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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA. MEDICINA INTERNA PROFESOR: ANDRADE PREZ JORGE SANTIAGO ALUMNAS: GONZLEZ NEZ EDITH VERNICA SOPHIA CRISTINA ANAYA SILVA
Diarreas
La diarrea
Absentismo laboral
Digestin
Absorcin
Secrecin
Motilidad
Se define como:
Se debe principalmente al aumento de agua fecal Peso es > 300g /da
Aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacion del habitoInexacto porque intestinal individual. individuos con hay
ms fibra en su dieta que aumenta el peso de sus heces
Sndrome diarreico se manifiesta por deposiciones lquidas de escasa cantidad que no superan el peso normal de las heces
60-75% es agua
Mecanismos fisiopatolgicos
Presencia de sustancias no absorbidas en la luz intestinal Inhibicin de la absorcin de iones o secrecin excesiva de iones intestinales
Diarrea osmtica
Diarrea secretora
Diarrea motora
Alteracin de la motilidad intestinal
Diarrea exudativa
Moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada
Diarrea osmtica
A) ingestin excesiva de CH poco absorbibles
laxantes que tienen aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico) C) malabsorcin de CH Sndrome de Malabsorcin Dficit de disacaridasas Malabsorcin congnita de fructosa y glucosa galactosa
del soluto no absorbible El volumen de las heces es generalmente < a 1L /d Heces con osmolaridad fecal isotnica respecto al plasma (280- 292mOsm/L) pH fecal suele ser bajo debido a la fermentacin bacteriana de los CH no absorbidos Tendencia a la hipernatremia
Diarrea secretora
Dos mecanismos
Inhibicin de la absorcin Estmulo de secrecin
Ambos coinciden
capacidad de absorcin.
Factores humorales con efecto endocrino o
rectosigmoidea
Deshidratacin Hiponatremia Hipocloremia Hipokalemia Acidosis metablica
Na +K multiplicado por 2 es igual a 50mOsm /kg La diarrea persiste tras un ayudo de 48 -72hrs (algunas ceden con ayuno)
Diarrea por malabsorcin de cidos grasos y por
Diarrea exudativa
Enfermedades inflamatorias :
Secreciones de moco, sangre, protenas, pus aumenta el volumen y fluidez de las heces o De intensidad variable desde leves a graves
Causas ms frecuentes a) Enfermedad inflamatoria crnica intestinal Colitis ulcerosa Enf. De Crohn b) Infecciones por microbios invasivos o citocinas Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia
Mycobacterium tuberculosis
Entamoeba histolytica Clostridium difficile
c) Colitis isqumica
d) Enteritis actnica
Diarrea motora
Cuando no se cumplen los criterios de las otras
diarreas.
Por aumento del peristaltismo intestinal
Intestino delgado Se reduce el tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal y el colon recibe ms lquido del que puede absorber Intestino grueso vaciamiento prematuro
Causas:
Sndrome de intestino irritable
Sndrome postvagotoma
Sndrome postcolecistectoma DM
Hipertiroidismo
Carcinoma medular de tiroides Reseccin ileoclica
Sobrecrecimento de microbios
Anamnesis
Aguda (<2-3sem)
La mayora de origen infeccioso Curso autolimitado
Estudios de profundidad
Diarrea aguda
Emisin de heces de consistencia
liquida debido a inflamacin y/o disfuncin del intestino producido por un microorganismo o sus toxinas, que se puede acompaar de sangre o moco, fiebre, vmitos y/o dolor abdominal con una duracin menor a 4 semanas
Agentes patgenos.
Vibrio cholerea E. coli enterotoxigena C. perfringens
B. cereus
S. aureus Aeromonas hydrophila Giardia lamblia Rotavirus Plesiomonas shigelloides
No inflamatoria Porcin proximal del I. D. Diarrea acuosa Aumento ligero o nulo de lactoferrina fecal
Agentes patgenos.
Shigella ssp
Salmonella ssp
C. jejuni E. coli enterohemorrgica
E. coli enteroinvasiva
Yersinia enterocolitica V. parahaemolyticus
C. difficile
Entamoeba histolytica
Inflamatoria Colon o porcin distal de I. D. Disentera o diarrea inflamatoria Leucocitos polimorfonucleares Aumento de lactoferrina fecal
Agentes patgenos.
