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Distúrbios Ácido-Básicos

Distúrbios Ácido-Básicos Gisele Queiroz R1 CMG 03/11/05 Harber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West

Gisele Queiroz R1 CMG

03/11/05

Harber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J. Med. 1991 Aug; 155; 146-151

Abra a kbça!!
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Definições

Valores normais de gasometria

pH: 7,35-7,45 PCO2: 35-45 mmHg HCO3 : 22-26 mEq/l

Estados alterados

Acidose metabólica Alcalose metabólica Acidose respiratória Alcalose respiratória

Nomograma para reconhecimento dos distúrbios ácido-básicos

Distúrbios Ácido-Básicos

Regra 1

Olhe para o pH

Regra 2

Calcule o anion gap

Regra 3

Calcule o excesso de anion gap

Distúrbios Ácido-Básicos

Regra 1: “Olhe para o pH”

Quaisquer dos lados de 7,40 que o pH estiver (ou seja, maior ou menor que 7,40), o processo que levou o pH nesta direção será a anormalidade primária.

PRINCÍPIO: “O organismo não consegue compensar totalmente um distúrbio ácido- básico”.

Distúrbios Ácido-Básicos

Regra 2: “Calcule o anion gap”

AG: Na - (HCO3 + Cl)

Se o anion gap estiver 20 mmol/l, existe uma acidose metabólica primária, a despeito do valor do pH ou bicarbonato.

PRINCÍPIO: “O organismo não é capaz de gerar um grande anion gap como compensação de um distúrbio primário”.

Distúrbios Ácido-Básicos

Regra 3: “Calcule o excesso de anion gap”

AG atual – AG normal (12) = excesso de AG Excesso de AG + HCO3 = 23-30 mmol/l > 30 mmol/l: alcalose metabólica subjacente < 23 mmol/l: acidose metabólica de anion gap normal PRINCÍPIO: “ 1 mmol de ácido consome 1 mmol de bicarbonato”.

Distúrbios Simples

Alcalose Respiratória

pH = 7,50 pCO2 = 29 mmHg HCO3 = 22 mmol/l

Alcalemia

Alcalose Respiratória Normal

CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Ansiedade Hipóxia Doença pulmonar com ou sem hipóxia Doença do SNC Uso de drogas – salicilatos, catecolaminas, progesterona Gravidez Sepse Encefalopatia hepática Ventilação mecânica

Acidose Respiratória Aguda

pH = 7,25 pCO2 = 60 mmHg HCO3 = 26 mmol/l

Acidemia

Acidose Respiratória Normal

CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA

Depressão do SNC – drogas Desordens neuromusculares – miopatias, neuropatias Obstrução aguda de vias aéreas: broncoespasmo, laringoespasmo Pneumonia grave ou edema pulmonar Motilidade pulmonar prejudicada: hemotórax, pneumotórax Injúria à caixa torácica Disfunção ventilatória

Acidose Respiratória Crônica

pH = 7,34 pCO2 = 60 mmHg HCO3 = 31 mmol/l

Normal Acidose Respiratória Compensação metabólica

CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Doença pulmonar crônica restritiva Desordens neuromusculares crônicas Depressão crônica do centro respiratório – hipoventilação central

Alcalose Metabólica

pH = 7,50 pCO2 = 48 mmHg HCO3 = 36 mmol/l

Alcalemia

Compensação respiratória Alcalose metabólica

CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA

Cloro urinário baixo

Cloro urinário normal ou alto

Vômitos, SNG aberta

Atividade mineralocorticóide – sínd.

Uso de diurético pregresso

Cushing, sín. Conn, corticóides, estados hiperreninêmicos Uso recente ou atual de diuréticos

Pós-hipercapnia

Admistração excessica de álcalis

Acidose Metabólica

pH = 7,20 pCO2 = 21 mmHg HCO3 = 8 mmol/l

Acidemia Compensação respiratória Acidose metabólica

CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA

Anion Gap normal

Anion Gap aumentado

Perdas GI de bicarbonato

Cetoacidoses

Diarréia

Diabética

Alcóolica

Perdas renais de bicarbonato

Toxinas

Acidose tubular renal

Metanol

Insuficiência renal recente

Etilenoglicol

Inibidores de anidrase carbônica

Paraldeído

Inibidores da aldosterona

Salicilatos

Administração de ácido clorídrico Pós hipercapnia

Insuficiência renal Acidose lática

Rabdomiólise

Distúrbios Mistos

Distúrbios Mistos

Como identificá-los?

Determinar a resposta compensatória para uma anormalidade primária.

Assumir que qualquer valor que esteja fora da faixa determinada representa uma desordem primária adicional.

Olhar novamente as Regras 2 e 3.

Distúrbios Mistos

Regra 2: “Calcule o anion gap”

AG: Na - (HCO3 + Cl)

Se o anion gap estiver 20 mmol/l, existe uma acidose metabólica primária, a despeito do valor do pH ou bicarbonato.

PRINCÍPIO: “O organismo não é capaz de gerar um grande anion gap como compensação de um distúrbio primário”.

Distúrbios Mistos

Linhas de evidência que suportam o princípio

Valores > 20 mmol/l = 4 DP do normal Resposta das proteínas : inversão de cargas ocorre com pequeno aumento de AG, mas em pequena escala. Alto valor preditivo positivo: achado da causa específica de aumento do AG em 77% quando >20 mmol/l (entre 12 e 20 = <30%).

Distúrbios Mistos

Regra 3: “Calcule o excesso de anion gap”

AG atual – AG normal = excesso de AG Excesso de AG + HCO3 = 23-30 mmol/l > 30 mmol/l: alcalose metabólica subjacente < 23 mmol/l: acidose metabólica de anion gap normal

PRINCÍPIO: “ 1 mmol de ácido consome 1 mmol de bicarbonato”.

