FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

Dra Andrea Guevara Lara

Otoo 2011

Caso clnico

PACIENTE FEMENINA DE 30 AOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: TABAQUISMO POSITIVO DE 15 CIGARROS DIARIOS, ALCOHOLISMO OCACIONAL, OCUPACION: LABORA COMO SECRETARIA DE AGENCIA DE VIAJES. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: APENDICETOMIA A LOS 18 AOS. INSOMNIO RECURRENTE. PADECIMIENTO ACTUAL: PRESENTA CUADRO DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION MANIFESTADO POR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO, REFERIDO COMO TIPO ARDOROSO, FIJO SIN IRRADIACIONES, QUE SE ATENUA CON LA INGESTA DE ALIMENTOS, ACOMPAADO DE PERIODOS DE EXACERBACION 2-3 HORAS POSTERIOR A INGESTA DE LOS MISMOS Y ACOMPAADO ADEMAS DE PIROSIS EN FORMA FRECUENTE. EXPLORACION FISICA: T/ A 140/90, FRECUENCIA CARDIACA 80 x min, FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 14 x min, TEMPERATURA DE 36.4C. NO TINTE ICTERICO, MUCOSAS HIDRATADAS. TORAX CAMPOS PULMONARES LIMPIOS, RUIDOS CARDIACOS REGULARES Y SIN RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACION SEMIPROFUNDA EN EPIGASTRIO SIN DATOS DE RESISTENCIA O IRRITACION PERITONEAL, LA PERISTALSIS ESTA PRESENTE, SIN PRESENCIA DE MASAS O VICEROMEGALIAS. EXTREMIDADES SIN DATOS DE INTERES.

DEFENSAS GSTRICAS CONTRA EL CIDO

Esfago: Esfnter esofgico inferior. Estmago: Flujo sanguneo adecuado de la mucosa.

Secrecin de moco.
Sntesis de prostaglandinas. Secrecin de iones bicarbonato.

ENFERMEDAD CIDOPPTICA

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) Ulcera Pptica (gstrica y duodenal) Gastritis Erosiva ( AINE, alcohol, estrs) No erosiva

FACTORES PATOGNICOS

A.Resistencia de la mucosa gstrica

Secrecin de moco gastroduodenal Secrecin de bicarbonato

Secrecin de prostaglandinas
Flujo sanguneo Reparacin y regeneracin de la mucosa B.Helicobacter pylori

SECRECIN GSTRICA 1. AGONISTAS HISTAMINA (Receptores H2) > cAMP ACETILCOLINA (Receptores muscarnicos M3) GASTRINA ( Receptor 2 CCK2) >CALCIO INTRACELULAR 2. BOMBA DE PROTONES ATPasa H + / K +

Sistema entrico nervioso M1

Somatostatina

ANTRO
+ H

H
H

H
Clulas que contienen gastrina

H2
M3 + + +

Clula parietal

FONDO

cAMP
K+ H+

Gastrina

Luz gstrica

Alimento

REFLUJO GASTROESOFGICO
1. Mecanismos
Disminucin del tono de esfnter esofgico inferior. Hernia hiatal. Pepsina cido clorhdrico. Erosiones Fibrosis submucosa Fibrosis muscular Estenosis

2. Elementos implicados en lesin de la mucosa:

3. Consecuencias:

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

CAMBIOS DE HBITOS DE VIDA

Elevacin de cabecera de la cama. Evitar alimentos antes de acostarse.

Evitar tabaco, caf y alcohol.

Evitar chocolate. Reducir grasa de la dieta. Bajar de peso. Evitar anticolinrgicos, AINEs.

ENFERMEDAD CIDOPPTICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Antihistamnicos. Anti H2 2. Inhibidores de bomba de protones. 3. Procinticos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA

GASTRITIS EROSIVA AGUDA GASTRITIS EROSIVA CRONICA GASTRITIS NO EROSIVA ULCERA PEPTICA:

GASTRICA DUODENAL

ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA

GASTRITIS EROSIVA AGUDA Inflamacin de la mucosa gstrica. Infiltracin de clulas polimorfonucleares. Causas: frmacos (AINE), alcohol, estrs agudo, traumatismo directo, etc. Diagnstico: endoscopia

ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA

GASTRITIS EROSIVA CRNICA

Etiologa: frmacos (aspirina y AINE) Sintomatologa inespecfica. Erosiones puntiformes. Tratamiento sintomtico.