Penetrante Porcin distal de I. D. Fiebre intestinal Leucocitos mononucleares fecales
Salmonella typhi
Y. enterocolitica
Mecanismos patgenos
Tamao del inoculo
Adherencia
Elaboracin de toxinas
Invasin
microorganismo E. coli (EH): bastan 10 - 100 bacterias o quistes para infectar V. cholerae 1 000 000 1 000 000 000
Adherencia
Muchos microorganismos deben adherirse a
Elaboracin de toxinas
Enterotoxinas: actan directamente
Invasin
E. coli: invade clulas epiteliales de la mucosa
multiplican dentro de las clulas, placas de Peyer y ganglios linfticos y propagarse por torrente sanguneo fiebre entrica
Constituye una de las barrera de defensa del organismo ya que evita la colonizacin por posibles patgenos
Lactantes o personas con tratamiento
antibitico son mas susceptibles a adquirir infecciones por microorganismos intestinales patgenos
cido gstrico
Motilidad intestinal
El peristaltismo normal es el principal mecanismo de eliminacin de bacterias de la porcin proximal del intestino Cuando hay una disminucin de la motilidad como en D. M. o por opiceos hay un aumento en el sobrecrecimiento bacteriano
Origen
Pronstico
En algunos casos de S. de intestino irritable y en DM se tienen apariciones nocturnas sin lesin de mucosas
Lquidas abundantes Semiblandas por transito rpido (tambin de afecciones pancreticas o biliares) Oscuras
Alquitranadas Rojo Blanco
Escasas y mucosas
Amarillo pardo Mucha grasa (esteatorrea de origen pancretico + pigmentos biliares) Verde Propio de diarreas de fermentacin del nio
S. De malabsorcin
S. De intestino irritable
Sangre
Diarrea sanguinolenta
Edad avanzada
Enteritis isqumica
Moco
Propia de enteropatas inflamatorias Tumores de colon S. de intestino irritable Expulsin de moco opalecnete = adenoma velloso
Pus
Procesos inflamatorios
Asociacin para el Dx
Viajes recientes a otros pases Salmonella, E. coli enteropatgena, amebas, shigellas, parsitos
Origen
Gastrectomas y resecciones intestinales Vagotoma
viajan, se caracteriza por: Inicio brusco Diarrea acuosa Dolor abdominal tipo clico Anorexia
Lugar
Existen ciertos lugares en donde el riesgo de
Las guarderas
Los hospitales
Edad
La mayor parte de morbi-mortalidad de los
Periodo de incubacion y bacterias 1-6 hrs. S. Aureus B. Cereus 8-16 hrs C. perfringens B. Cereus 16 hrs. V. Cholerea E. Coli enterotoxigena E. Coli enterohemorragica
Alimentos implicados Jamn, pollo, ensalada de papas, huevos, mayonesa, pasteles de crema Arroz frito Carne de vaca, pollo, legumbres, salsas Carnes, verduras, alubias secas, cereales
Diarrea acuosa
Diarrea sanguinolenta
Ternera picada, roast beef, salami, leche s/tratar, vegeteles crudos, zumo de manzana Carne de vaca, pollo, huevos, productos lcteos Pollo, leche sin hervir Ensalada de papas o huevo, lechuga, verduras crudas
Diarrea inflamatoria
Disenteria
Dolor abdominal
Jvenes
Diarrea sanguinolenta
Fiebre
Perdida de peso
Aftas bucales
Enteropatas inflamatorias Enf. Crnica intestinal Afectan grandes Despus de cx intestinales articulaciones sin destruccin Enfermedad de Whipple sea
Gastritis eosinoflica
Enfermedades asociadas
Exploracin fsica
Diarrea voluminosa Hipovolemia grave
Examen de la piel
Palidez (secundaria a anemias) Hiperqueratosis (falta de vitamina A) Erupciones con vesculas en superficies de extensin (dermatitis herpetiforme)
Acropaquias
Hepatopatas Procesos que afectan extensamente intestino delgado
Glositis
Dficit de vit. B12, folatos o Fe
Edema
Enteropata perdedora de protenas Enf. Que afecta difusamente intestino delgado
S. De malabsorcin
Neuropata perifrica
DM
En algunos casos revela masa dolorosa en el flanco o fosa ilaca derechos Iletis neoplasia de colon
Inspeccin anal
Enf. De Crohn TB iliocecal terminal Iletis por Yersinia
Tacto rectal
Presencia de tumor Absceso perirrectal Heces impactadas
Diarrea paradgica Nios Ancianos
Pruebas iniciales
Diarreas que no sea autolimitada o no existan datos clnicos suficientes para orientar el Dx
Iniciales
Presencia de polimorfonucleares
Proceso inflamatorio de la mucosa colnica Infeccin por microrganismos invasores
Microorganismos invasivos:
Shigella
Campylobacter
E. Coli enteroinvasiva
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Coprocultivo
Shigella
Campylobacter
E. Coli enteroinvasiva
C. difficile
Hemograma
Bsqueda de anemia microctica y ferropnica :
lesin de mucosas con perdidas de sangre, malabsorcin de Fe enfermedad celaca y enfermedad difusa del intestino delgado.
