UNAN-MANAGUA. Centro De Salud Carlos Rugama. IV. Rotacin.

Carlos Ignacio Bez G.

Definicin.
Es un periodo de transformaciones progresiva de orden anatmicas y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se desarrolla por un proceso de involucin de las mismas hasta casi regresarlas a su estado inicial.

Clasificacin.
1)

Segn el tipo de evolucin: Puerperio Fisiolgico Puerperio Patolgico Segn su duracin: Inmediato en las primeras 24 hrs. Propiamente dicho del 2do al 10mo da. Alejado del 11avo al 45avo da y que finaliza muchas veces con el retorno de la menstruacin. Tardo del 46avo al 60avo da.

2)

Diagnstico.
Se basa en las manifestaciones clnicas que se presenten en la mujer segn el tiempo transcurrido despus del parto. 1) Puerperio inmediato Sntomas : sensacin de alivio y bienestar, dolor en la cara anterior e interna de los muslos por la fatiga muscular, sensacin de quemadura a nivel de la vulva, escalofros. Signos: Rostro tranquilo, P/A normal o baja, pulso regular, perdida sangunea con cogulos.

Diagnstico.
Puerperio propiamente dicho. Sntomas: Ligero malestar y sed, puede haber retencin urinaria en los primeros 3 dias y poliuria posterior. Signos: Aspecto tranquilo, pulso y P/A normales, glndula mamaria incrementa de volumen produciendo el calostro, la secrecin lctea se produce alrededor del 3ro o 4to da. El tero tiene una ubicacin abdominal, alrededor del 6to da esta a la mitad de la distancia entre el ombligo y el borde superior del pubis.
2)

Diagnstico.
3)

4)

Puerperio alejado. Se concluye la involucin genital y se alcanza el estado pregravdico, si no se a puesto en practica la lactancia sobreviene la 1ra menstruacin. El tero desaparece a la palpacin y se encuentra plvico. Puerperio tardo. Retorna la menstruacin, pero este signo es impreciso debido a la practica de la lactancia materna.

Manejo Clnico.
Puerperio inmediato. Realizar vigilancia estricta de las contracciones uterinas, el sangrado y los signos vitales en las primeras 2 hrs posteriores al parto con el propsito de prevenir la hemorragia por desgarros no diagnosticados, hematomas y atona. Sospechar de infeccin puerperal si hay: aceleracin permanente del pulso materno, loquios ftidos, tero involucionado, blando, poco delimitado y doloroso a la palpacin.
1)

Manejo Clnico
Si se encuentra en unidad de salud del Primer Nivel de Atencin, realizar lo siguiente: Canalice una va intravenosa con 1000 ml de SSN. Aplicar dosis inicial de antibiticos (penicilina cristalina 2 millones UI IV mas gentamicina 160 mg IV. Aplicar dosis de DT segn esquema de vacunacin. Referir inmediatamente a especialista o al hospital.

Criterios de alta: No presencia de hemorragia. No presencia de infeccin puerperal. No fiebre. Signos vitales dentro de limites normales. Recomendaciones a brindar antes del egreso. Deambulacin precoz. Alimentacin balanceada. Higiene personal. Lactancia materna. Planificacin familiar. Llevar a su hijo a vigilancia y control del crecimiento y desarrollo. Citas.

Manejo Clnico
2)

Puerperio propiamente dicho. Esta es la atencin que se realiza posterior al alta hospitalaria para efectuar control de la evolucin del puerperio. Sntomas: indagar sobre cambios en las mamas, la involucin uterina, caractersticas de los loquios. Toma de signos vitales. Sospechar de infeccin si hay: aceleracin permanente del pulso materno, loquios ftidos, tero no involucionado, blando, poco delimitado y doloroso a la palpacin.

Manejo Clnico
3)

4)

Puerperio alejado. Se recomienda realizar una revisin ginecolgica posparto al finalizar la 6ta semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del RN, y los cambios maternos, se aprovecha para la toma de citologa vaginal si no se efectu durante el embarazo. Orientar sobre la lactancia materna. Puerperio tardo: es similar al anterior.

Puerperio patolgico
Al referirnos a puerperio patolgico nos referimos al producido por infeccin y por hemorragia, son las patologas mas frecuentes y graves a las que se pueden llegar por 2 vas la existencia de factores de riesgo durante el embarazo y por hemorragia e infeccin del puerperio propiamente dicho. En ambos casos la paciente corre peligro de perder la vida o dejar secuelas invalidantes.

