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MANEJO DEL TEC SEVERO

HIPERTENSION ENDOCRANEAL
La Presin Intracraneal (PIC) es el resultado

de la relacin dinmica entre el crneo y su contenido. El contenido o compartimento est constituido por el parnquima cerebral, el volumen sanguneo cerebral (VSC) y el volumen del lquido cefalorraqudeo (LCR).

PIC.- Fisiopatologa

Cerebro Lq.C.R. Sangre

= Volmen constante

El volumen sanguneo es el componente que puede cambiar con ms rapidez

Raquimanmetro

Transductor

Presin intracraneal
Monitoreo Clnico Cefalea Vmito Papiledema Conciencia
2
R motora 6 puntos

Respuesta ocular 4 puntos

Escala de Coma (Conciencia) de Glasgow de 15 puntos

R verbal 5 puntos

PIC y Flujo cerebral

PIC.- Flujo cerebral

PIC.- Flujo cerebral

TRASTORNOS QUE PRODUCEN HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

Volumen cerebral aumentado

- Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas. - Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza, paro cardiorrespiratorio y encefalopatas metablicas.
- Obstruccin del sistema venoso. -Hiperemia -Hipercapnia - Estados de enfermedad asociadas con aumento de volumen sanguneo, como el sndrome de Reye.

Volumen sanguneo aumentado

Aumento del LCR

- Produccin aumentada de LCR. - Absorcin disminuida de LCR. - Obstruccin al flujo de LCR.

MONITOREO DE PIC
La medicin de la PIC tiene entre sus

objetivos: Identificacin de las tendencias de cambio de la presin y sus respuestas a las medidas destinadas a controlarla. Permite deducir la PPC, importante por indicarnos las alteraciones que se producirn en el metabolismo cerebral Anteponerse o prevenir la aparicin de los conos de presin o herniaciones del tallo enceflico, que son causa de un rpido deterioro clnico del paciente.

Uno de los objetivos fundamentales del

tratamiento de los pacientes con un TCE grave es la prevencin de lesiones cerebrales secundarias, de aqu la importancia de poder realizar una deteccin precoz de la isquemia tisular cerebral.

La hipoxia y/o la isquemia tisular son fenmenos

frecuentes en los pacientes que han presentado un TCE grave. Variables como la presin de perfusin cerebral (PPC) y las tcnicas de oximetra yugular ofrecen informacin indirecta sobre el FSC global. Otros parmetros hemometablicos como el contenido de hemoglobina (Hb), la saturacin arterial de oxgeno y la presin parcial de oxgeno (PaO2) pueden aadir informacin sobre la disponibilidad de oxgeno (O2) en los tejidos.

La

monitorizacin del Sistema Nervioso Central(SNC) ha presentado un importante desarrollo en los ltimos 40 aos. Objetivo: deteccin de isquemia cerebral. La monitorizacin del flujo sanguneo y del metabolismo cerebral nos permite instaurar un tratamiento individualizado.

Monitoreo de la PIC

Transductor en la punta del tubulo conductor: sub, epidural, intracerebral o intraventricular

Medidas de Orden General


Los pacientes deben ser oxigenados adecuadamente y la PAM

debe ser mantenida en niveles ptimos. Temperatura. La posicin de la cabeza Aspirar regularmente las secreciones bronquiales mantener un estado euvolmico, para que la restriccin de fluidos, concomitantemente con la administracin de soluciones deshidratantes no causen hipotensin arterial, hemoconcentracin o incremento de la PA, lo que dara lugar a efectos muy deletreos. Convulsiones incrementan la PIC Manejo de la presin arterial.

Medidas de orden especfico


Drenaje del LCR Hiperventilacin Manejo de Fluidos:Incremento del volumen circulante. Hemodilucin

y sus ventajas.Disminucin de la PIC por la respuesta vasoconstrictora que desencadenan Diurticos Osmticos:manitol, solucin salina hipertnica, albmina y el glicerol. La furosemida, puede ser usada. Barbitricos Indometacina:Disminucin del flujo sanguneo cerebral asociado a incremento en la diferencia arteriovenosa de O2, sin afectar la captacin cerebral de O2, modificar la diferencia arteriovenosa de Lactato ni el ndice Oxigeno-Lactato. Oxigeno hiperbrico:La aplicacin del oxigeno hiperbrico tiene su fundamento en la disminucin del flujo sanguneo cerebral y el incremento de la oxigenacin tisular. Descompresin Quirrgica

