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TRAPIANTO DI RENE

Prof. Antonello De Lisa


Clinica Urologica
Università di Cagliari
DEFINIZIONE
• Il trapianto di organi è un intervento di
microchirurgia che sostituisce l’organo malato
del paziente con un organo funzionante
prelevato da un soggetto e innestato con
allacciamento dei grossi vasi
• Si possono trapiantare sia interi organi
(cuore, rene, fegato, pancreas), sia tessuti
particolari dell'organismo (come cornee,
midollo osseo, pelle).
DEFINIZIONE
Alcuni trapianti si possono realizzare
attraverso espianti che avvengono soltanto in
individui dichiarati morti (ex cadavere), come
ad es. il trapianto di cuore, dell'intero fegato,
del pancreas, delle cornee

Altri trapianti si effettuano da vivi (ex vivo)


asportando uno degli organi pari, quali il rene,
o prelevando tessuti rigenerabili come il
midollo osseo e la pelle.
DEFINIZIONE
I trapianti si classificano in:

isotrapianto, tra gemelli monozigoti


(cioè originati dalla stessa cellula uovo)

allotrapianto, da individui della stessa specie

xenotrapianto, da specie diverse

autotrapianto, l’innesto di un tessuto prelevato


dallo stesso individuo e trapiantato in altra sede.
INDICAZIONI
Il trapianto di rene è riservato ai pazienti
affetti da grave insufficienza renale
irreversibile, in cui è inevitabile o in atto il
trattamento dialitico.
Avviene nella stragrande maggioranza dei
casi mediante un organo prelevato da
cadavere (mentre il prelievo da donatore
consanguineo vivente sembra essere in
costante diminuzione).
INDICAZIONI
Il tipo di nefropatia originaria dell'organo
in questione e l’aspettativa presuntiva di
vita del paziente sono i due fattori
determinanti nella programmazione
dell'intervento
ALGORITMO DI VALUTAZIONE
DELLA NEFROPATIA ORIGINARIA

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· Discutere il rischio
Glomerulosclerosi
focale?
SI · Scoraggiare il trapianto
· Evitare nei bambini se il
1° Tpx e' fallito per una
recidiva precoce

NO

LES clinicamente SI Attendere che la malattia


attivo? sia clinicamente spenta
ed inattiva

NO
Sindrome Attendere almeno 3 mesi dopo
emolitico- SI la guarigione clinica
uremica? specialmente nei bambini.
· Escludere quelli in cui la
malattia ha causato il fallimento
del 1° Tpx

NO

Attendere almeno 8-18 mesi


Porpora di
SI dopo la guarigione clinica
Shoenlein-
· Sconsigliare il Tpx da
Henoch attiva? vivente soprattutto nei
bambini

NO
Attendere che la malattia sia
Gn da anticorpi
SI clinicamente inattiva e
anti-MB?
rivalutare dopo che il titolo
degli Ab sia azzerato o molto
basso

NO

Macroglobulinemia di
Waldenstrom?
Malattia da catene SI NON TRAPIANTABILE
leggere?
Gn fibrillare?
Amiloidosi? Mieloma?
Gammopatia
monoclonale?

NO
· Discutere il rischio
Granulomatosi di · Manifestazioni renali ed
SI
Wegener? extrarenali inattive
· Sconsigliare il Tpx

NO

Iperossaluria Solo Tpx contemporaneo


SI
primitiva di Tipo I? fegato e rene
VALUTAZIONE DI
COMPATIBILITÀ
• Valutazione della compatibilità con ABO
• Compatibilità con HLA
• Negatività al cross-match
VALUTAZIONE GLOBALE DEL
CANDIDATO AL TRAPIANTO

• NEOPLASIE
• INFEZIONI
• MALATTIA RENALE DI BASE
• MALATTIE BRONCOPOLMONARI
• MALATTIE EPATICHE
• MALATTIE CARDIOVASCOLARI
• MALATTIE CEREBROVASCOLARI
• MALATTIE VASCOLARI PERIFERICHE
• MALATTIE UROLOGICHE
• MALATTIE GASTROINTESTINALI
INOLTRE

• FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALE


(età, peso corporeo)

• FATTORI PSICHICI
(ritardo mentale, abuso di droghe e alcool,
scarsa compliance alle terapie)
CONTROINDICAZIONI
• MALATTIA NEOPLASTICA IN ATTO
• INFEZIONE IN ATTO
• ALTA PROBABILITÀ DI MORTALITÀ
OPERATORIA
• ANATOMIA INADEGUATA
• ASSENZA DI COMPLIANCE DEL PAZIENTE
CARATTERISTICHE DEL DONATORE E
DELL’ORGANO TRAPIANTATO