Infeccin puerperal.
Se denomina infeccin puerperal a los estados mrbidos originados por la invasin de microorganismos a los rganos genitales como consecuencia del aborto, parto o cesrea. Etiologa: Aerobios= Estreptococo hemoltico (alfa, beta), Staphylococcus aureus, Neisseria gonrrhoeae, Colibacilos, Enterococos, Proteus, Klebsiella. Anaerobios= Clostridium perfringens, Clostridium septic, Peptoestreptococos, Peptococos, Bacteroides, Fusobacterias.

Factores predisponentes

Trabajo de parto prolongado. Hemorragias profusas. Retencin de tejido placentario, membranas fetales. Deshidratacin. Tacto vaginal reiterado / malas condiciones de asepsia. Mala higiene en la atencin del parto y puerperio. Heridas y excoriaciones.

Clasificacin
Infeccin plvica leve: se presenta e 1 a 2 dias posaborto, posparto o postcesarea. Generalmente localizada: Vulvitis Vaginitis Cervicitis Endometritis Infeccin plvica severa: de 3 a mas dias posaborto, posparto o postcesarea Localizadas: endomiometritis. Propagada por continuidad, va linftica y va hemtica: parametritis, salpingitis, absceso plvico, salpingoooforitis, peritonitis plvica, septicemia, tromboflebitis plvica.

La presencia de fiebre el primer o segundo da puerperal debe alertar sobre la presencia de infeccin puerperal. Endometritis: Sitio ms frecuente de localizacin. Causa ms comn de dolor y fiebre asociado a infeccin. Ubicacin: rea de insercin de la placenta o toda la superficie uterina. Presentacin del cuadro: Inicio brusco: 3 - 5 da post-parto/cesrea, fiebre, malestar general, escalofros, taquicardia, dolor abdominal, subinvolucin uterina: tero blando, doloroso. Loquios: abundantes, achocolatados, ftidos, purulentos.

Se distinguen las siguientes variedades: Sptica: con fuerte invasin bacteriana profunda, existen pocos loquios y sin fetidez.

Ptrida: con fuerte reaccin superficial, abundante tejido necrtico, loquios copiosos, espesos y ftidos, probablemente causados por anaerobios y colibacilos. Parenquimatosa: alcanzan las capas musculares el tero es grande y blanduzco, puede ser simple o supurada.

Disecante gangrenosa: Puede dar lugar a la perforacin espontnea de la pared y a la peritonitis consecutiva. En la forma disecante se expulsan grandes colgajos musculares, los loquios son abundantes, negruzco.

Endometritis puerperal: TRATAMIENTO

Hacer deteccin del germen mediante cultivo. Dosis inicial o de carga: ampicilina 4 gr IV o penicilina cristalina 4 millones UI IV. Dosis de mantenimiento: Ampicilina 2 gr IV c/4 o 6 hrs o penicilina cristalina 2 millones UI IV c/4 o 6 hrs. Agregar gentamicina 80 mg IV c/12 hrs o 160 mg IV diaria. Si se sospecha de anaerobios agregar metronidazol con dosis de carga de 1 mg IV. Dosis de mantenimiento 500 mg IV c/8 hrs o Clindamicina 900 mg IV c/8 hrs o Cloranfenicol 1 mg IV c/6 hrs.

Vulvitis: se observa, en los primeros das del puerperio,

a nivel de los desgarros de la vulva y perin, existe aumento de la temperatura y dolor al tacto recubierto por una capa griscea, rodeada por una capa de linfangitis, puede complicarse con una ulcera puerperal.

Vaginitis puerperal: sus caractersticas clnicas se

asemejan a la anterior puede presentarse complicacin de episiotoma o desgarros. como como

se consecuencia de desgarros del cuello.

Cervicitis

puerperal:

produce

Tratamiento par a vulvitis, vaginitis y cervicitis . Limpieza local y el uso de cremas vaginales a base de sulfas o antibiticos locales de amplio espectro.

Infeccin plvica severa

Se manifiesta con fiebre de 38.5 o mas en picos, persistente, con escalofros, malestar general, anorexia, vmitos, dolor abdominal, signo de rebote, subinvolucin uterina, lquidos mal olientes en va vaginal , SIRS. Endomiometritis: Infeccin del endometrio y de las capas musculares del tero, sus signos y sntomas son los de una infeccin plvica severa pudiendo evolucionar hasta un shock sptico.