GASTRITIS NO EROSIVA
1. Etiologa: Helicobacter pylori. 2. Proceso inflamatorio (altera fisiologa de mucosa). 3. Localizacin: antro gstrico. 4. Relacionado con nivel socioeconmico. 5. Patologas. Gastritis superficial Gastritis profunda Atrofia gstrica Metaplasia 6. Diagnstico. Cuadro clnico (sospecha) Certeza: endoscopia y biopsia.

GASTRITIS NO EROSIVA
DAGNOSTICO DE INFECCIN POR H. pylori 1. Serologa. Deteccin de anticuerpos IgG e IgM. (85%) 2. Prueba del aliento con urea marcada. (90%) 3. Prueba de ureasa rpida. (90%)

ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA

ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA 1. Solucin de continuidad de mucosa gstrica o duodenal. 2. Penetra capa muscular de la mucosa. 3. Etiologa: Hipersecrecin cida. Infeccin por H. pylori. (ureasa: amonaco) Frmacos (AINE: efecto tpico y sistmico) urea

ENF. ACIDOPEPTICA GASTRICA

ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA 4. Sntomas: Dolor en epigastrio, urente, sensacin de hambre. Recurrente. lcera gstrica el dolor empeora con alimentos. lcera duodenal el dolor se alivia con el alimento, recurre dos a tres horas despus de la comida y a media noche. 5. Diagnstico. Cuadro clnico. Confirmacin diagnstica: estudios baritados y endoscopia.

ENF. ACIDOPEPTICA
ENFOQUE TERAPUTICO 1. Neutralizacin del cido gstrico Anticidos 2. Reduccin del cido gstrico Antagonistas de receptores H2 de histamina Inhibidores de la bomba de protones

3. Accin citoprotectora de mucosa gastrica 4. Antimicrobianos

NEUTRALIZAN EL CIDO GSTRICO

ANTICIDOS
ANTICIDOS 1. Bicarbonato de sodio.

2. Carbonato de calcio.
3. Hidrxido de aluminio. 4. Hidrxido de magnesio.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2 DE HISTAMINA
Reducen o inhiben la secrecin de cido gstrico (antisecretores gstricos): 1. Cimetidina 2. Ranitidina 3. Nizatidina

4. Famotidina

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:

Omeprazol
Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AGENTES PROTECTORES DE LA MUCOSA 1. Sucralfato. 2.Anlogos de prostaglandinas (PGE1): Misoprostol 3.Compuestos coloidales del bismuto. Subsalicilato de bismuto. Subcitrato de bismuto. Dinitrato de bismuto.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTICIDOS 1. Bases dbiles que reaccionan con cido gstrico: Produce sal y agua Alimentos secretan 45 mEq/hra de AC. Clorhdrico 2. Aumenta ph + de 4

3. Actividad depende de :
Capacidad de neutralizacin (Solubilidad) Tiempo de estancia en estmago

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTICIDOS ABSORBIBLES
4. Utilidad en dispepsia y pirosis 5. Compuestos: Bicarbonato de sodio: Reaccin con HCL NaCl absorbido bixido de carbono y NaCl alcalosis metablica retencin de lquidos Bicarbonato sin reaccin

Bicarbonato de calcio Produce bixido de carbono y CaCl

Alcalosis metablica
SD. De leche alcali (Hipercalcemia, Alcalosis)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTICIDOS NO ABSORBIBLES
Hidrxido de Aluminio Hidrxido de Magnesio: Produce cloruro de aluminio y magnesio + agua No causa alcalosis o eructos Aluminio causa estreimiento Magnesio causa diarrea Uso limitado en falla renal Econmicos Dosis 15-30 ml o 2-4 tab 1-3 HRS despus de cada alimento y al acostarse

ANTICIDOS NO ABSORBIBLES

MAGALDRATO (RIOPAN)

Sus molculas de tienen una configuracin en forma de rejillas superpuestas Tienen en su estructura aluminio y magnesio No causan alcalinizacin Forma un recubrimiento protector, mayor de 30 minutos que anticidos Tiene capacidad para ligar cidos biliares (Reflujo duodenal) No es absorbido 800 mg de magaldrato neutraliza 18 25 mEq de Ac clorhdrico Dosis: 10 ml de solucin 1 3 horas de los alimentos o al acostarse Tabletas de 800 mg

HIDROTALCITA (TALCID):

Estructura similar en forma de rejilla Dosis tabletas de 500 mg Suspensin de 5 ml con 500 mg ( 1- 2 cucharadas)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTISECRETORES GSTRICOS Anti-histamnico H2: Cimetidina

Ranitidina
Famotidina Nizatidina Reducen secrecin gstrica de clula parietal estimulada por : alimentos, nervio vago, gastrina y pepsina.