• CONSENSO
• ASSENZA MALATTIE AUTOIMMUNI E
VASCOLARI
• ASSENZA DI INFEZIONI TRASMISSIBILI
• FUNZIONE RENALE NORMALE
• ASSENZA DI NEOPLASIE
DIAGNOSTICA
In un soggetto in attesa di trapianto di rene le
tecniche di imaging vengono utilizzate per studiare:

• RENI
• URETERI
• VESCICA E URETRA
DIAGNOSTICA
Le tecniche di imaging più frequentemente
utilizzate nei trapianti di rene sono:

• ECOGRAFIA CON IL COLORE, IL DOPPLER ED IL


POWER DOPPLER
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA SPIRALE
• SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE
• UROGRAFIA
• ANGIOGRAFIA
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
TECNICA DEL TRAPIANTO
ESPIANTO DA CADAVERE

• INCISIONE
MEDIANA XIFO-
PUBICA CON
ESTENSIONE
LATERALE ALLE
LINEE
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ASCELLARI
• PREPARAZIONE
DEI GROSSI
VASI
ADDOMINALI
• PERFUSIONE IN
SITU DI
ENTRAMBI I
RENI CON
SOLUZIONE DI
PROTEZIONE
FREDDA

• DISSEZIONE DEI
RENI
COMPRESA
L’ATMOSFERA
ADIPOSA
CIRCOSTANTE
PREPARAZIONE DEL RENE
DISSEZIONE
COMPLETA DEL
RENE DX CON
URETERE E VASI
RENALI

IL TESSUTO
ADIPOSO
CIRCOSTANTE ED
IL MESOURETERE
SONO CONSERVATI
CONSERVAZIONE DEL RENE ESPIANTATO

IL RENE
ESPIANTATO DEVE
ESSERE
CONSERVATO IN
IPOTERMIA A 15°C
MEDIANTE
RAFFREDDAMENTO
DELLA SUPERFICIE
CAPSULARE E
IRRIGATO CON
SOLUZIONE
EURO-COLLINS
TRAPIANTO RENALE
• INCISIONE OBLIQUA EXTRAPERITONEALE
• INDIVIDUAZIONE ARTERIA E VENA EPIGASTRICA INFERIORE
• ISOLAMENTO DELLA
VENA ILIACA
ESTERNA E DELLA
ARTERIA ILIACA
INTERNA
• ACCURATI
ISOLAMENTO E
LEGATURA DEI VASI
LINFATICI
• APPLICAZIONE
DI CLAMP
ARTERIOSO
PROSSIMALE E
LEGATURA
DISTALE

• APPLICAZIONE
DEI CLAMP
VENOSI DISTALI
E PROSSIMALI
• REALIZZAZIONE DI
UN’ANASTOMOSI
VENOSA TERMINO-
LATERALE

• REALIZZAZIONE DI
UN’ANASTOMOSI
ARTERIOSA
TERMINO-TERMINALE

• RIMOZIONE DEI
CLAMPAGGI
VASCOLARI
• CONFEZIONAMENTO DI
URETERONEOCISTOSTOMIA
COMPLICAZIONI

• RIGETTO IPERACUTO (immediato alla


rivascolarizzazione, causa ab citotossici)
• RIGETTO ACCELERATO (dopo giorni o
settimane, cellulo-mediato)
• RIGETTO ACUTO (dopo settimane o mesi,
causa vasculite)
• RIGETTO CRONICO (fibrosi interstiziali e
modificazioni vascolari)
IMMUNOSOPPRESSIONE
• GLUCOCORTICOIDI
blocco della produzione di IL-1 da parte
dei macrofagi

• AZATIOPRINA
blocco della sintesi di DNA e RNA

• CICLOSPORINA
blocco della produzione di IL-2 da parte
dei linfociti T
COMPLICAZIONI
• COMPLICANZE VASCOLARI (kinking e
stenosi vascolari)
• ROTTURA DEL RENE (rigetto acuto,
trombosi)
• EMATURIA
• RACCOLTE LIQUIDE (linfa, urina, sangue)
• OSTRUZIONI E CALCOLI
• REFLUSSO VESCICO-URETERALE
• NEOPLASIE (per immunosoppressione)
RISULTATI

TRAPIANTO DA VIVENTE*

• I tassi di sopravvivenza del paziente ad un anno sono


del 98%

• I tassi di sopravvivenza del trapianto ad un anno


sono del 94%

* US Renal Data System 1999


RISULTATI

TRAPIANTO DA CADAVERE*

• I tassi di sopravvivenza del paziente ad un anno sono


del 96%

• I tassi di sopravvivenza del trapianto ad un anno


sono del 88%

* US Renal Data System 1999