Distúrbios Mistos

Fisiopatologia do princípio

“ Para cada 1 mmol de ácido tamponado, perde-se 1 mmol de bicarbonato na conversão em gás carbônico e água e 1 mmol de um sal para o AG é formado”.

1H + + 1 HCO 3 -

H 2 O + CO 2 + 1 sal (ânion)

1 mmol

bicarbonato

1 mmol AG.

Valores entre 23 e 30 = HCO 3 - normal. Se >30 ou < 23 = perda ou ganho anormal de HCO 3

-

.

pH = 7,50 pCO2 = 29 mmHg HCO3 = 15 mmol/l

Na = 140

Cl = 103

Alcalemia

Alcalose Respiratória Resposta Compensatória?

Distúrbios Mistos

2° regra:

AG = 140 – (103 + 15) = 22 mmol/l > 20 = acidose metabólica com AG aumentado presente.

3° regra:

Excesso de AG = 22 – 12 = 10 mmol/l 10 + 15 = 25 mmol/l Entre 22 e 30 = sem outras anormalidades primárias.

Alcalose Respiratória e Acidose metabólica

pH = 7,50 pCO2 = 29 mmHg HCO3 = 15 mmol/l

Na = 140

Cl = 103

Alcalemia

Alcalose Respiratória

Acidose metabólica de anion gap aumentado

Alcalose Respiratória e Acidose metabólica

pH = 7,50 pCO2 = 29 mmHg HCO3 = 15 mmol/l

Na = 140

Cl = 103

Paciente que ingeriu grande quantidade de aspirina que levou a alcalose respiratória mediada pelo SNC, juntamente com a acidose respiratória da overdose de salicilato.

pH = 7,40 pCO2 = 40 mmHg HCO3 = 24 mmol/l

Na = 145

Cl = 100

Normal

Normal

Normal

 pH = 7,40  pCO2 = 40 mmHg  HCO3 = 24 mmol/l  Na

2° regra:

Distúrbios Mistos

AG = 145 – (100 + 24) = 21 mmol/l > 20 = acidose metabólica com AG aumentado presente.

3° regra:

Excesso de AG = 21 – 12 = 9 mmol/l 9 + 24 = 33 mmol/l > 30 = alcalose metabólica presente.

Acidose metabólica e Alcalose metabólica

pH = 7,40 pCO2 = 40 mmHg HCO3 = 24 mmol/l

Na = 145

Cl = 100

Paciente com IRC (causando acidose metabólica) que começou quadro de vômitos (levando a alcalose metabólica) devido uremia.

Alcalose Respiratória, Acidose metabólica e Alcalose metabólica

pH = 7,50 pCO2 = 20 mmHg HCO3 = 15 mmol/l

Alcalemia

Alcalose Respiratória Acidose metabólica

Na = 145

Cl = 100

AG = 30 mmol/l

2° regra

AG > 20 = acidose metabólica

Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33

3° regra

Soma > 30 = alcalose metabólica

Alcalose Respiratória, Acidose metabólica e Alcalose metabólica

Alcalose Respiratória, Acidose metabólica e Alcalose metabólica  pH = 7,50  pCO2 = 20 mmHg

pH = 7,50 pCO2 = 20 mmHg HCO3 = 15 mmol/l

Na = 145

Cl = 100

Paciente com história de vômitos (alcalose metabólica), evidência

de cetoacidose alcoólica e achados compatíveis com pneumonia (alcalose

AG = 30 mmol/l Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33

respiratória).

Acidose respiratória, Acidose metabólica e Alcalose metabólica

pH = 7,10 pCO2 = 50 mmHg HCO3 = 15 mmol/l

Acidemia

Acidose Respiratória Acidose metabólica

Na = 145

Cl = 100

AG = 30 mmol/l

2° regra

AG > 20 = acidose metabólica

Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33

3° regra

Soma > 30 = alcalose metabólica

Acidose respiratória, Acidose metabólica e Alcalose metabólica

pH = 7,10 pCO2 = 50 mmHg

HCO3 = 15 mmol/l

Na = 145

Cl = 100

AG = 30 mmol/l

Paciente com redução do nível de consciência (hipoventilação – acidose respiratória), com história de vômitos (alcalose metabólica) e achados consistentes com cetoacidose diabética (acidose metabólica).

Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33

Acidose metabólica de AG normal e acidose metabólica de AG aumentado

pH = 7,15 pCO2 = 15 mmHg

HCO3 = 5 mmol/l

Acidemia

Resposta compensatória Acidose metabólica

Na = 140

Cl = 110

AG = 25 mmol/l

2° regra

AG > 20 = acidose

metabólica com AG aumentado

Exc AG (13 mmol/l) + 5 = 18

3° regra

Soma < 23 = acidose metabólica

com AG normal (perda de HCO 3 - )

Acidose metabólica de AG normal e acidose metabólica de AG aumentado

pH = 7,15 pCO2 = 15 mmHg HCO3 = 5 mmol/l

Na = 140

Paciente com cetoacidose diabética, com o fenômeno que ocorre no período de recuperação, quando há falha na regeneração de bicarbonato pelo rim.

Cl = 110

AG = 25 mmol/l Exc AG (13 mmol/l) + 5 = 18

Conclusões

Sistematização

Acessar a clínica do paciente Obter valores da gasometria Qual anormalidade é primária através do pH Obter valores dos eletrólitos

Calcular o anion gap (> 20 = acidose metabólica de AG aumentado).

Conclusões

Calcular a soma do bicarbonato e excesso de AG – se >30 = alcalose metabólica. Se <23 = acidose metabólica de AG normal.

Procurar a causa para cada anormalidade primária e iniciar a terapia causa-específica.