Sistema entrico nervioso M1

Somatostatina

ANTRO
+ H

H
H

H
Clulas que contienen gastrina

H2
M3 + + +

Clula parietal

FONDO

cAMP
K+ H+

Gastrina

Luz gstrica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

Cimetidina Ranitidina Famotidina: Adecuada absorcin intestinal Metabolismo heptico de primer paso con biodisponibilidad 50% Accin entre 30 60 minutos, mximo 1 2 HRS duracin 6 a 20 HRS Accin depende de la dosis Cimetidina efectos antiandrognicos Bloquea unin dehidrotestosterona a receptor Inhibe metabolismo de estradiol Hiperprolactinemia

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2
Nizatidina: Pobre metabolismo heptico, biodisponibilidad 100% Inhiben 60 70% de secrecin gstrica en las 24 HRS Mayor reduccin de secrecin nocturna (basal 90%) Usos clnicos: Reflujo gastroesofgico Ulcera pptica Dispepsia no ulcerosa Ulcera por AINE

ANTI-HISTAMINICOS H2
FARMACO MARCA COMERICAL PRESENTACION

CIMETIDINA

TAGAMET

200 MG GRAGEAS 300 MG GRAGEAS 400 MG GRAGEAS 800 MG GRAGEAS 300 MG AMPOLLETA 150 Y 300 MG TAB 50 MG AMPOLLETA JARABE 1.5 GR EN 100 ml 20 MG TABLETA 40 MG TABLETA 150 MG CAPSULA

CIMETASE AZANTAC RANISEN RANIFUR DURATER PEPCIDINE AXID

RANITIDINA

FAMOTIDINA NIZATIDINA

USOS EN PACIENTES PEDIATRICOS CIMETIDINA: DOSIS PEDIATRIA: 25 30 MG / KG RANITIDINA: 2 4 MG / KG C/12 HRS, DOSIS MAXIMA 300 MG

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Inhibidores de bomba de protones:

Omeprazol Lansoprazol

Pantoprazol
Rabeprazol Esomeprazol

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Inhiben secrecin gstrica

Se administran como prodrogas inactivas Concentran hasta 1000 veces en canalculos de clulas parietales (activacin)

Unin covalente con ATPasa H/K irreversible

En ayuno solo 10% de bomba esta activa Efecto de larga duracin

Alimentos limitan la biodisponibilidad

Metabolismo heptico de 1er paso y eliminacin renal mnima Inhiben secrecin de bombas en 90 98%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
Efecto adverso

Atrofia gstrica, sin riesgo de metaplasia o adenocarcinoma

Usos clnicos: Reflujo gastroesofgico Ulcera pptica

Gastritis por estrs

Gastrinoma Dispepsia no ulcerosa Buena tolerancia

Pocos efectos adversos

Puede absorcin de VIT B12, sin importancia clnica NUTRICION: Menor liberacin de Ca, He y Cinc, por < acido Colonizacin gstrica > prdida de mecanismo de defensa

Interaccin p/absorcin de: ketoconazol, digoxina y atazanavir

Mayor secrecion de Gastrina sin efecto clnico de interes

FARMACOCINTICA DE LOS INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

MEDICAMENTO BIODISPONIBILIDAD VIDA MEDIA (H)

OMEPRAZOL
ESOMEPRAZOL LANSOPRAZOL PANTOPRAZOL RABEPRAZOL

40-65%
50-89% 80-90% 77% 52%

0.5 a 1 H
1.2 1.5 1.9 0.7 A 2

Promedio de acidez por hora (mmol litro 1)

90 80 70 60

cido (control)

50 40 30 20
10

Bloqueo H2

IBP

0
09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 08:00 h

INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

FARMACO MARCA COMERICAL PRESENTACION

OMEPRAZOL

LOSEC ULCEN OGASTRO ULDAPRIL PANTOZOL SURCAL PARIET NEXIUM NEXIUM MUPS

10 MG CAPSULA 20 MG CAPSULA 40 MG CAPSULA 40 MG AMPULA 15 MG CAPSULA 30 MG CAPSULA 20 MG GRAGEAS 40 MG GRAGEAS 40 MG AMPULA 10 MG TABLETA 20 MG TABLETA 20 MG TABLETA 40 MG TABLETA 40 MG AMPULA

LANZOPRAZOL

PANTOPRAZOL

RABEPRAZOL

ESOMEPRAZOL

USOS EN PACIENTES PEDIATRICOS OMEPRAZOL: 10 20 KG: 10 MG AL DIA > 20 KG: 20 MG AL DIA PANTOPRAZOL: > 20 KG: 20 MG / DIA (1 MG / KG)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Protectores de mucosa gastrica ANLOGOS DE PROSTAGLANDINAS

