SOPORTE AVANZADO DE LA VIDA DEL ADULTO

Dr. Antonio Ormea V.

UCI- Hospital Nacional Arzobispo Loayza Universidad Peruana Cayetano Heredia Internista Intensivista

Caso Clnico

Varn de 48 aos, acude a consulta al hospital y cuando se dirige a recabar su ticket de consulta cae al suelo inconsciente Circunstancialmente usted pasa por el lugar y se dispone a brindar auxilio e inicia los pasos del soporte vital bsico

Preguntas

Cul es la primera medida para iniciar las maniobras de RCP? Inconciencia Respiracion anormal

En cuanto tiempo de paro cardiaco se desarrolla lesin cortical irreversible? En 5 minutos Indique en orden la secuencia de los pasos del soporte vital bsico.

Caso Clnico (cont.)

Despus de 5 minutos el paciente es llevado a la Sala de Urgencias. Durante ese lapso y en el trayecto se contina con las maniobras de RCP bsico. Al arribar a Emergencia, al paciente se le colocan las paletas del desfibrilador y se verifica un ritmo de fibrilacin ventricular

Preguntas

Cul es la carga con la que se inicia la desfibrilacin? 150 a 200 J

Cul es la droga de eleccin en el paro por asstole? Adrenalina , atropina Qu drogas pueden administrarse por el tubo endotraqueal?

Adrenalina, atropina , lidocaina, diazepam

Caso clnico (cont.)

El paciente no responde a las descargas iniciales por lo que se contina con el RCP bsico Es intubado y se brinda asistencia ventilatoria con un resucitador manual y se administra Lidocana, Epinefrina y se instala una va venosa con solucin salina Luego de una descarga adicional con 360 Joules, el paciente sale del paro con taquicardia sinusal e hipotensin y es transferido a la UCI para SVP Durante la evolucin se le encuentra un infarto de miocardio de la cara inferior y es dado de alta del hospital 10 das despus del ingreso

La Cadena de la Supervivencia

SVB

SVA

Muerte Cardiaca Sbita

4 min: se inicia

dao cerebral
10 min: ocurre la muerte cerebral

Tiempo es crtico para iniciar RCP

Relacin entre tasa de sobrevida por PCR (FV) y la rapidez de SVB y SVA
Tiempo SVB (min)

Tiempo SVA (min) 0-8 > 16 8 - 16 > 16 > 12

Tasa sobrevida (%) 43 10 06 0 0

0-4 0-4 8 - 12 8 - 12 > 12

Eisemberg et al

Etiologa del paro cardiaco

Factor causal Enfermedad coronaria Insuficiencia respiratoria Uremia Embolia pulmonar Sndrome Stokes-Adams Cardiomopata Reaccin hipersensibilidad Miscelnea Total

n 239 55 32 18 11 07 06 184 552

% 43,0 10,0 6,0 3,5 2,0 1,5 1,0 33,0 100,0

Am J Cardiol 1967, 20:831

RESUCITACION CARDIOPULMONAR
A = Va area permeable
SOPORTE VITAL BSICO

B = Mantener respiracin C = Mantener circulacin D = Desfibrilacin E = Electrocardiograma

SOPORTE VITAL AVANZADO

F = Fludos y Drogas G = Buscar causa del paro H = Evaluacin neurolgica

SOPORTE VITAL PROLONGADO

I = Cuidados Intensivos

Soporte vital bsico

Determinar la falta de respuesta Activar el Sistema Permeabilizar la va area Sostener la respiracin Mantener la circulacin

Verificar Respuesta y Activar el Sistema

Est permeable la va area?

Obstruccin de la va area

Empuje del menton

Empuje Mandibular

Valorar la Respiracin

Respiracin Boca a boca

Bolsa de Resucitacin con dos rescatadores

Verificar el pulso carotdeo

CCE: Posicin de las manos

Se eliminan 2 ventilaciones iniciales

Posicin del rescatador durante el masaje cardiaco externo

Frecuencia: 30/2

SOPORTE VITAL AVANZADO

Formas de presentacin y Frecuencia del Paro Cardiaco

Fibrilacin Ventricular Asstole/Disociacin EM Taquicardia Ventricular

63% 31% 06%

Objetivos de la RCP avanzada

Restablecer la circulacin espontnea Corregir la hipoxemia Optimizar la funcin cardiaca Suprimir arritmias ventriculares sostenidas Corregir la acidosis Calmar el dolor Manejar la insuficiencia cardiaca congestiva

Desfibrilador externo

Desfibrilar antes de 5 8 min

Cardioversin de Urgencia

S
A

Intubacin con Laringoscopio de Hoja Curva

Resuscitador Manual

Drogas en la Reanimacin Cardiopulmonar

Oxgeno Amiodarona Magnesio Bicarbonato Calcio

Adrenalina
Atropina

Lidocana

Oxgeno
FiO2 en el aire espirado: 16 - 17% Esencial en el soporte avanzado Debe usarse el mximo FiO2 disponible FiO2 de 1.0 usado durante RCP : no toxicidad pulmonar Causas de hipoxia durante el paro - Anormalidades V/Q - Cada del gasto cardiaco

Efectos cardiovasculares de la Epinefrina

de la resistencia vascular sistmica de la presin arterial de la frecuencia cardiaca de la contractibilidad del flujo coronario y cerebral del requerimiento miocrdico de O2 de la automaticidad

Dosis de Epinefrina en RCP

Dosis altas parecen ms adecuadas que las dosis bajas Dosis recomendada de 1 mg cada 5 minutos (15 ug/kg en un paciente de 70 kg)

Dosis de Epinefrina en RCP

Dosis Estndar 1 mg cada 3 a 5 minutos Dosis creciente: duplica cada 3 a 5 minutos 1248 Dosis altas 0.1 mg/kg cada 3 a 5 minutos

