SADB, 49 anos, branca, analfabeta, do

lar, natural de Pereiras, procedente de

Botucatu
• HAS, obesa, IMC= 33, AOP, DM
• Pcte compareceu ao hospital para realização de
arteriografia de MMII. Após tentativas frustradas
de punção arterial, a pcte apresentou pico
hipertensivo (220x110), ↓ consciência e
hemiparesia D.
• HD: AVEi
SN: Glasgow 8, não contactuante, hemiparesia D,
pupilas isocóricas
SV: PA 220 x 110, HGT 166
Geral: hidratada, corada,
ACV: ndn
AR: VM
MMII: Lesões necróticas em 1º,2º e 3º pododáctilos de pé
D e 1º pododáctilo de pé E

Foi intubada, puncionada veia central e submetida a

craniectomia descompressiva
• Na UTI, febre desde o primeiro dia

• ATB: ceftriaxone e clinda (até D6)

• Foco: SNC e pododáctilos

• Suspenso ATB e coletadas novas culturas

 3 dias após suspensão da ATB
PA 80 x 50 • PaO2/FiO2 = 151
FC 115 • Lact = 1,1
T 38ºC • pH = 7,40
IOT • Diurese = 1990ml/24h
Leuco 24.600, com 77%
segmentados, sem
bastões
 Exames laboratoriais
• Glicemia 256 • Hb 7,8
• Cr 1,9 • Ht 24,5
• Ur 134 • Plt 426.000
• Alb 2,0 • Leuc 24.600
• TGP 37
• TGO 35
• CPK 3300
 Choque Séptico
• Noradrenalina (até 0,8 ug/Kg/min)
• Vancomicina
• fluidos: 3800 ml em 24h (500ml na 1ª ½ hora)

• Boa resposta do choque ao tto

• 9º DIH: TVP em MIE: anticoagulação?
• 17º DIH: iniciada anticoagulação
• 22º DIH: transformação hemorrágica, com desvio
da linha média
– Suporte mínimo

• 27º DIH: óbito

Choque Séptico
 American College of Chest Physicians &
Society of Critical Care Medicine Consensus

Definições

Crit Care Med 20: 864, 1992

Infecção

•Fenômeno localizado
•Caracterizado por reação inflamatória do tecido estéril
•Resposta à presença de microrg.
à invasão de microrg.

Crit Care Med 20: 864, 1992

Bacteremia

Refere-se à presença de bactérias viáveis no sangue

Crit Care Med 20: 864, 1992

Síndrome da Resp. Inflam. Sistêmica

RIS a um insulto infecção

pancreatite
politrauma
isquemia
choque hemorrágico
outros

Crit Care Med 20: 864, 1992

Síndrome da Resp. Inflam. Sistêmica ≥
2

•T > 38° C ou < 36° C

•FC > 90 bpm
•FR > 20 rpm ou PaCO2 < 32 mmHg ou AVM
•GB > 12.000 ou
< 4.000 cel/mm3 ou
> 10% formas imaturas
Crit Care Med 20: 864, 1992
Sepse

É a SIRS secundária à infecção (documentada)

Crit Care Med 20: 864, 1992

Sepse Grave

É a sepse associada à ↓ perfusão ou ↓ PA

disfunção órgãos

acidose láctica
oligúria
alter. nível consc
PA < 90 mmHg sem necessidade de droga vasoativa

Crit Care Med 20: 864, 1992

Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos

• Disfunção de órgãos (+1 = ↑ 20%  )

• paciente agudamente enfermo
• a intervenção terapêutica é obrigatória - homeostase

• Resulta da reação sistêmica do hospedeiro ao insulto.

Primária e Secundária

• TGI = alavanca
Crit Care Med 20: 864, 1992
 CHOQUE SÉPTICO

✔ PS<90 mmHg (refr. à reposição Volume)

✔ Perfusão alterada
✔ Disfunção órgãos
✔ SIRS por infecção

Crit Care Med 20: 864, 1992

 Tratamento

Interromper seqüência da patogênese

Ressucitação Hemodinâmica
↑ Permeabilidade ↓ DC Abertura Shunts A-V
↓ Pressão col Vasodilatação