Misoprostol:
Incrementa secrecin de moco Incrementa produccin de bicarbonato Mantiene el flujo sanguneo Anlogo de PG E 1 Inhibe secrecin de cido < produccin de AMPc Utilidad clnica en ENF por AINE Dosis 200 MG VO 4 veces al da Efecto adverso: aumenta motilidad, secrecin intestinal, dolor abdominal y diarrea Contraindicado en mujeres frtiles (Contracciones uterinas)

ANALOGOS DE PROSTAGLANDINAS:

FARMACO MISOPROSTOL

MARCA COMERICAL CYTOTEC

PRESENTACION 200 MCG TABLETA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PROTECTORES DE MUCOSA GSTRICA: Sucralfato (Sal de Sacarosa + hidrxido de aluminio sulfatado)

Forma pasta viscosa que se une a reas erosionadas, por 6 horas

Barrera fsica resistente a cido y pepsina Estimula secrecin de moco y HC03 Dosis: 1 g 4 veces al da, con estmago vaco Efecto adverso: estreimiento (Al)
FARMACO SUCRALFATO MARCA COMERICAL UNIVAL PRESENTACION 1 GR TABLETA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PROTECTORES DE MUCOSA GSTRICA
Subsalicilato de bismuto: Se disocia en salicilato y bismuto
99% de bismuto aparece en heces Cubre lceras y erosiones Estimula secrecin de moco, HCO3 y PG Reduce la frecuencia y condicin acuosa de evaluaciones: < secrecin de Pg y cloro intestinal Actividad antimicrobiana y unin a enterotoxinas USOS CLINICOS: Dispepsia y diarrea aguda Prevencin de diarrea del viajero EFECTOS ADVERSOS: oscurecimiento de heces y lengua

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Erradicacin de Helicobacter pylori:

1. Objetivo en lcera gstrica y duodenal 2. No se utilizan agentes individuales 3. 1er esquema usado, por 2 semanas (curacin 80%): Pepto bismol 2 tab cada 6 h Metronidazol 250 mg cada 6 h Tetraciclina 500 mg cada 8 h Junto con antisecretores por 4 semanas

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Erradicacin de Helicobacter pylori:
4. Regmenes actuales: Ranitidina Bismuto (400 mg 2 veces al da) Claritromicina 500 mg cada 8 h Durante dos semanas Omeprazol 40 mg 2 veces al da Claritromicina 500 mg cada 8 h Durante 2 semanas Omeprazol 20 mg 2 veces al da o Lansoprazol

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Erradicacin de Helicobacter pylori:

1. Inhibidor de la bomba de protones dos veces al da 2. Claritromicina 500 mg dos veces al da 3. Amoxicilina 1 g dos veces al da

EN PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA USAR

4. Metronidazol 500 mg dos veces al da *Tratamiento triple por 10 a 14 das

*Al trmino del tratamiento triple continuar con inhibidor de la bomba de protones una vez al da hasta un total de cuatro a seis semanas

1) Eradication rates with a PPI, clarithromycin, and amoxicillin are decreasing worldwide. Fourteen-day courses of therapy are more effective than seven-days treatment regimens. 2) Newer treatments such as sequential therapy require validation in the United States before they can be recommended as a standard first-line therapy. 3) PPI, levofloxacin, and amoxicillin for 10 days appear to be more effective and better tolerated than a PPI, bismuth, tetracycline, and metronidazole in patients with persistent H. pylori infection but require validation in North America

PAUTAS DIAGNSTICAS
1. Ensayo corto de tratamiento antisecretor 2. Endoscopia inmediata 3.Tratamiento emprico para H. pylori, sin prueba diagnstica para infeccin 4.Pruebas no invasivas para infeccin por H. pylori, seguido de tratamiento con antibiticos o endoscopia en los pacientes positivos

GASTRINA

Antagonistas muscarnicos

ACh M3
CCK2

+
+

K+ CK+

K+ C-

CCK2

Antagonistas H2

H2
HIST Clula ECL

+ _

+
de cAMP

Va dependiente

H+, K+ ATP Pasa

X Inhibidores
de la bomba de protn.

EP3
NSAIDS

M? ACh

Clula parietal
H. pylori

H+ XAnticidos X
Bismuto Metronidazol Tetraciclina Claritromicina Amoxicilina

cidos grasos C20

PGE2 misoprostol PGI2

Antagonistas

N
ACh
2

muscarnicos

EP3

+
+

+ +

MOCO Citoproteccin HCO3Capa de moco pH7

M1
3
Pirenzepina

ACh M?

Clula epitelial superficial