orofaringe (UCI, VM, IET e leo p). El estudio de pctes Qx febriles debe incluir exploracin fsica exhaustiva de los pulmones. Rx trax, muestra de esputo, Gram y cultivo. Tto debe incluir drenaje postural, fisioterapia respiratoria intensiva y ATB.

INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA

Tasa de infeccin de herida operatoria en ginecologa es < al 5%. La incidencia de infeccin de la herida operatoria podra reducirse:
Acortando la estancia hospitalaria Con las duchas de hexaclorofeno antes de la Qx Minimizando el rasurado de la zona de incisin Utilizando tcnica Qx meticulosa Disminuyendo la duracin de la Qx lo mas posible Sacando los drenes por sitios distintos de la cicatriz

INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA

Los sntomas de infeccin de la herida, despus del 4 da (P-O T) y pueden incluir:
Fiebre Enrojecimiento Hipersensibilidad Induracin y Secrecin purulenta

Las infecciones que aparecen de 1 a 3 das post- operatorios Clostridium

INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA

El tto es fundamentalmente mecnico e implica apertura de la zona infectada de la herida, limpiando y desbridando los bordes, si es necesario. El cuidado de herida: desbridamiento y cambio de apsitos de 2 a 3 veces/da con gas de malla har crecer tejido de granulacin rellenando el defecto de la cicatriz x segunda intencin. Retrasar el cierre primario de la incisin puede utilizarse en casos de ciruga contaminada para disminuir la incidencia de infeccin de la herida se reduce del23 al 2,1%.

CELULITIS PELVICA
La celulitis de la colpotoma esta presente en la > de pctes histerectomizadas. CC: enrojecimiento, induracin e hipersensibilidad de la cpula vaginal. Puede haber secrecin purulenta ocasionalmente. Es autolimitada y no requiere tto Celulitis grave fiebre, leucocitosis y dolor localizado en pelvis. Hay extensin de celulitis a tejidos plvicos vecinos. En estos, ABT de amplio espectro Gram+, Gram y anaerobios. Pus excesiva en cpula drenar, o drene por gravedad con cpula abierta.

ABCESOS INTRABDOMINALES Y PELVICOS

El abceso es una complicacion poco frecuente despus de la ciruga ginecolgica. Mas probable que aparezcan en sitios en donde no se ha drenado adecuadamente o los secundarios a hematomas. Patgenos causales son de naturaleza polimicrobiana: E. coli, Klebsiella, T Enterobacter, Proteus y Estreptococo. V Anaerobios aislados comunes: Bacteroides.

ABCESOS INTRABDOMINALES Y PELVICOS

Los abscesos IA son difciles de Dx CC + frecuente: episodios febriles + leucocitosis. Exploracin abdominal: abceso profundo en pelvis palparse o tacto rectal. Eco: puede mostrar coleccin liquida en abdomen superior as como en pelvis. Pero puede haber interferencia de gas abdominal y dificulta la visin TAC + sensible y especfica para el Dx de abscesos.

ABCESOS INTRABDOMINALES Y PELVICOS

Tto convencional es la evacuacin y drenaje + administracin parenteral de ATB. Drenaje percutneo asistido por TAC para evitar laparotoma. Drenaje transperineal y transrectal 90 93% de eficacia. ABT: ampicilina Gentamicina Clindamicina / cefalosporinas de 2 y 3 generacin Levofloxacino Metronidazol.

PREPARACION GASTROINTESTINAL

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES POST-Qx ILEO

Despus de Qx, la > de pctes sufrirn algn grado de leo intestinal En pctes ginecolgicas, el grado de leo es mnimo. CC: distencin abdominal, o ausencia RHA y dolor a la palpacin o rebote. Expl Pelv posibilidad de absceso o hematoma que contribuya al leo.

ILEO
La Rx abdominal en decbito supino y bipedestacin dilatacin de asas intestinales (ID, IG) y niveles HA. Pcte post-Qx ginecolgica puede mostrar evidencias de aire libre, hallazgo comn que dura 7 a 10 das. Tto inicial: descompresin del tracto digestivo y mantenimiento adecuado aporte HE EV

ILEO
Tto pasos:
1. Utilizar SNG para eliminar lquidos y gases del estomago. 2. El aporte de lquidos y electrolitos debe ser adecuado para mantener pcte bien perfundida. 3. En casos de leo grave, la mejora ser despus de varios das. 4. Cuando la fx del aparato digestivo vuelva a la normalidad, SNG retirarse y pasar VO. 5. Pcte no muestra mejora en las primeras 24 48 hrs del tto, buscar otras causas de leo. K+

OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO

Aparece en 1 al 2 % despus de ciruga ginecolgica. Causas: adherencias post-Qx CC: signos y sntomas de leo Tto conservador y tto del leo Conservador: evaluar signos y sntomas acidosis por oclusin vascular mesentrica e isquemia o perforacin.

OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO

Tto pasos:
1. Despus de varios das de tto conservador, necesario mas estudios. 2. Tto conservador de mas tiempo, descompresin nasogstrica y aporte EV de lquidos y dar tiempo a que se resuelva edema de pared o torsin mesentrica 3. Si la resolucin tarda y el estado de nutricin del pcte es limite, NPT 4. El tto medico conservador, normalmente, acaba con resolucin completa.