Hipovolemia

↓ oferta O2 metab. aeróbio

↓ perfusão tecido / sistêmica

 Sepses – permeabilidade

Estímulo tóxico
PAF
IL-1 / TNF
TNF
PGI2
Cinina / Bradicinina
IL-1
Adesão C3a C5a

N Engl J Med 340: 207, 1999

SEPSE

↓ síntese proteína
proteólise

↓ albumina intra-vaso

Hipovolemia
Abertura Shunts
microcirculação
Abertos

Fechados
Regulação do Tônus M. Lisa - Vaso

Ca2+
Noreprinefrina Membrana
Plasmática

Angiotensina II
NO
Vasoconstricção
Fator atrial
natriurético
F GMPc
Miosina
Kinase
Cálcio Miosina
Ca2+ Kinase
estoques fosfatase

Miosina
F

Citoplasma
Vasodilatação

N Engl J Med, 345:588, 2001

Volume Tratamento

• Infusão de volume é prioridade

Cristalóide (6-10L) ou Colóide (2-4L) - 1ªs 24h

• Monitorização invasiva sugerida (PAOP 12-15 mmHg)

• Hb 8-10 g/dL
[ ] sugerido se: ICo ↓ DC ↓ SvO2 Acidose lática

Crit Care Med 27: 639, 1999

 Como aferir a volemia?

Exame físico (FC, diurese, sede, mental)

• ∆ PVC

• ∆ PAPO

• pH mucosa gástrica
 Fluidos utilizados

Tempo permanência
1000 mL Intravascular
(horas)
SF 0,9% 250 mL 2.0

RL 250 mL 2.0

Albumina 5% 500 mL 2.5

Hidroxi-etil-amido 700 mL 24.0

Suporte Hemodinâmico
AMIB - 2003

Em situação fisiológica
 Colóides

Albumina colóide natural

80% da Pr. col. plasma
5%, 20%, 25%

HES Hidroxi-etil-amido
colóide sintético
6%
Rivers e cols. 2003 Tratamento
Critérios inclusão:
SIRS
PAS < 90 mmHg (após 20-30 mL/Kg/30 min Cristalóides)
Lactato ≥ 4 mmol/L

Protocolo:
Tratamento:
suplementação O2
Padrão
PVC
Terapia Precoce
PAM
n = 130 Sedação
n = 133 N Engl J Med, 345:1368, 2003
 Tratamento
Dopa / Nora
Rivers e cols. 2003 65-90 SvO2

< 65 < 70% > 70%

< 8
[ ] Ht 30%
PVC 500 mL PAM
Crist ou Col < 70%
cd 30 min
> 90

8 - 12
Dobuta
Vasodilatador

N Engl J Med, 345:1368, 2003

Rivers e cols. 2003 Tratamento
Após 72 h Convencional Proposto
Mortalidade 47% 31%
SvO2 65 70
Lactato 4 3
BE -5 -2
pH 7.36 7.4
APACHE II 16 13

N Engl J Med, 345:1368, 2003

 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
anti-inflamatório Cortico-esteróides

✔Alta dose (30mg/Kg/cd 6h metil-predin)

✔ Baixa dose hidrocort 50 mg 6/6h/7d

fludrocort 50 ug/d/7d (opcional)

Mortalidade ↓ 30%

C
[baseado em estudos pequenos, randomizados,
com resultados incertos; o risco de erro falso positivo (α)
Crit Care Med 29: S117, 2001 e/ou erro falso-negativo (β) é de moderado para alto)]
 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
Cortico-esteróides
Quando?

✔ o mais cedo possível E

✔ indicado choque refratário à volume C
✔ e em vigência de DVA C
C [baseado em estudos pequenos, randomizados,
com resultados incertos; o risco de erro falso positivo (α) E Não-randomizado, controle histórico, opinião de especialista ou
e/ou erro falso-negativo (β) é de moderado para alto)] Série de caso, estudos não controlados
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 11
Fim da apresentação de slides
 Recomendação – nível B

• infusão de volume deve ser o passo inicial no suporte hemodinâmico

de pacientes com choque séptico.

• ressus. inicial com fluidos deve ser titulada para os objetivos clín.

