Ascite e

Síndrome
Hepatorrena
l
Pr eceptori a de Cl íni ca Médi ca G er al
Fer nando Gomes Rom eir o
Gas tr oenter ologi a – FMB 2006
 Ascite
 Askos= bolsa
 Complicação mais comum da cirrose

 CH + ascite = sobrevida de 50% em 1 ano

 CH s/ ascite = sobrevida de 90% em 1 ano

 Tratá-la
na CH não melhora a sobrevida,
mas evita a peritonite e melhora a
qualidade de vida
 Em Pronto
Socorro

Ascite =
punção
Punção = cultura e celularidade
 Outros exames
 Albumina (se for a primeira punção)
 DHL – alta na peritonite secundária
 Glicose – baixa em peritonite tardia,
peritonite secundária (perfuração int.)
 Adenosina Deaminase (ADA) > 0,4 U/L =
iniciar tratamento
 Citologia – 50 ml de líquido se suspeita
de carcinomatose
 Causas
 CH
 ICC G.A.S.A. > 1,1
 Sd.Nefrótico
 Pancreatite
 Neoplasias
G.A.S.A. até 1,1
 Tuberculose
 Outras
 Classificação I
 Estágios I a IV:

I quase imperceptível
 II palpável e pequena
 III grande, não tensa
 IV tensa
 Classificação II
Ascite Refratária :
 Não responde (perda de peso menor que
200g/dia durante os 4 últimos dias) ou
 Leva a complicações pelos diuréticos
(hiponatremia, hipokalemia, IRA,
encefalopatia), impedindo o uso de doses
adequadas.
Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, Reynolds TB, Ring-Larsen H,
Scholmerich J. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164-176
 Classificação II
Ascite Recidivante:

 recidiva de 3 episódios em 1 ano

 em vigência de restrição de Na+ e doses
adequadas de diuréticos.

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, Reynolds TB, Ring-Larsen H,
Scholmerich J. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 1996; 23: 164-176
 Complicações
 1) Peritonite

 2) Síndrome Hepatorrenal

 3) Outras (hérnias, derrame pleural, etc.)

 Peritonites
 1) PBE – 250 PMN, monobacteriana 20%

 2) PBS – 250 PMN, polibacteriana 2%

 3) Bacterioascite – menos de 250 PMN

(monomicrobial ou polimicrobial) 0,1%

 4)
Ascite neutrofílica – 250 PMN com -
culturas negativas
 Peritonite Bact.
Esp.
 Risco de recorrência de até 70% em 1
ano

 Fisiopatologia: circulação colateral

porto-cava
80%
 Flora intestinal: E. coli, pneumococo,
Klebsiella pneumonie
 Protocolo PBE
 1) Internação

 2) Levofloxacina 500 mg EV por 2 dias

 3)
1,5 g de albumina por Kg de peso junto
com o(s) antibiótico(s) no D0 + 1g/Kg até o
D3

 4) Ambulatório de Pré-Transplante
Sort P, Navasa M, Arroyo V, Alderguer X, Planas R, Castells L, Vargas
V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J - NEJM 341 6 403-409
 Protocolo PBE
 5) Punção de 48h: queda de 50% dos PMN

Sim – levofloxacin 500 mg VO por 5 dias.

A seguir norfloxacin 400 mg/dia sempre
(opção - Bactrim 1cp VO 12/12h)

Não – ceftriaxone 1g EV 12/12h por 7 dias

(opção - cefotaxima 1 a 2 g 6/6 ou 8/8h EV / IM)
 SHR : 23%
Albumina X Mortalidade : 19%
PBE

Sort P, Navasa M, Arroyo V, Alderguer X, Planas R, Castells L, Vargas

V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J - NEJM 341 6 403-409 1999
 Síndrome
Hepatorrenal
 1) Definição
 1932 : IRA após cirurgia biliar
Helwig FC e col. Surg Gynecol Obster 55, 570-80 1932

 Atual: Insuficiência renal que ocorre em

casos de insuficiência hepática sem
doença renal.

É a pior complicação da cirrose.

Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001

Ginès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 Definição /
classificação “International Ascites Club”

 Tipo 1: Insuf. Renal rapidamente

progressiva (< 2 semanas)
 Creatinina com aumento ≥ 2 vezes o valor
prévio até ultrapassar 2,51 mg/dL ou
 50% de redução do clearance atingindo
valores < 20mL/min
Obs: 44 µmol/L = 0,5 mg/dL

Alexander L Gerbes, Veit Gulberg Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal
syndrome World J Gastroenterol 2006 January 28; 12(4): 516-519
 Definição /
classificação “International Ascites Club”

 Tipo 2 : IRA não rapidamente progressiva

 Creatinina > 1,5 mg/dL ou
 Clearance < 40mL/min
 Ausência de : choque, infecção, uso recente de
drogas nefrotóxicas, perda de fluidos (por via
gastrointestinal ou renal)
 Sem melhora sustentada com retirada de
diuréticos e expansão plasmática
 Proteinúria < 0,5 grama / dia
 USG renal normal

Alexander L Gerbes, Veit Gulberg Progress in treatment of massive ascites and hepatorenal
syndrome World J Gastroenterol 2006 January 28; 12(4): 516-519
 Definição /
classificação
 Tipo I : rapidamente progressiva.
Creatinina sérica
dobra
2,5
mg/dL
 Tipo 2 não preenche
II : quando (ainda)
semanas
os critérios para o tipo I.