Anemia macroctica: malabsorcin de vit. B12 o c.
Flico.
Malabsorcin de B12 Anemia perniciosa Reseccin o afeccin del leon terminal Sndrome postgastrectoma Sobrecrecimiento bacteriano Malabsorcin de Ac. Flico Esprue celaco o tropical Afecciones de intestino proximal
Gastroenteritis eosinfila Parasitosis intestinal Vasculitis Que consume SSA Sulfamidas Cafalosporinas
Proteinograma
La hipoproteinemia
Rectosigmoidoscopia
Amiloidosis
Dx
Enf. De Whipple
Melanosis coli Equistosomiasis Espiroquetosis
Otras pruebas
Deben ser dirigidas a la
sospecha de un Dx.
Radiografa simple de
interfiere en la deteccin de parsitos en las heces. Por lo que las muestras de heces se toman antes.
Colonoscopia
Revisin de la mucosa para descartar o confirmar: Melanosis coli (lesiones caractersticas por consumo de laxantes) Ulceraciones , tumores o plipos Toma de biopsias
Fibrogastroscopia
Inspeccin directa de la mucosa gastroduodenal y toma de muestras Para realizar aspirado del contenido intestinal Giardiasis
Esprue cliaco Gastroenteritis Enf. De Crohn Giardiasis Linfoma intestinal Hipogammaglobulinemia Enf. De Whipple Abetalipoproteinemia Amiloidosis Mastocitocis Infecciones por bacterias, hongos y parsitos
Tratamiento
Reposicin de lquidos y electrolitos en caso de deshidratacin
Corregir deficiencias nutricionales
Diarrea osmtica
Edulcorantes de productos dietticos tiene que dejar de consumirse Anemias
Sustancias absorbentes
Coloides hidrfilos que solidifican las heces por absorcin de agua Salvado de trigo
Metilcelulosa
Plantago
Derivados opiceos
De eleccin NO en diarreas Se metaboliza Retrasan el transito intestinal Loperamida trasel vaciamiento gstrico sanguinolenta, Retrasan su primer fiebre o paso en el hgado Inhiben secrecin gstrica, pancretica y biliar toxicidad la absorcin intestinal de agua sistmica Estimulan No cruza la BHE y
electrolitos Reducen peristaltismo intestinal
Si no funciona Codena Difenoxilato La administracin debe interrumpirse en cuanto mejoren o empeoren
Agentes antisecretores
Bloq. Efectos secretores de Subsalicilato Vibrio cholerae, E. coli enterotoxica, de bismuto Shigella
Anticolinrgicos
Pros Contras
No se utilizan generalmente
Somatostatina
Ocreotido
Aumenta absorcin e inhibe secrecin de agua y electrolitos Inhibe secrecin celular endocrina
Resincolestiramina
Intercambindolos por Cl que se absorbe Inhibe la accin secretora del colon por presencia de sales Biliares
Para el tratar el sndrome de malabsorcin de sale biliares secundario a enfermedad o reseccin del leon terminal
Caso clnico
Ficha clnica. Nombre: Francisco Javier Villa vila Fecha de nacimiento: 27 de abril de 1982 Edad: 29 aos Sexo: masculino Lugar de origen: Guadalajara Lugar de residencia: Guadalajara Ocupacin: desempleado, (limpia botas) Religin: catlica Estado civil: casado Escolaridad: secundaria Viajes recientes: negados
Motivo de consulta:
mucha debilidad, y fatiga. Pero no lo tom en cuenta. Hace 1 mes comenz a sentirse an ms fatigado, apareci sangrado en heces. Acuda de 6 a 7 veces al da a orinar por lo que beba 2 litros de agua diarios. Present dolor abdominal, por lo que acudi a consulta al centro de salud ms cercano, donde un mdico palp una tumoracin en la regin supra pbica (hipogastrio) derivndolo al Nuevo Hospital Civil de Guadalajara al servicio de gastroenterologa. Al examinarlo se percatan de una tumoracin por lo cual deciden mandarle hacer exmenes paraclnicos. El 22 de agosto lo enviaron al servicio de ciruga
63 aos, diabetes mellitus Abuelo materno: finado a los 70 aos, diabetes mellitus. Abuelo paterno: finado a los 70 aos, diabetes mellitus Abuela paterna: aparentemente sana. Hermanos: dos, aparentemente sanos.