Furosemida.- Deshidratacin

inmediata; probablemente produccin de LCR. Manitol.Vasoconstriccin cerebral y deshidratacin celular: disminuye volumen cerebral aumentando la Presin de Perfusin cerebral. Dexametasona.- Accin efectiva en el edema por tumor absceso; muy dudosa en tumefaccin por trauma. Drenaje ventricular.- gold standard

por diuresis disminuye la

Manitol Dosis inicial de 1 a 2 g /Kg, mantenimiento : 0.25 a 0.5 g/kg/dosis. Acta de inmediato por 4 a 6 horas Soluciones un mnimo de 1500 ml en 24 Hs y mximo 2000. Mantener una osmolaridad de 300 mos. No ms de 320 mos.

TAC. PAPEL DE LA NEUROIMAGEN EN LA MONITORIZACIN DEL SNC.


Recientemente, y a partir de los resultados

del Banco de Datos de Coma Traumtico (TCDB), se ha propuesto una nueva clasificacin de las lesiones, fundamentada en la presencia o ausencia de parmetros radiolgicos capaces de predecir no slo los aumentos de la PIC sino tambin la mortalidad.

CLASIFICACION DE MARSHALL
Lesin difusa tipo I : Ausencia de patologa craneal

visible en la TAC cerebral. Lesin difusa tipo II : En este grupo, las cisternas mesenceflicas estn presentes y la lnea media centrada o moderadamente desviada (<= 5 mm ). En esta categora aunque pueden existir lesiones focales (hiperdensas o de densidad mixta), su volumen debe ser igual o inferior a 25 cc. Tambin es aceptable encontrar cuerpos extraos o fragmentos seos.

Lesin difusa tipo III ("swelling") : En esta categora se

incluyen aquellos pacientes en los cuales las cisternas estn comprimidas o ausentes, pero en los que la lnea media est centrada o presenta una desviacin igual o inferior a 5 mm . Para incluir a un paciente en este grupo, no deben existir lesiones hiperdensas o mixtas con volmenes superiores a los 25 cc. Lesin difusa tipo IV ("lnea media desviada") : Existe una desviacin de la lnea media superior a los 5 mm , pero en ausencia de lesiones focales hiperdensas o mixtas de ms de 25 cc de volumen.

TAC CON XENN ESTABLE


En esta tcnica el paciente debe inhalar una

mezcla de xenn al 26- 33 %. El xenn es rpidamente tomado por la sangre , transportado al cerebro y captado por ste. Se evala en forma continua el xenn espirado, asumiendo que tiene el mismo valor que el xenn arterial. El xenn es radiopaco por lo que los cambios de la densidad del tejido cerebral en la TAC se utilizan para calcular los flujos regionales en el cerebro.

TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES (PET) Y TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE EMISIN DE FOTN UNICO.(SPECT).


El PET y el SPECT son las nicas tcnicas que pueden brindar

una informacin relativa a la demanda, es decir, a la actividad metablica del tejido neural. Los estudios con PET han provisto una primera idea de la utilizacin de la glucosa del cerebro y han demostrado la alta incidencia de hipergluclisis en el cerebro lesionado en general y alrededor de reas regionales de lesin luego del TCE. La medicin de la oxigenacin cerebral regional con PET no puede ser realizada a la cabecera del paciente, el procedimiento requiere colocar la cabeza ms baja de lo deseable en un paciente con hipertensin endocraneana, es un procedimiento de larga duracin, tiene un costo elevado y un test repetido crea situaciones no solo operativas sino tambin de relacin costo / beneficio.

La SPECT se realiza administrando un trazador

radiactivo, que se distribuye a travs del cerebro en proporcin al flujo. Una vez en el rgano, permanece all durante varias horas. El trazador puede ser inyectado en la UTI durante un evento agudo y adquirir la seal de FSC varias horas despus, luego de transportar al paciente al departamento de medicina nuclear. Este mtodo no puede ser repetido fcilmente para evaluar los efectos de las intervenciones teraputicas.

