HIPERTENSION ARTERIAL

Dr Sandro Cerna Nomberto

Mdico Asistente del Servicio de Cardiologa del Hospital Edgardo Rebagliati MartinsEsSalud

1.- Cmo se hace el diagnstico de HTA?

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION: Recomendacin de medicion

Medicin en consultorio: PA 140/90 mm Hg en 2 o ms consultas. En cada consulta se medir la PA por lo menos 5 minutos despus del descanso del paciente sentado en una silla (no en la camilla), con su espalda apoyada en el respaldo, los pies normalmente sobre el piso; sin conversar antes, durante ni entre las mediciones. Se considera el promedio de, al menos, 2 mediciones (si es posible ms) en cada consulta. Monitoreo ambulatorio de PA de 24 horas: valores en promedio del perodo de actividad >135/85 mm Hg sealan HTA y se asocian mejor que la medicin casual al dao de rgano blanco. Automedicin domiciliaria: valores >135/85 mm Hg sealan HTA. El paciente debe ser instruido acerca de cmo realizar la medicin con equipos validados.

2.-Cul es el enfoque inicial o evaluacin en un paciente con diagnstico de Hipertensin arterial?

EVALUACION DEL PACIENTE

Identificar otros factores de riesgo cardiovascular que puedan afectar el pronstico y guiar el tratamiento.

Determinar la presencia de dao de rgano blanco. Revelar si existen causas secundarias de HTA.

EXAMEN CLINICO
Medicin de funciones vitales Examen cardiaco y respiratorio (evaluacin de soplos, pulsos perifricos) Auscultacin por soplos carotdeos, femorales y abdominales Examen abdominal (masas, soplos) Evaluacin neurolgica Palpacin de tiroides

ANALISIS DE LABORATORIO
Glicemia Hematocrito Creatinina Electrolitos Perfil lipdico Examen de orina

ELECTROCARDIOGRAFIA: Hipertrofia ventricular izquierda

3.-Cules son los factores de riesgo cardiovascular?

IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR CLASICOS
Diabetes mellitus Dislipidemia Tabaquismo Indice de masa corporal (> 30 ) Sedentarismo Obesidad Microalbuminuria o Depuracin de creatinina < 50 ml/min Edad >55 aos en varones y >65 aos en mujeres Historia familiar de infarto del miocardio o muerte sbita (< 55 aos en hombres y <65 aos en mujeres)

4.-Qu factores de riesgo tiene el paciente?

Dislipidemia Tabaquismo Sobrepeso Intolerancia a la glucosa Sindrome Metablico

SINDROME METABOLICO
FACTOR DE RIESGO
OBESIDAD ABDOMINAL
Varones Mujer TRIGLICERIDOS HDL- COLESTEROL Varones Mujer PRESION ARTERIAL GLICEMIA EN AYUNAS

VALOR
Circunferencia
> 102 cm > 88 cm 150 mg/dl

< 40 mg/dl
< 50 mg/dl 130/85 mmHg 110mg/dl

5.-En qu estado de HTA se encuentra el paciente segn el VII reporte conjunto de HTA?

6.- Describir la clasificacin de HTA segn el VII Repote Conjunto de Estados Unidos y segn la Sociedad Europea de Cardiologa?

Clasificacin de la PA Adultos The JNC 7 Report

Clasificacin
Normal

PA Sistlica

PA Diastlica

<120

<80
80 89 90 99

Prehipertensin 120 - 139

HTA estado 1

140 - 159

HTA estado 2

>160

>100
JAMA 2003; 289: 2560-2572

Clasificacin de la PA Adultos 2007 ESH ESC Gua de Manejo de HTA

Clasificacin
ptima Normal Normal Alta HTA Grado 1 (leve) Grado 2 (moderada) Grado 3 (severa) HTA sistlica aislada

PA Sistlica
<120 120 - 129 130 139 140 159 160 - 179 180 140

PA Diastlica
<80 80 - 84 85 89 90 99 100 109 110 <90

European Heart Journal 2007; 28: 1462-1536

ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN HTA

FRAMINGHAM

7.-Qu rganos puedes ser afectados por la HTA?: rganos blanco

 Retinopata hipertensiva Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad coronaria (angina, infarto del miocardio) Insuficiencia cardiaca Nefropata crnica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad vascular perifrica

DETERMINAR LA PRESENCIA DE DAO DE ORGANO BLANCO

8.-Cul es la importancia de la HTA como factor de riesgo cardiovascular?