[baseado em 1 estudo muito confiável: grande estudo, randomizado,

com resultados claros; baixo risco de erro falso-positivo (α) e/ou
falso-negativo (β)]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

 Recomendação – nível D
• monit. hemodinâmica deve ser considerada qdo ∆ não
responde rapidamente a volume (edema pulmonar)

• infusão
in de fluido deve ser titulada a um nível de PAPO
associado ao melhor aumento de VS e DC
(PAPO ~ 12-15 mmHg)

[baseado em pelo menos um estudo mas este estudo não é randomizado,

e é controle contemporâneo]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

 Recomendação – nível C
Hb = 8-10 mg/dL em ∆ com:

↓ DC
acidose lática
∆ ↓ S venosa mista O2
∆ ↑ gradiente de PCO2 arterial-gástrica
∆ doença cardíaca significante
∆ doença pulmonar significante

[baseado em estudos pequenos, randomizados, com resultados

incertos; o risco de erro falso positivo (α) e/ou erro falso-
negativo (β) é de moderado para alto)]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
anti-inflamatório Cortico-esteróides

✔Alta dose (30mg/Kg/cd 6h metil-predin)

✔ Baixa dose hidrocort 50 mg 6/6h/7d

fludrocort 50 ug/d/7d (opcional)

Mortalidade ↓ 30%

C
[baseado em estudos pequenos, randomizados,
com resultados incertos; o risco de erro falso positivo (α)
Crit Care Med 29: S117, 2001 e/ou erro falso-negativo (β) é de moderado para alto)]
 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
Cortico-esteróides
Quando?

✔ o mais cedo possível E

✔ indicado choque refratário à volume C
✔ e em vigência de DVA C
C [baseado em estudos pequenos, randomizados,
com resultados incertos; o risco de erro falso positivo (α) E Não-randomizado, controle histórico, opinião de especialista ou
e/ou erro falso-negativo (β) é de moderado para alto)] Série de caso, estudos não controlados
 Recomendação – nível D
• monit. hemodinâmica deve ser considerada qdo ∆ não
responde rapidamente a volume (edema pulmonar)

• infusão
in de fluido deve ser titulada a um nível de PAPO
associado ao melhor aumento de VS e DC
(PAPO ~ 12-15 mmHg)

[baseado em pelo menos um estudo mas este estudo não é randomizado,

e é controle contemporâneo]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

Combate à Infecção Tratamento
• ATB
Foco desconhecido: gram+ gram- anaeróbios
Abdome / BCP asp: anaeróbios

Propostas (Parillo, 2000)

1. Vancomicina + Gentamicina + Metronidazole
2. Ceftazidime + Gentamicina
Considerar Anfotericina B
 Recomendação – nível D
• monit. hemodinâmica deve ser considerada qdo ∆ não
responde rapidamente a volume (edema pulmonar)

• infusão
in de fluido deve ser titulada a um nível de PAPO
associado ao melhor aumento de VS e DC
(PAPO ~ 12-15 mmHg)

[baseado em pelo menos um estudo mas este estudo não é randomizado,

e é controle contemporâneo]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

 Recomendação – nível B

• infusão de volume deve ser o passo inicial no suporte hemodinâmico

de pacientes com choque séptico.

• ressus. inicial com fluidos deve ser titulada para os objetivos clín.

[baseado em 1 estudo muito confiável: grande estudo, randomizado,

com resultados claros; baixo risco de erro falso-positivo (α) e/ou
falso-negativo (β)]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

Combate à Infecção Tratamento
• ATB
Foco desconhecido: gram+ gram- anaeróbios
Abdome / BCP asp: anaeróbios

Propostas (Parillo, 2000)

1. Vancomicina + Gentamicina + Metronidazole
2. Ceftazidime + Gentamicina
Considerar Anfotericina B
 Tratamento

Interromper seqüência da patogênese

• [Proteína C ativada] ↓ na sepse

✔Pró-fibrinolítico
• Proteína C ativada ✔Anti-inflam.

✔Anti-trombótico
 Endotélio

Prot C ativ
Cascata de Coagulação
Fator Tecidual
Monócito IL-6 Fator VIIa Prot C ativ
IL-1
Fator Va
endotoxina, etc.. TNFα
Trombina supressão fibrinólise
TAFI
Prot C ativ
IL-6 Neutrófilo Fibrina
IL-1 TNFα coágulo fibrina
Fator Tecidual ↓ Motili// do
neutrófilo
Prot C ativ

resposta inflamatória resposta trombótica resposta fibrinolítica.