Ginès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 2) Estatísticas
Pacientes com cirrose
e ascite

18% de insuficiência 39% de insuficiência

renal em 1 ano renal em 5 anos

Mortalidade de 90% em 70 dias

Sobrevida média de 12 dias

Gines A. & col. Gastroenterology 105 229-36 1993

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003
3)
Patogênese
P
mediadores

Liberação de NO

Vasodilatação
mesentérica

Vasoconstrição
renal
 Patogênese “antiga”

?
?

Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001

Patogênese “antiga”

?
Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001
 3) Patogênese atual
Hipertensão portal

Vasodilatação esplâncnica (NO)

“underfilling”, hipovolemia

Fatores
Compensação renal (PG)
Precip.
Vasoconstricção (rins, cérebro, mm.)
SRAA
Retenção de água livre >>> Na+
Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003
 Quando suspeitar...
 Comum em casos graves, com icterícia,
encefalopatia hepática, coagulopatia ou
desnutrição.
 Não ocorre na hipertensão pré-sinusoidal.
 Improvável se Na+ sérico for normal ou se

não houver ascite (investigar IR pré-

renal).
Wong F.; Blendis L. Hepatology 34, 6 1242-51 2001

Ginès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 Fatores Precipitantes
 Infecção ( PBE )

 Paracentese de grande volume ( > 5 L )

 Sangramento 6 a 8 g de
albumina / litro

 Outros (AINES, diuréticos)

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 4) Diagnóstico
 Cirrose e ascite presentes
 Creatinina > 1,5 mg/dL (sem uso de
diuréticos)
 Excluídas outras causas de IRA :
1) Infecção (32%)
2) Doença do parênquima
142 casos
renal (24%)
de cirrose +
Ins. Renal 3) Perda de fluidos (22%)
4) Choque / NTA (11%)
5) Nefrotoxicidade (3%)
Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003
 Algoritmo
1) Perda de fluidos Teste de volume

2) Nefrotoxicidade 1500 ml
HMA
3) Choque + EF
BQM
4) Infecção
5) Doença do parênquima renal
USG
(glomerulonefrites, dça. tubular) renal

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 5) Tratamento no Tipo
I:
Selecionar paciente, indicar e priorizar Tx
 Vasoconstritor + albumina
 TIPS se IH não grave mas não responde
ao vasoconstritor
 Diálise se edema pulmonar, hipercalemia
ou acidose metabólica refratários
Considerar Tx de doador vivo se resposta
ao tto. for adequada

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 Transplante hepático

 MELD score INR

( Model for End-Stage Bilirrubinas

Liver Disease ) Creatinina

 Doador cadáver

 Doador vivo (lobo D)

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 Vasoconstritores

Droga Dose Duração

máxima

Terlipressin 0.5 – 2.0 mg 4/4h EV 15 dias

a em bolus

Noradrenali 0.5 – 3.0 mg/h EV em 15 dias

na BIC

Midodrina 7.5 – 12.5 mg 8/8h VO Indefinido

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 TIPS
Shunt Portosistêmico Intra-hepático Transjugular
 TIPS
Shunt Portosistêmico Intra-hepático Transjugular
 TIPS
Shunt Portosistêmico Intra-hepático Transjugular
 5) Tratamento no Tipo
II :
Selecionar paciente, indicar e priorizar TX
 Diuréticos se houver natriurese > 30
mmol/dia
 Restrição de Na+ para 40 a 80 mmol/dia
 Restrição de água se hiponatremia
 Paracentese de repetição (c/ alb.) se ascite
recorrente/tensa
 Vasoconstritores ou TIPS até o Tx

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 6) Prevenção
 Possível em pelo menos 2 situações :

 PBE : 1,5 g de albumina por Kg de peso

junto com o(s) antibiótico(s) no D0
+ 1g/Kg até o D3

 Hepatite alcoólica : 400 mg de

pentoxifilina 3 vezes ao dia por 4 semanas

Guinès P e col. The Lancet 362 1819-27 2003

 SHR : 23%
Albumina X Mortalidade : 19%
PBE

Sort P, Navasa M, Arroyo V, Alderguer X, Planas R, Castells L, Vargas

V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J - NEJM 341 6 403-409 1999
Pentoxifilina X
Toxinas
SHR : 8%

Mort. : 24%

Dose:
400 mg
3 vezes / dia
por 28 dias

Stickel F, Seitz HK, Hahn EG, Schuppan D.

Z Gastroenterol. 41(4):333-42 2003
Obrigado
!