ESTUDIO FRAMINGHAM
Seguimiento: 36 aos Riesgo relativo Factor de Riesgo
Colesterol > 240mg/dl

Mujeres 1.8

Varones 1.7

Hipertensin Diabetes Mellitus

Tabaquismo

2.3 5.1
1.7

2.0 1.5
1.8

HTA EN EL PERU
Estudio TORNASOL (Sociedad Peruana de Cardiologa)

La prevalencia de HTA en el Per es de 23.7% (Varones: 27.1% y mujeres20.4%) Costa: 27.3% Sierra: 20.4% (< 3000 msnm: 18.8%) (> 3000 msnm: 22.1%) Selva: 22.7% Prevalencia es mayor en los varones (en todas las regiones)

HTA EN EL PERU
5.8% 17.9% 43.9%

32.4% Normal Prehipertensin HTA Estado I HTA Estado II

PREVALENCIA DE HTA SEGN REGION NATURAL Y SEXO

35 30 25 20 15 10 5 0 Costa Sierra Varones Selva Mujeres 31.3 23.4 23.3 17.6 20.9

19.5

HTA EN EL PERU CARACTERISTICAS SEGN EL CONOCIMIENTO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD

Conocimiento de HTA

44.90%

55.10%

Tx HTA (72.7% VS 27.3% )

18.90%

4.60% 9.20% 12.20%

Control de HTA (45.1% VS 54.9% )

14.70%

18%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

Saben que son hipertensos Tratamiento farmacolgico Ambos tratamientos Hipertensos compensados

Ignoran que son hipertensos Tx diettico Ningn tratamiento Hipertensos no compensados

EPIDEMIOLOGIA EN ESTADOS UNIDOS

COMPARATIVO EEUU-PERU

PERU
Deteccin Tratamiento Control

2004
45% 33% 15%

9.-Cules son los beneficios de disminuir los niveles de HTA?

Beneficios de la Disminucin de PAS

Complicaciones Cardiovasculares Stroke Infarto al miocardio Falla cardiaca Promedio de reduccin en porcentaje 35 a 40% 20 a 25% 50%
American journal of Epidemiology Vo.153. N1

RIESGO CARDIOVASCULAR SEGN TRATAMIENTO O NO DE HTA

Impacto de la Presin Normal Alta del Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULRAES EN HOMBRES SIN HIPERTENSION DE ACUERDO A LA PRESION ARTERIAL BASAL
mmHg

Normal (130-139) Alta Normal

(121-129)

Optima

(< 120)

Tiempo (Aos)
N Engl J Med 2001;345:1291-7

10.-Son importantes las modificaciones del estilo de vida?

MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

Modificacin
Reduccin de peso Dieta (DASH)

Recomendacin
IMC 18.5 24.9 Dieta rica en frutas y vegetales y bajo en grasas (reducido en grasas totales y saturadas) Disminucin ingesta de sodio no ms de 100 mEq/L (2.4 g sodio o 6 g cloruro de sodio)

Reduccin de PA Sistlica (mmHg)

5 20 cada 10 kilos 8 14

Restriccin de Sodio

28

Actividad fsica
Moderado consumo de alcohol

Actividad fsica regular 30 minutos / dia, la mayora de dias de semana

Limitar no ms de 2 tragos / dia 1 onza, 30 ml de etanol. En mujeres 1 trago / dia

49
24

11.-Cules son los principales grupos de antihipertensivos?

ANTIHIPERTENSIVOS
Diurticos Tiazidas: Hidroclorotiacida De asa: Furosemida Ahorradores de potasio: Espironolactona Beta bloqueadores: Atenolol Propranolol Carvedilol Metoprolol Bisoprolol IECA: Captopril Enalapril Lisinipril Trandolapril

Calcio antagonistas: Amlodipino Nifedipino Diltiazem Verapamilo Antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II) Losartan Valsartan Irbesartan Telmisratan Candersartan Ondersartan Alfa antagonistas: Prazozin Doxasozin Terazozin Vasodilatadors centrales: Alfa metildopa

12.-Cundo se recomienda iniciar una terapia combinada?