servicios. Habitacin 1X1 Hbitos de higiene: se baa 1 vez cada tercer da, lavado de dientes 3 veces al da y refiere que se lava las manos 15 veces al da aproximadamente Hace 3 comidas al da, regular en cantidad y calidad Tiene 3 perros y 1 gato Esquema de vacunacin completo Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanas negadas Trabajaba en una fabrica de guantes, encontrndose expuesto a amoniaco durante2 meses
madre refiere que padeca mucho de los bronquios desde los 2 meses hasta los dos aos de edad. Hospitalizaciones: dur una semana internado a los 3 aos de edad a causa de enfermedad bronquial en el Zoquipan. Cirugas: negadas Alergias: negadas Traumas: negados Transfusiones: 8 unidades Medicamentos: vitaminas, fumarato ferroso, paracetamol, ranitidina
Aparato o sistema
Tegumentos Hematopoytico
Observacin
Interrogado y negado Anemia, sangrados rectales que en las evacuaciones se observaba como sangre roja. Sensibilidad al fro No ve bien con el ojo izquierdo. Usaba lentes. Interrogado y negado Interrogado y negado Interrogado y negado Tos seca, de 2 a 3 veces en los ltimos 2 meses Desde hace 6 meses presenta claudicacin
Odos
Nariz-Gargant. Dental Respiratorio Cardiovascular
Gastrointestinal
Dolor en hipogastrio y flanco izquierdo, disfagia, nauseas, saciedad precoz. Eructos y flatos con frecuencia. Present vomito hace tres das, los primeros das fue acuoso transparente, el ultimo vomito fue de color caf. Las heces pastosas y nada firmes, sanguinolentas que le daban un color caf oscuro. Ultima defecacin un poco firme y de color caf. El carcter de la diarrea era explosivo no copiosa pero abundante. Sed con incontinencia fecal y tenesmo cada hora Tomaba 2 litros de agua al da, iba de 6 a 7 veces a orinar por da.
Urinario.
Interrogado y negado Interrogado y negado Debilidad , y reduccin del volumen muscular Interrogado y negado Present fiebre la semana pasada. Pesaba 130kg y ahora pesa 63 kg (perdi 67kg) Interrogado y negado
Endcrino Generales
Psiquitrico
Exploracin de cara.
Revisin. Presenta algo de palidez en los labios. Conjuntiva
plida. Globos oculares aparentemente simtricos con posicin al frente, esclertica blanca con enrojecimiento visible en ambas, cornea transparente, movilidad positiva, pero no puede permanecer por mucho tiempo con los ojos abiertos. Boca con humedad disminuida, algunas grietas en las comisuras (queilosis). Fascies: incaracterstica
Ojos.
Exploracin de la agudeza visual: no
valorado Medicin de la visin perifrica. Prueba de confrontacin: no valorado Iris y pupila. Iris de color caf para ambos ojos, redondos y pupilas simtricas e isocricas. Con reflejos presentes. Msculos oculares externos: no valorado Exploracin oftalmoscopica: no valorado
Odo.
Pabelln auricular. Sin anormalidades Conducto auditivo. Sin anormalidades Tmpano. Sin anormalidades ni perforaciones. Agudeza auditiva. No se realizaron las pruebas.
simtricas; Columnela de posicin al centro y medial, de anchura media. anormalidades, cornetes sin anormalidades.
Boca y orofaringe.
Mucosa gingival. mucosa con humedad
disminuida. Dientes. Todos sus dientes segn refiere la madre Lengua: rosada, con humedad disminuida. Aparentemente simtrica, movilidad positiva.
Cuello.
Inspeccin. De forma cilndrica, tamao mediano,
aparentemente simtrico y movilidad reducida. No se palparon ganglios con hipertrofia. No se palp la trquea ni la glndula tiroides
Senta molestias mayores al moverse Ruidos respiratorios. No se pudo realizar la auscultacin. El paciente respiraba trabajosamente, pareca presentar disnea, disfona y disneumia .