Atropina
la automaticidad sinusal y la conduccin aurculo-ventricular Indicaciones - Bradicardia absoluta relativa - Bradicardia sintomtica con CVP - Asistolia (Bradicardia en fase final?) Dosis: 1 mg cada 5 minutos hasta 3 mg

Lidocana
En Taquicardia y Fibrilacin Ventricular Dosis: 1 mg/Kg en bolo hasta un total de 3 mg/kg En RCP slo se administran dosis en bolo Despus de restaurar la circulacin puede usarse infusin continua de 2 a 4 mg/min En > 70 aos reducir la dosis en 50% Despus de 24 hs de infusin EV disminuir en 50%

Bicarbonato
Asociada a numerosos efectos adversos Indicaciones - Acidosis metablica como causa del paro - Hiperkalemia severa - RCP prolongada (> 10 minutos) Bolo inicial de 1 mEq/kg seguidos por bolos de 0.5 mEq/kg cada 10 minutos Guiarse con el AGA

Calcio
No hay datos de efectos benficos Puede inducir mayor injuria neuronal Indicaciones en RCP - Tratamiento de la hiperkalemia - Hipocalcemia como causa del paro - Intoxicacin por antagonistas del calcio

Fibrilacin Ventricular

Taquicardia Ventricular

Fibrilacin y Taquicardia ventricular sin pulso

ABC RCP hasta contar con DF Desfibrilar 1 vez (150 J) RCP 2 min (30/2)

Desfibrilar 360 J

Retorno Circulacin Espontnea

RCP, Intubar, Acceso IV

Epinefrina 1 mg cada 3-5

Desfibrilar 360 J Amiodarona 300 mg

Valorar signos vitales Mantener va area Mantener respiracin Drogas para FC, ritmo, PA

Amiodarona 150 mg e infusin 900 mg/ 24 horas

Bloqueo AV completo

Bradicardia
Bradicardia relativa FC < 60 x Sntomas Signos serios

NO

SI

Bloqueo AV 2 Grado Mobitz II Bloqueo AV 3 Grado

NO

SI

Secuencia de intervenciones: Atropina Marcapaso TC si est disponible Dopamina Epinefrina Isoproterenol

Observar

Marcapaso transvenoso Usar MPTC como puente

Asstole
Continuar RCP Intubar si es factible Acceso IV Confirmar asstole otra derivacin Considerar posibles causas: Hipoxia Hiperkalemia Hipokalemia Acidosis preexistente Sobredosis de drogas Hipotermia Considerar MP transcutneo inmediato

Epinefrina 1 mg EV cada 3 a 5 minutos

Atropina 1 mg EV cada 3 a 5 minutos Considerar terminar esfuerzos de RCP

Disociacin Electromecnica
Continuar RCP Intubar si es factible Acceso IV

Considerar posibles causas : Hipoxia Hipovolemia Taponamiento pericrdico Neumotrax a tensin Hipotermia Embolia pulmonar masiva Sobredosis de drogas Acidosis severa Hiperkalemia Epinefrina 1 mg EV cada 3 a 5 minutos Atropina 1 mg EV cada 3 a 5 minutos

Recomendaciones de RCP del ERC-2005

La decisin de iniciar la RCP se toma si la vctima no responde y no respira normalmente. Cada ventilacin de rescate se da durante un segundo en lugar de durante 2. La frecuencia de compresiones-ventilaciones ser de 30:2 para todas las vctimas adultas en parada cardiorrespiratoria. Esta cadencia debe utilizarse tambin para nios atendidos por un socorrista lego. Para una vctima adulta se eliminan las dos ventilaciones de rescate iniciales, se comienza directamente con las 30 compresiones torcicas, una vez que se corrobora el paro cardaco.

Principales cambios en el Soporte Vital Avanzado a adultos

RCP antes de desfibrilacin En parada prehospitalaria, pero no presenciada, atendida por profesionales sanitarios con desfibrilador manual, se darn 2 minutos de RCP (alrededor de 5 ciclos de 30:2) antes de la desfibrilacin. No retrase la desfibrilacin si la parada es presenciada por los profesionales sanitarios. No retrase la desfibrilacin en una parada cardiaca en medio hospitalario.

Principales cambios en el Soporte Vital Avanzado a adultos

Estrategia de desfibrilacin Trate la fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular con una nica descarga seguida de RCP inmediata (30:2) No reevale el ritmo ni busque el pulso. Despus de 2 minutos de RCP compruebe el ritmo y d otro choque (si est indicado). La energa recomendada para la descarga inicial con desfibriladores bifsicos es de 150-200 J. D la segunda y siguientes descargas a 150-360 J. La energa recomendada cuando utilice un desfibrilador monofsico es de 360 J para la primera y siguientes descargas. Fibrilacin Ventricular fina Si existen dudas sobre si un ritmo es Asistolia o Fibrilacin Ventricular: no intente desfibrilar, en su lugar contine con las compresiones torcicas y la ventilacin.

Principales cambios en el Soporte Vital Avanzado a adultos

Adrenalina (epinefrina) FV/TV: Administre adrenalina 1mg IV si la FV/TV persiste tras un segundo choque. Repita la dosis cada 3-5 minutos a partir de entonces si la FV/TV persiste. Drogas antiarrtmicas Si la FV/TV persiste tras 3 choques, administre 300mg de amiodarona en bolo. Se puede dar una dosis ms de 150 mg para FV/TV refractaria o recurrente seguida de una perfusin de 900mg en 24 h. Si se carece de amiodarona, se puede usar lidocana 1mg/Kg. como alternativa. No dar lidocana si ya se ha administrado amiodarona. No exceda la dosis total de 3mg/Kg. durante la primera hora.