Endomiometritis: tratamiento
Manejo medico Estabilizar hemodinamicamente. Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales. Antibioticoterapia. Dosis inicial: ampicilina 4 gr IV o penicilina cristalina 8 millones UI IV. Dosis de mantenimiento: ampicilina 2 mg o penicilina cristalina 4 millones UI IV c/4 hrs. Agregar gentamicina 80 mg IV c/8 hrs o Ceftriaxona 500mg IV c/12 hrs o 1 mg IV c/24 hrs.

Infeccin plvica severa

Parametritis, salpingitis, salpingoooforitis: Son infecciones que rebasan los limites del tero y afectan parametrios entre ambas hojas del ligamento ancho, ligamento uterosacro y celulitis pelviana difusa alrededor del tero(parametritis), trompas(salpingitis), ovarios(ooforitis), puede evolucionar hacia un absceso plvico o peritonitis plvica. Al examen ginecolgico, el tero y los anexos son dolorosos.

Parametritis, salpingitis: Tratamiento.

Dosis inicial: ampicilina 2 mg c/3hrs o penicilina cristalina 8 millones UI IV. Dosis de mantenimiento: : ampicilina 2 mg c/3 hrs o penicilina cristalina 4 millones UI IV c/4 hrs. Agregar gentamicina 80 mg IV c/8 hrs o Ceftriaxona 1 mg IV c/12 hrs o 2 mg IV en 24 hrs. Tratamiento quirrgico.

Infeccin plvica severa

Tromboflebitis sptica: Es una complicacin plvica severa y se asocia a sepsis por anaerobios. Se manifiesta con fiebre de 41 , malestar general, dolor en muslos, pantorrillas y agravamiento de la sepsis. Tratamiento. Enoxaparin(Lovenox): 1 mg por kg de peso subcutnea c/12 hrs administrado a la misma hr cada da por 7 dias. Nadroparin Calcium(fraxiparina): 171 UI por kg por da, subcutnea por 5 a 7 dias.

Hemorragia
El sangrado puede llegar a constituir uno de los procesos mas graves que afectan a la mujer en el estado puerperal. La hemorragia puede ser: Externa: es la mas frecuente. Interna: se colecciona en el tero que se distiende hasta adquirir un volumen mayor del normal. Mixto.

Causas

Atona o hipotona uterina. Rotura uterina. Inversin uterina. Retencin parcial de placenta(alumbramiento incompleto). Desgarro del cuello uterino, la vagina, o el perin.

Clasificacin

Hemorragia posparto inmediato: se produce hasta las primeras 24 hrs . Hemorragia del puerperio propiamente dicho: despus de las primeras 24 hrs hasta los 10 dias. Hemorragia del puerperio alejado: de 10 a 45 dias. Hemorragia del puerperio tardo: despus de los 45 dias hasta los 60 dias.

Manifestaciones clnicas
Manifestaciones iniciales Hemorragia posparto inmediato: tero blando y no contrado. Signos y sntomas que se presentan. Shock Diagnostico probable. tero atnico o hipotnico

Hemorragia posparto inmediato: sangrado rojo rutilante con tero contrado. Evidencia de laceraciones y/o desgarros en mucosa vaginal y/o en crvix.

Placenta integra. tero contrado.

Desgarro del cuello uterino, la vagina o el perineo.

No se expulsa la placenta Hemorragia posparto dentro los 15 min despus inmediato. del nacimiento con manejo tero no contrado. activo y 30 min despus del nacimiento sin manejo activo del 3er periodo del parto.

Retencin de placenta.

Falta una porcin de la superficie materna de la placenta o hay desgarro de membranas ovulares subinvolucin uterina.

Hemorragia postnacimiento inmediato. tero contrado o parcialmente contrado.

Retencin parcial de placenta(alumbramiento incompleto).

No se palpa fondo uterino Inversin uterina visible en en el abdomen. Dolor leve o la vulva. intenso. Hemorragia posparto inmediato. Se produce sangrado mas de 24 hrs despus del nacimiento. tero mas blando y mas grande que lo previsto segn el tiempo transcurrido desde el nacimiento. Sangrado variable y de mal olor. Anemia.

Inversin uterina.

Hemorragia posparto tarda. Restos ovulares. Procesos infecciosos.

Sangrado con tero Shock contrado posparto Abdomen visible. inmediato. Con o sin Pulso materno rpido. evidencia de laceraciones del canal del parto . Dolor abdominal severo.

Rotura uterina.