Algoritmo de Tratamiento de la HTA

Modificaciones del Estilo de Vida
No llega a la PA objetivo (< 140/90 mmHg) (< 130/90 mmHg en diabticos enf. renal crnica) Eleccin de droga de inicio

Sin indicaciones obligatorias

Con indicaciones obligatorias

HTA Estadio 1 (PAS 140-150 PAD 80-99) Diurticos tiazdicos para la mayora Considerar IECA, ARAII, BB, CA o combinaciones

HTA Estadio 2 (PAS 160 PAD 100) Combinaciones de 2 drogas para la mayora (usualmente diurticos + IECA ARAII BB CA

Drogas para las indicaciones obligatorias Otras drogas antihipertensivas (diureticos, IECA, ARAII, BB, CA) Segn sea necesario

No llega a la PA objetivo
Optimize dosis o aada otras drogas hasta que se consiga la PA objetivo Considere consulta a especialista en HTA

13.-La comorbilidad del paciente tiene influencia en la eleccin del frmaco antihipertensivo?

ANTIHIPERTENSIVOS EN CONDICIONES ESPECIALES

Condicin Diurtico Beta bloqueador IECA ARA II Calcio antagonista Antagonista de aldosterona

ICC

Post IMA
Enf Coronaria Diabetes Nefropata

INDICACIONES MANDATORIAS
Situacin clnica
Diabetes mellitus Insuficiencia cardiaca Infarto del miocardio HTA sistlica aislada

Terapia antihipertensiva
IECA IECA Beta bloqueador, IECA ( si hay disfuncin sistlica) Diurticos (tiacidas), Calcio antagonistas

14.-Cules son los principales efectos colaterales de cada grupo antihipertensivo?

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS
Indicaciones
Diurticos
Insuf Cardiaca, edad avanzada, hipertensin sistlica

Contraindicaciones Efectos colaterales

Gota

HIPOKALEMIA, hipercalcemia, hiperuricemia, dislipidemia

Beta bloqueadores
IECA Calcio antagonistas ARA II Alfa bloqueadores

IMA previo, angina, taquiarritmias, insufic. cardiaca, migraa

Insuf. Cardiaca, IMA previo, nefropata Edad avanzada, hipertensin sistlica Tos por IECA, insuficiencia cardiaca, nefropata

EPOC, asma, bloqueo AV

BRONCOESPASMO, BRADICARDIA, insomnio, impotencia,

TOS, rash, angioedema, hiperkalemia, disgeusia CEFALEA, flushing, EDEMA DE MM. II. HIPERKALEMIA, angioedema Cefalea, mareos, HIPOTENSIN ORTOSTTICA

Embarazo, hiperkalemia. Estenosis art. renal bilateral Bloqueo AV, insuficiencia cardiaca Hipotensin ortosttica

Hipertrofia prosttica

Embarazo, hiperkalemia. Estenosis art. renal bilateral

15.-Cundo sospechar en HTA secundaria?

HTA SECUNDARIA
Estreno abrupto de HTA severa Debut muy temprano (antes de 20 aos) o tardo (> de 55 aos) Palpitaciones, sudoraciones, hiperglicemia Presencia de soplos abdominales, masas abdominales HTA refractaria al tratamiento adecuado

EVALUAR CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSION ARTERIAL

ENFERMEDAD RENAL
Enfermedad renal parenquimal crnica Enfermedad renovascular

ENDOCRINA
Enfermedad tiroidea Sindrome de Cushing Hiperaldosteronismo Feocromocitoma

CONGENITA
Coartacin de Aorta

INDUCIDA POR DROGAS (cocana, corticoides, ciclosporina,

ergotamina, AINES, anticonceptivos orales, eritropoyetina, etc) Aumento de la presin intracraneal Neuropata perifrica

