Dra.

Teresita Nuez

Alumnos:
Janana Pimentel; Marcos Hiroshi; Carlos Toledo; Cleverson Zine; Juan Pablo Martins Cristaldo; Tesley Ferreira; Rafael Ayala.

El traumatismo pancreatoduodenal es raro, representa 3% de los traumatismo . Puede pasar desapercibidos debido a su posicin anatmico, o que provoca retrasos en el diagnsticos y un aumento de la morbimortalidad.

ARTERIAL Proviene del tronco celaco y de la mesentrica superior Cabeza pancretico duodenal anterior y posterior. Cuerpo e Cola artria esplnica y por la pancretica transversa. VENOSO Realiza a travs de venas que acompaan a las arterias correspondientes. Pncreas derecho drena en las venas mesentrica superior y porta. Pncreas izquierdo vena esplnica

Drenaje linftico

Dirige a cinco grupos ganglionares, grupos superior e inferior

El TPD se produce por traumatismos torcicos bajos y abdominales altos de origem tanto abierto como cerrado.
Abierto Heridas por arma blanca Herida por arma de fuego Explosiones Cerrado Accidentes de trfico Cadas Manipulaciones iatrognicas

Etiopatogenia

Dependiendo del origem de la lesion, esta puede ser mas o menos grave. Trauma directo en el duodeno, insuficiente para desgarrar la pared, provocara una contusion o un hematoma. Circunstancia importante en ninos, por pared costal blanda y pared abdominal delgada. El tamano del hematoma determinara una obstruccion intestinal alta, incompleta o completa.

El duodeno puede comportarse como un saco ciego, piloro proximal y angulo de treitz distal como puntos de cierre. Assim una fuerza aplicada con contundencia sobre el abdomen, dara lugar al estallido duodenal. La rotura de todas las capas del duodeno, permite la salida de su contenido bilis, alimento, jugo pancreatico, jugo gastrico.

Esta porcion intestinal tiene un nivel de contaminacion bacterina bajo. La 1 porcion del duodeno verteria su contenido a la cavidad peritoneal con peritonitis consecuente, el resto de las porciones verterian su contenido ao retro peritoneo.

Rotura de 2 y 3 porcion verterian su contenido, hacia zona subhepatica, lateralmente y seguindo la raiz del mesenterio caudalmente. Rotura de 3 y 4 porcion verteria adyancente ao duodeno que emigraria caudalmente hacia la pelvis.

Puede ser fechado ou penetrante. Por su parte, provaca la perdida a retroperitoneo de jugo pancreatico y sangre. Es alta la frecuencia de sangre, ya que tanto el duodeno como el pancreas tienen una vascularizacion abundante y tambien la imediatez de vasos de gran calibre ci, a,vms,vp,ve y r.

Al conjunto pancreatico duodenal, hace que su lesion anadida no sea rara, el dano vascular anadido, asi como el de otros organos,empeora sensiblemente la morbimortalidad , constituindo hemorragias intraabdominales, junto a contaminacion , las principales causas de morte precoz.

CLINICA
Datos aportados por la HC; Localizacin y grado de lesiones; Empeoramiento progresivo del estado general del

enferno;

Dolor abdominal desproprocionado; Sospecha en traumatismos traco-abdominales.

DIAGNOSTICO

Dificil diagnostico en etapa inicial en traumas cerrados; Conocer mecanismo y produccin del trauma; Radiografia simple aporta posible ocupacin del retroperitoneo por aire o liquido; Amilasa en suero u orina (poco sensible y especifica); LPD CPRE; Ultrasonografa;

TAC (ms especifica y sensible con principales hallazgos sugestivos, evaluar

repeticin).

METODOS AUXILIARES

CPRE

Laparotomia: cirugia que se practica para varios propositos. Laparotomia exploratoria, abrir, explorar, examinar y tratar los problemas que se presentan en el abdomen.

Trauma abdominal abierto: exposicion de las visceras intrabdominales con el exterior. - Arma blanca - Arma de fuego - Otro objetos que penetren al abdomen

Las heridas por arma blanca inducen a una exploracion enfocada a un area mas determinada, que estara en funcion de la longitud del objeto utilizado para inferir la lesion El conjunto duodenopancreatico requiere ser investigado en todas sus areas, de lo contrario en una laparotomia exploradora la maioria de los TPD passarian despercebidos.

Desprendimiento quirurgico del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que permite la movizacion del duodeno, de la cabeza del pancreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreaticos del coledoco. Descrita inicialmente por Vautrin.

Trauma abdominal cerrado: cuando no tiene comunicacion con el exterior - Contusion - Accidentes automovilistico - Agresiones - Quedas de grandes alturas

Herimentos penetrantes en el abdomem anterior con hipotencion, o instabilidad hemodinamica, o signos de peritonite, o evisceracion Trauma abdominal cerrado con hipotencion e signos de sangramiento intraperitoneal (clinicos ou de imagem). Trauma abdominal penetrante con sangramiento en el estomago (sonda), reto o uretra. Qualquier herimento de arma de fuego que atraviese la cavidad peritoneal o la parte del retroperitonio que contienen grandes vasos e visceras.