N Engl J Med 344:699, 2001

 Tratamento

Interromper seqüência da patogênese

• Proteína C ativada

✔↓ risco morte: relativo (19%) N Engl J Med 344:699, 2001

✔↓ PAF,degranulação,citoquina N Engl J Med 348:699, 2003

✔Ação anti-apoptótica J Biol Chem 276:1199, 2001

 Tratamento
Risco do uso da Proteína C ativada

Sangramento grave
✔N=16 (15 † hemorragia) 97th Am Th Soc, 2001

✔N=520 (9/21 † hemorragia) N Engl J Med 347:1027, 2002

Custo
✔U$ 7000/tratamento N Engl J Med 347: 993, 2002

Uso restrito
✔ApacheII>25 DMOS plaq>30.000 N Engl J Med 348, 2003
 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
Anti-trombina III

✔[anti-trombina III] ↓ na sepse

✔Anti-trombótico

✔↓ PAF, citoquina
✔ mortalidade – inalterada por metanálise
JAMA 286: 1809, 2002
Crit Care Med 28: S38, 2000
 Tratamento

Interromper seqüência da patogênese

Otimizar fagocitose
Previnir apoptose

glicemia ~ 120 mg/dL Insulinoterapia

N Engl J Med 348: 138, 2003

 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
anti-inflamatório Cortico-esteróides

✔Alta dose (30mg/Kg/cd 6h metil-predin)

✔Dose intermediária hidrocort 50 mg 6/6h/7d

fludrocort 50 ug/d/7d

Mortalidade ↓ 30%

Crit Care Med 29: S117, 2001

 Tratamento

Objetivo manter alto DC Volume

Aminas
manter ↑ DO2

● FC (ECG contínuo) ● Diurese ≥ 0.5 mL/Kg/h

● PVC ● Hb > 8-10 mg%
● PAM ● Acidose pH > 7.2
● PCP ● PO2 > 65mmHg
● SvO2 ● Lactato
● Perfusão de pele
● Nível de consc.
Crit Care Med 27: 639, 1999
 Tratamento

Task Force of Critical Care &

Society of Critical Care Medicine Consensus

Recomendações para tratamento de Sepses

Suporte Hemodinâmico

Crit Care Med 27: 639, 1999

Vasopressores Tratamento

• Indicado ∆s sinais choque + ↓ PA refratária

Monitorização invasiva sugerida (dopa ↑ PAP)

• Imperativo-reposição volêmica adequada previamente

• Epinefrina deve ser considerada na ↓ PA refratária

• Não é recomendado Dopa dose β 2 qdo. isoladamente

Mas sugerido Dopa dose β 2, qdo. associado a Nora
Crit Care Med 27: 639, 1999
 Inotrópicos Tratamento
• Dobutamina é 1ª escolha qdo. IC < 2.5L/min/m2
Imperativo volume prévio; PAM nl prévia

• Recomendado adicionar inotrópico em ∆ s c/ ↓ perfusão

Não é recomendado para ↑ IC supra normal

• Pode ser usado Dobutamina + Norepinefrina

• Pode ser usado Epinefrina + Dopamina = ↑ IC

Cuidado: epinefrina ↓ perfusão mesentérica

dobutamina ↓ perfusão gástrica
Crit Care Med 27: 639, 1999
 HIPOVOLEMIA -SEPSE

abertura shunts A-V

(↑ continente)

↑perm vaso
(vaso perde fluido)

↓albumina intra-vaso
Vasodilatação (↓ síntese, proteólise)
(NO, ↓ vasopressina )

Hipovolemia intra-vaso
 Recomendação – nível B

• infusão de cristalóide ou colóide iso-oncótica é igualmente

eficaz quando titulada para o mesmo objetivo hemodinâmico

[baseado em um estudo muito confiável: grande estudo, randomizado,

com resultados claros; baixo risco de erro falso-positivo (α) e/ou
falso-negativo (β)].

Crit Care Med; 32:1928, 2004

 Recomendação – nível C
Hb = 8-10 mg/dL em ∆ com:

↓ DC
acidose lática
∆ ↓ S venosa mista O2
∆ ↑ gradiente de PCO2 arterial-gástrica
∆ doença cardíaca significante
∆ doença pulmonar significante

[baseado em estudos pequenos, randomizados, com resultados

incertos; o risco de erro falso positivo (α) e/ou erro falso-
negativo (β) é de moderado para alto)]

Crit Care Med; 32:1928, 2004

 Tratamento
Interromper seqüência da patogênese
Combate à Infecção
culturas: sangue (3), LBA, urina, outros

Remoção cirúrgica
ATB: sempre em dose máxima
Proteína C ativada
Anti-trombina III
Inibidor de mediadores