NEUROLOGICA POST OPERATIVA

Ciruga cardiaca (post by pass AoCo, reemplazo valvular, post transplante Ciruga no cardiaca

ENFERMEDAD APNEA SUEO

HTA REFRACTARIA
Medicin inadecuada Sobrecarga de volumen:
Exceso de consumo de sal Retencin de volumen por nefropata Terapia diurtica inadecuada

No cumplimiento del tratamiento Dosis inadecuadas Combinaciones inapropiadas Drogas (AINES, cocana, simpaticomimticos, esteroides,etc) Obesidad

Control Estricto de Presin Arterial en Hipertensos Tratados

24% 16% 16%

Estados Unidos (n= 9901) 25%

Espaa (n= 6648) 6%

Canad (n= 5363) 28%

Blgica (n= 4904)

Reino Unido (n= 4584) Pacientes tratados con PA < 140/90 mmHg

Italia (n= 1651)

[Coca A. Hipertensin 1998; 15: 296-307]

Hipertensin arterial Aspectos epidemiolgicos Regla de las mitades Poblacin hipertensa

50%

50%

Identificados
25% 25%

No Identificados

En Sin tratamiento tratamiento

12,5%
PA < 140/90

12,5%
PA 140/90

Antihipertensivos Necesarios Por Paciente para Alcanzar Objetivo de Presin Arterial

Estudio/ PAS alcanzada
Nmero de Drogas

ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD MDRD HOT AASK

(138 mmHg) (138 mmHg) (141 mmHg) (144 mmHg) (132 mmHg) (132 mmHg) (138 mmHg) (128 mmHg)

Updated from Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000

HTA: Variabilidad - Homogeneidad

Las metas de tratamiento antihipertensivo deben

considerar la reduccin de la PA promedio de 24h. y su variabilidad.

Drogas de accin prolongada o combinacin de

drogas son preferibles para asegurar un perfil de PA homogneo y liso

Parati G. Journal of Hypertension 2005, 23 (Suppl 1): S19 S25

Droga A

24 h DS
Pre-tratamiento Post-tratamiento

AP

Pico Droga B

Valle

AP

Administracin de droga

Pico

Valle

Parati G. Journal of Hypertension 2005, 23 (Suppl 1): S19 S25

Hipertensin Arterial
Terapia Combinada
OBJETIVOS : Control P.A. Reducir efectos adversos Reducir morbilidad Reversin dao rgano blanco : HVI, vascular, albuminuria, etc. Reducir mortalidad Reducir costos Mejorar adherencia

Terapia Combinada en HTA

Combinaciones Eficaces
Diferentes clases con efecto aditivo

Minimizar mecanismos de compensacin que limitan descenso PA Diurticos IECA, ARAII SRA
D, BCC (Dihidropiridinas)

BB

Taquicardia

Eliminar mayoritariamente diferencias en respuesta por raza y edad (AB/CD).

Int J Clin Practice 1997;90 (suppl):44-51

Combinaciones Eficaces y Racionales de Drogas Anti Hipertensivas

Diurtico + BB Diurtico + IECA Diurtico + ARAII Antag. Ca (Dihidropiridnicos) + BB Antag. Ca + IECA Alfa-Bloq. + BB

Recomienda asociar drogas de diferente accin y clase Drogas con similar mecanismo de accin tienen menor efecto aditivo Drogas con similiares efectos secundarios pueden potenciar sus efectos negativos

Guidelines 1999-OMS-ISH J. Hypertens 1999;17:151-183

Posibles Combinaciones de Frmacos en HTA

++ IECA,ARAII + + Diurticos

++

Bloq. Canales Ca

Beta-Bloq.

Palatini P. Trat. Combinado en el Control HTA. 1999

100 80 60 40 20 0
Amlodipina 5 mg Benazepril 20 mg Amlodipina 5 mg Benazepril 20 mg Placebo

Kuschnir E., Bendersky M. y col. Clin Therap 18 (N 6): 1213, 1996.