ECOGRAFA DOPPLER TRANSCRANEAL.(DTC)


Ventajas:obtener

informacin indirecta, sobre la hemodinamia cerebral a la cabecera del paciente de una forma rpida y continua. El DTC mide la velocidad de flujo de las arterias cerebrales mayores, mediante un flujometro bidireccional que emite seales pulsadas de 2 MHz de frecuencia a travs de un cristal piezo elctrico. Las seales de velocidad de la sangre recogidas, se presentan como una onda pulstil que se denomina sonograma. Es directamente proporcional al flujo sanguneo cerebral (FSC), e inversamente proporcional al radio del vaso.

CATTER INTRAVENTRICULAR O DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO (MEDICIN INTRAVENTRICULAR)

Se coloca en el Ventrculo Lateral del lado no

dominante, a travs del cuerno anterior, hasta el agujero de Monro. Tienen la ventaja de que permite una medicin directa de la PIC, el drenaje de LCR si fuera necesario, para disminuir la PIC. Tienen la desventaja de que no es fcil de colocar en presencia de PIC muy elevada, asimismo existe el riesgo de hemorragia intraparenquimal y alto riesgo de infeccin

MICRODILISIS CEREBRAL
la microdilisis es una tcnica basada en el

principio del intercambio de solutos a travs de una membrana semipermeable, que emula el funcionamiento de un capilar objetivos bsicos : 1) monitorizar la disponibilidad tisular de diferentes metabolitos, 2) monitorizar los elementos liberados por las clulas y 3) monitorizar las consecuencias celulares de la hipoxiaisquemia tisular.

Los catteres de microdilisis (CMA-70, CMA

Microdialysis, Estocolmo, Suecia) son elementos flexibles, de pequeo dimetro, que contienen una doble luz y en cuyo extremo se sita una membrana semipermeable. A travs de esta membrana se produce el paso de pequeas molculas, que difunden libremente a favor de un gradiente osmtico

Cada uno de los catteres necesarios (cerebral

y sistmico) se acopla a una bomba de infusin continua (CMA-106, CMA Microdialysis), que infunde la solucin a una velocidad constante y predeterminada. En el extremo distal del catter, y a travs de la membrana semipermeable, se produce un intercambio de solutos de un determinado peso molecular.

El microdializado obtenido contiene molculas

procedentes del espacio extracelular y fluye a travs de la luz externa del catter, recuperndose a travs de microviales que se sustituyen peridicamente. Un equipo analizador porttil (CMA-600, CMA Microdialysis) analiza el microdializado mediante tcnicas enzimticas y fluorimtricas (urea) y cuantifica los cambios que se han producido en la composicin inicial de la solucin.

Se colocan uno o ms catteres en el espacio

extracelular del parnquima enceflico. Se contrasta la informacin con un catter, colocado en el tejido subcutneo sistmico. Los catteres tienen una membrana semipermeable a travs de la que se intercambian solutos a favor de un gradiente de concentracin, entre la solucin infundida y el lquido contenido en el espacio extracelular.

Cada catter lleva incorporada una bomba de

infusin continua que infunde volumen de solucin a 0.3 microlitros/min. Se intercambian los solutos a travs de la membrana semipermeable en la punta del catter. Un equipo analizador informatizado, analiza los cambios que se dan en la composicin de la solucin inicial. Las variables qumicas de particular inters durante los cuidados crticos son las relacionadas con la gliclisis(glucosa, piruvato y lactato).Degradacin de las membranas celulares (glicerol) y niveles excesivos de aminocidos.

MICRODILISIS
extraemos las sustancias que se sintetizan en el cerebro (en fase de desarrollo)

PRESIN TISULAR DE OXGENO (PTIO2)


Esta tcnica nos brinda la posibilidad de

monitorear mediante un microelectrodo de Clark en el extremo de un catter, que se introduce en el tejido cerebral, de forma directa la presin parcial de oxigeno tisular y con ello la oxigenacin cerebral. El catter electrodo se coloca en el tejido cerebral a una profundidad entre 22 y 27 mm por debajo de la duramadre, en la sustancia blanca (tambin puede colocarse en la sustancia gris).

SISTEMA LICOX

Valores de PTiO2 > 20mmhg en los TCE se

relacionan con buen pronstico. La PTiO 2 es directamente proporcional al FSC e inversamente proporcional al CMRO2. Nos proporciona informacin del mnimo valor de PPC que se necesita para mantener una oxigenacin cerebral adecuada.