Trauma abdominal cerrado con lavado peritoneal o ultrasonido (fast) positivo en pacientes estables. -Pneumoperitonio en radiografia del torax en ortostatismo (aire sob las cupulas diafragmaticas), o de abdomen en decubito lateral con rayas horizontales, o aire en el retroperitoneo. -Presencia o aparecimiento de signos de peritonitis. -Ruptura del diafragma, o de la vejiga, o de viscera hueca, o pediculo vascular en examen de imagenes.
-

Enfocar adecuadamente el DX. Que ha de ser completado lo antes posible en el centro de trauma y culminara con el tratamiento definitivo. Adems de las tpicas del politraumatizado(ABC) 1. A. Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical 2. B. respiracin y ventilacin 3. C. circulacin con control de hemorragias 4. D. Dficit neurolgico 5. E. Exposicion

Sonda naso-gtrica: Objetivo descomprimir El estomago a fin de possibilitar y facilitar el examen fsico y evitar la aspiracin de un vomito.

Antibioterapia Eleccin: cefazolina 1g preinduccin como unica dosis. Alternativa: 1. Cefalotina 1g preinduccin(dosis nica) 2. Ampicilina 2g ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccion 3. Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600mg ms gentamicina.

Profilaxis antibitica Eleccin: Metronidazol 500 mg u Ornidazol 1g IV ms gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin, como nica dosis Alternativa: 1. Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 2. Cefoxitina 2g preinduccin, como nica dois

Se podr tratar de minimizar el dao tisular secundario a la hipoperfusion con la administracin de Somatostatina. 1. Ao ser administrada em doses farmacolgicas, a somatostatina inibe a motilidade e funo gastrintestinal, assim como a reabsoro dentro do trato digestivo. Usa-se como antihemorrgico especfico do trato gastrintestinal. 2. profilaxis de las complicaciones postoperatorias despus de la ciruga pancretica.

Se asocia con altas cifras de mortalidad (1025%) y de morbilidad (30-40%); 50-75% de las muertes ocurren en las primeras 48 horas, la exanguinacin es la causa principal; una tercera parte de los que sobreviven las primeras 24 horas desarrolla severas complicaciones, como la sepsis y la falla orgnica mltiple como primeras causas de muerte a ms largo plazo.

Desbridamiento de los tejidos desvitalizados; Conservacin del tejido pancretico para preservar la funcin y; Reparacin meticulosa de las laceraciones pancreticas.

Tipo 1 (contusin/laceracin a cualquier nivel, pero sin lesin del canal): sutura, hemostasia y drenaje externo. El hematoma duodenal en general no requiere de ninguna actuacin; el desgarro de serosa precisara de refuerzo con suturas. El pncreas, ser subsidiaria exclusivamente de hemostasis y drenaje.

Tipo 2: (contusin o desgarro mayor, sin lesion ductal/rotura < 50% de luz) La rotura duodenal se resolvera por sutura primaria de los bordes, tras eliminar los esfacelos. Gran utilidad una plastia de Thal a expensas de serosa yeyunal. Lesiones pancreticas (hemostasis y drenaje)

Tipo 3: (Seccin transversal distal, con lesin ductal/ rotura > 50% del duodeno)

Grado IV: ( seccin proximal, afecta a la ampolla/rotura duodenal > 75% ) Exclusin pilrica

Diverticulizacin duodenal:

Grado V: Gran destruccin tanto en duodeno como en el pncreas. Tcnica mas agresiva. Mtodo radical: estar indicada la duodenopancreatectomia (mortalidad > 50 %)

Todas las reparaciones pancreticas deben ser drenadas, preferiblemente con mtodo cerrado de succin. Luego de reparaciones sobre el pncreas, y ciertamente en presencia de drenaje pancretico continuado, sea controlado o por fstula establecida, debe ensayarse la alimentacin con dietas elementales (que estimulan menos la secrecin pancretica); si sta no es posible, se requiere nutricin parenteral total. En general en todo caso de lesin pancretica se recomienda colocar una yeyunostoma de catter para alimentacin postoperatoria.

Las LPD tienes una mortalidad del 20 25% en los grandes traumatismo con hemorragias importantes. El retraso diagnostico condicionara la elevada tasa de morbimortalidad.
Complicaciones infeccciosas. Dehiscencias de sutura 25. Complicaciones respiratorias.

Las lesiones no penetrantes aportan una mayor mortalidad que las penetrantes (16% frente a 7,5% respectivvamente)

Complicaciones especificas en la TDP:

Fistula pancreatica (15 30%) Fistula Duodenal (5 10%)

Otras compicaciones:
Pancreatitis Pseudoquiste pancreatico Absceso intraabdominal

Obs: El diagnostico del TPD tiene que ser hecho de la forma mas rapida posible, porque el retraso de esta puede llevar a un incremento de la morbimortalidad.