Respuesta Antihipertensiva
Dosis Dependiente del Valsartan y la HCT
VAL80 VAL160 VAL80 / HCTZ 12.5 VAL80 / HCTZ 25

0 Cambio promedio de minimos Cuadrados desde placebo (mm Hg) Cambio promedio de minimos Cuadrados desde el basal (mm Hg)

-5

-5

-10

-10

-15

-15

-20

-20

-20

PAS

PAD
Langty H, McClellan K. Drugs 57:751,1999

Efecto del Valsartan sobre la Hipokalemia Producida por HCT

Nmero de pacientes (%)
12 10 8 6 4 2 0 HCTZ 0 HCTZ 12.5 HCTZ 25 VAL 0 VAL 80 VAL 160

Langty H, McClellan K. Drugs 57:751,1999

Incidencia de Edema con Amlodipino y Benazepril slos o en Combinacin

25 25% 20
Porcentaje de Cambio

15 10 5 0 3.6% 2.2% 6.9%

Amlodipino/ Benazepril 5/20 mg (n=137)

Amlodipino/ Benazepril 5/10 mg (n=138)

Amlodipino 10 mg (n=144)

Amlodipino 5 mg (n=144)

Messerli F. The ABSs of Antihypertensive Therapy. 2nd ed, 2000

Parmetros Bioqumicos despus de Diurticos o Captopril ms Diurtico

100

*
Trigliceridos (mg%)

180 160 140

Glucosa (mg%)

90 80

**

***

120
6.5

Ac. Urico (mg %)

5.5 4.5

**

260 240 220

**

**
* ** ***
0 3 12 24
*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001

K (mmol/L)

4.6 4.4 4.2 4.0 3.8 3.6

Colesterol (mg %)

200 180

***
0 3

***
12 24

Tiempo (meses)
HCTZ 25 mg/d (n=41) Captopril 50 mg BID/HCTZ 25 mg/d (n=38)

Tiempo (meses)
Ambrosini E. Et al Brit J Clin Pharm 23(S1):43,1987

HTA - Combinacin de drogas- Regla AB/CD British Hypertension Society - 2004

Jvenes <55 aos
Paso 1 Paso 2 A ( B)*

Mayores >55 aos

CD

A ( B) + C D

Paso 3 Paso 4 HTA resistente

A ( B) + C + D

A= IECA o ARA II B= B C= AC

Agregar Bloqueantes espirolactona u otro diurtico

D= Tiazidas
*= Las asociaciones que tienen B y D pueden inducir nuevos casos diabetes

Requerimientos para una Moderna Combinacin de Dos Drogas Antihipertensivas

Modo de accin diferente y complementario
Eficacia mayor que las que tienen cada uno de los componentes como monoterapia

Mayor proteccin de enfermedad por dao en organo blanco que la que ofrece cada componente
Anticipados efectos colaterales hemodinmicos o neurohumorales debern ser minimizados o abolidos por un segundo componente

Trenwalder P. Blood Pressure 2001;10 (Suppl 3) 18 - 25

CONCLUSIONES
Cuando usar Terapia Combinada en HTA: 1. En ancianos 2. En diabticos 3. En nefrpatas 4. Cuando los valores de PAS/PAD se sitan 20/10 mmHg por encima de los valores deseables del paciente. 5. HTA grado 2: > 160/100 mmHg

Actitud del Mdico frente a Paciente Hipertenso que Concurre a Consulta con PA Elevada

82%
n = 7246 Cardiomonitor

75%
No modific el Tratamiento n = 800 Berlowitz y col.
N. Engl J Med 1998;339:1957-1963

16.- Cules son los niveles aconsejados de Colesterol total y LDL en pacientes con y sin factores de riesgo cardiovascular?

Metas de LDL Colesterol y valores para iniciar modificaciones de estilo de vida y terapia farmacolgica
Nivel de LDL en el cual iniciar Cambios de Vida (mg/dL) Nivel de LDL para Considerar terapia farmacolgica (mg/dL) 130 (100129 drug opcional) 10-year risk 10 20%: 130 <130 130 10-year risk <10%: 160 <160 160 190 (160189)

Categora de Riesgo
CHD or CHD Risk Equivalents (10-year risk >20%) 2+ Fact Riesgo (10-year risk 20%)

Meta LDL (mg/dL)

<100 <70 (opcional)

100

01 Factor Riesgo