Corazn.
No se pudo realizar adecuadamente porque la madre
del paciente no permiti descubrirle el pecho. Sin anormalidades en los focos de auscultacin
Vascular perifrico.
Inspeccin. Coloracin rosada, con algo de palidez en los
labios y en extremidades. Los pulsos que se palparon fueron el radial y el braquial y se encontraban acelerados valorados en 1 de 4.
Abdomen / Digestivo. El paciente mostraba hiperalgesia. Senta molestias
mayores al moverse, por lo que no fue posible hacer una exploracin adecuada de este apartado. Dolor intenso con palpacin superficial ms con el movimiento
Exploracin neurolgica. Glasgow: 14/15 Exploracin del lenguaje. Lenguaje espontneo: el paciente no tenia
nimo de hablar slo lo hacia para responder preguntas. Lenguaje provocado: entenda lo que se le preguntaba pero no tenia nimo de responder Lenguaje elaborado: muy pobre.
Resultados
Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito 2.9 8.31 25
Unidad de medida
millon/l g/dl %
Parmetros
4.2-5.4 12 16 38 47
86
28.6 33.2 16.8
fl
pg/cel % %
82 102
27 35 32 36 11.5 15
Plaquetas
746
miles/ l
150 400
Plaquetocrito
0.532
0.1-0.4
Leucocitos
Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos
29.30
1.3 1.8 0.0 0.1 96.8
miles/ l
% % % % %
5 10
20 40 36 05 01 40 - 70
Hierro total Glucosa sangunea Urea Urea BUN Creatinina srica Albmina Cloro Potasio Sodio en suero
Qumica clnica 06-sep-2011 Resultados Unidad de medida 25.00 g/dl 79.80 mg/dl
17.0 55.0 8 26 0.7 1.20 3.5 4.8 101 111 3.6 5.10 136 - 144
Ferritina
482.70
ng/dl
Endoscopia (29-agosto-2011) Descripcin Previa rectosigmoidoscopia en la que se observa obstruccin a nivel de 12 cm del margen anal. Se explora con equipo Olympus EXERA II en posicin de decbito lateral izquierdo. Se explica al paciente y acepta la realizacin del procedimiento. Al introducir videocolonoscopio va rectal hasta recto superior se observa obstruccin de la luz rectal en un 90% secundario a tumoracin irregular, lobulada, con aspecto de adenocarcinoma y con tejido cerebroide que, a la cromatografa se observa con hipervascularidad y mucosa friable, a la que se le realizan biopsias. En recto medio e inferior se encuentra diminucin del patrn vascular submucoso, adems de mucosa edematosa. No se realiza maniobra de retroversin por friabilidad de las mucosas. Impresin Dx Tumoracin de recto superior (adenocarcinoma)
Patologa (30-agosto-2011) Descripcin macroscpica Se reciben 4 tubos etiquetados como biopsias de rectosigmoides sin referir el sitio anatmico. 1er tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.2 x 0.1, color blanquecino y consistencia ahulada 2do tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.1 x 0.1, color blanquecino y consistencia ahulada 3er tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.2 x 0.1, color blanquecino y consistencia ahulada 4to tubo Fragmento de tejido ovoide de dimensiones de 0.3 x 0.2 mm, color blanquecino y consistencia ahulada Impresin Dx Biopsias 1, 2 y 4 con adenocarcinoma pobremente diferenciado invasor
DIAGNSTICO DEFINITIVO: Adenocarcinoma de colon descendente y recto PLAN Y TRATAMIENTO: 22 de agosto del 2011 Dieta hiposdica astringente 1650Kcal + 35gr de
protenas
Medicamentos:
Ranitidina 50mg IV c/24hrs Heparina 300 UI VSubc. c/48hrs Paracetamol 500 VO c/18 hrs PRN dolor Transfundir paquete globular p/ 3 hrs
09 de septiembre del 2011 Sol. Salina 0.9% 500cc IV p/12hrs NPP IV p/24 hrs 100mg de hidratacin reconstitutiva BIC a ROZAN 50cc/hr Medicamentos: Ranitidina 50mg IV c/24hrs Clorixinato de lisina 100mg IV c/8hr Tramadol 100mg en 100cc NaCl al 0.9% IV a pasar
cada 8hrs
PRONSTICO: Reservado a evolucin