En las lesiones difusas se coloca un sensor

en el hemisferio derecho, combinado con el sensor de PIC. En las lesiones focales, siempre que es posible, se colocan dos sensores: uno en el hemisferio cerebral menos lesionado y otro en una rea de penumbra.

ESPECTROSCOPA POR INFRARROJOS (NEAR-INFRARED SPECTROSCOPY)


Una de las propiedades de la luz infrarroja (650-1100

nm de longitud de onda) es que es capaz de penetrar varios centmetros en los tejidos humanos. A su paso, esta luz es absorbida por molculas "cromforas" como la oxihemoglobina, la deoxihemoglobina y el citocromo-C oxidasa. A partir de una emisin inicial de fotones, un fotodetector analiza la seal luminosa reflejada y cuantifica la luz que ha sido reabsorbida, lo que permite determinar la concentracin de determinados cromforos que contiene un tejido o una muestra biolgica.

el uso simultneo de 2 fotodetectores, situados a

diferente distancia de la fuente de luz. El detector ms cercano a la fuente luminosa detecta los fotones que provienen de los tejidos superficiales (cuero cabelludo y calota), mientras que el detector ms alejado recibe la informacin global (parnquima enceflico, calota y cuero cabelludo). Una simple sustraccin permite obtener la medicin puramente cerebral.

POTENCIALES EVOCADOS SENSORIALES (PES):


Potenciales

evocados somatosensoriales: Son generados por un estmulo elctrico en un nervio perifrico Los PESS son abolidos cuando el flujo sanguneo cerebral disminuye por debajo de 12 ml /100g/ min.

Potenciales

Evocados Auditivos del Tronco Enceflico . Se utilizan durante la reseccin del neurinoma del acstico y durante la descompresin microvascular. Tienen valor pronstico luego del trauma craneoenceflico. Potenciales Evocados Motores. Habitualmente son producidos por la aplicacin directa de una corriente elctrica o por la aplicacin de campos magnticos en el sistema motor. Los potenciales evocados motores transcraneales pueden ser tiles para evaluar la continuidad de las vas motoras entre la corteza y la periferia.

ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG).
El enlentecimiento del EEG se correlaciona

con una disminucin del FSC por debajo del valor umbral de 18 ml/100g/ min. La isquemia cerebral produce un enlentecimiento del EEG y una disminucin de la amplitud.

METODO EPIDURAL HIDROSTATICO EN LA MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEAL

Medicin de presin intracraneal mediante un

broche epidural de plstico colocado a travs de un agujero de trpano en el espacio epidural. Los cambios en la PIC, que pueden aparecer de forma espontanea u obedecer a causas especficas, son mostrados como ondas de presin, y durante el aumento de la PIC han sido descrito fundamentalmente tres tipos de ondas.

El funcionamiento de este sistema se basa en

una columna hidrosttica que trasmite las presiones de la duramadre a un transductor de presiones, colocado extracranealmente, el cual transforma esta energa en actividad elctrica la cual es amplificada y mostrada en forma de curvas en un monitor que contenga mdulo de presin.

La onda A que tambin es llamada onda en meseta o

Plateau se presentan aisladas o agrupadas en forma de mesetas con amplitud entre 50 y 80 mm Hg, con una duracin de aproximadamente de 20 minutos. Estas ondas son generadas por una dilatacin cerebro-vascular intermitente a nivel arteriolar con un aumento del volumen sanguneo cerebral. Clnicamente las ondas A se manifiestan por cefaleas, oscurecimiento de la visin, confusin mental, agitacin, coma profundo, hemiparestesias transitorias, hipertona muscular, aumento de la presin arterial, pulso acelerado y respiracin rpida e irregular.

Las ondas B alcanzan una amplitud de 30 a 40 mm Hg y

en su patogenia intervienen tambin el fenmeno vasomotor y no parece tener vinculacin con el dao neurolgico; se relaciona con la respiracin peridica por disfuncin cerebral o pulmonar.
Las ondas C tienen amplitud entre 20 y 25 mm Hg y

estn relacionadas con las variaciones rtmicas de las ondas vasomotoras de la presin arterial sistmica.
En la actualidad no se concibe un tratamiento adecuado

de un paciente con traumatismo craneoenceflico severo sin la medicin y registro continuo de la presin intracraneal.

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