• METABOLISMO DEL CALCIO El calcio (Ca) es

necesario para el funcionamiento correcto de numerosos

procesos intracelulares y extracelulares, como la
contracción muscular, la conducción nerviosa, la
liberación de hormonas y la coagulación sanguínea.
Además, el ion Ca representa un papel singular en la
señalización intracelular y está implicado en la
regulación de muchas enzimas. Por consiguiente, es
esencial mantener la homeostasis del Ca.
• Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como
intracelulares, están estrechamente reguladas por el
transporte bidireccional de Ca a través de la membrana
plasmática de las células y por las membranas de
orgánulos intracelulares como las del retículo
endoplasmático, las del retículo sarcoplásmico de las
células musculares y las de las mitocondrias.
• El transporte de Ca fuera del citoplasma de las células
hacia esos diversos compartimientos y el alto grado de
unión del Ca a las proteínas mantiene la concentración
de Ca ionizado en el citoplasma en el intervalo micromo-
lar (es decir, menor que 1/1.000 de la concentración de
Ca plasmático). Dado que el Ca existe en el citosol en
concentraciones tan bajas, es singularmente apropiado
para actuar como un segundo mensajero intracelular.
En el músculo esquelético, los aumentos transitorios en
la concentración citosólica de Ca originan la interacción
entre el Ca y las proteínas fijadoras de Ca, troponina C
y calmodulina, e inician la contracción muscular.
• El acoplamiento excitación-contracción en el músculo
cardíaco y en el músculo liso también es Ca-dependiente.
La concentración intracelular de Ca regula otros proce-
sos celulares diferentes por la acción de proteincinasas y
la fosforilación de enzimas. Ca está también involucrado
en la acción de otros mensajeros intracelulares, como el
adenosina monofosfato cíclico (AMPc) y el inositol 1,4,5-
trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta
celular a numerosas hormonas, como adrenalina,
glucagón, vasopresina, secretina y colecistocinina.
• El 99% del Ca corporal está en el hueso, constituyendo
complejos con otros iones en forma de cristales de hidro-
xiapatita. Un 1% del Ca óseo es libremente intercambia-
ble con el LEC y, por consiguiente, está disponible para
amortiguar los cambios en el equilibrio del Ca. Los nive-
les normales de Ca plasmático total oscilan desde 8,8 a
10,4 mg/dl (2,20 a 2,60 mmol/l). Alrededor del 40% del
Ca total en la sangre está unido a las proteínas plasmá-
ticas, principalmente a la albúmina. El 60% restante
comprende el Ca ionizado y el Ca en forma de complejo
con fosfato y citrato.
• El Ca total (es decir, el Ca unido a proteínas, el Ca en
forma de complejo y el Ca ionizado) se determina como
Ca plasmático. En un caso ideal debería determinarse el
Ca ionizado o el Ca libre, puesto que ésta es la forma
fisiológicamente activa del Ca en el plasma. Se sabe que
el Ca ionizado ha sido siempre difícil de medir y todavía
no se determina de manera rutinaria. Sin embargo, el
Ca ionizado puede medirse actualmente con electrodos
ion-específicos, lo que es útil a veces en pacientes en los
que se sospechan alteraciones importantes de la unión
del Ca plasmático a las proteínas.
• La fracción de Ca ionizado se valora por lo general a
partir del Ca plasmático total. El Ca ionizado es
aproximadamente un 50% del Ca plasmático total y
varía de 4,7 a 5,2 mg/dl (1,17 a 1,3 mmol/l). En la unión
del Ca a las proteínas influyen los cambios del pH. La
acidosis se asocia con un aumento del Ca ionizado
debido a la disminución de la unión a proteínas,
mientras que la alcalosis se asocia con disminución de
Ca ionizado por un aumento de unión a las proteínas.
• Las alteraciones de la concentración de proteínas
plasmáticas influyen también sobre la fracción de Ca
ionizado. En la hipoalbuminemia, por ejemplo, la
determinación del Ca plasmático suele estar baja, pero
dado que ésta refleja sobre todo los niveles bajos de la
fracción de Ca unido a proteínas, el Ca ionizado puede
estar normal. La concentración de Ca plasmático total
puede corregirse en función del nivel de albúmina
utilizando la aproximación de que el Ca plasmático total
medido disminuirá o aumentará 0,8 mg/dl (0,20 mmol/l)
por cada g/dl de disminución o aumento de la albúmina.
• Así, un paciente con una albúmina de 2,0 g/dl (normal,
4,0) tendría una reducción en el Ca plasmático medido
de 1,6 mg/dl (2 ´ 0,8 mg/dl) sólo por la hipoalbuminemia.
En este caso, los límites del intervalo de los valores de Ca
plasmático aceptables se reducirían en 1,6 mg/dl (0,40
mmol/l); alternativamente, el Ca plasmático del paciente
puede aumentarse con el mismo factor y compararse con
los intervalos normales para el Ca plasmático citados
antes. Por desgracia, este y otros algoritmos para
predecir el Ca ionizado suelen ser inexactos.
• En consecuencia, el Ca plasmático ionizado debe
determinarse directamente siempre que se sospeche una
anomalía del Ca ionizado, aunque exista un Ca
plasmático total normal. Los aumentos de las proteínas
plasmáticas, como ocurre en el mieloma múltiple, elevan
el Ca plasmático total a expensas de la fracción unida a
las proteínas. Dado que las paraproteínas fijan el Ca
plasmático de forma imprevisible, para orientar las
decisiones clínicas se debe medir directamente el Ca
plasmático ionizado.
El mantenimiento de los depósitos de Ca y la concentración
plasmática de Ca dependen en último término de la ingesta
dietética de Ca, de la absorción de Ca en el tracto GI y de
la excreción renal de Ca. En una dieta equilibrada se
ingieren unos 1.000 mg diarios de Ca. Alrededor de 200
mg/d se pierden en la luz del tracto GI con la bilis y otras
secreciones. En función de la concentración de 1,25-
dihidroxivitamina D, de 200 a 400 mg de Ca se absorben
diariamente a partir del intestino. Los 800 a 1.000 mg
restantes (20 a 25 mmol) aparecen en las heces. El
equilibrio neto del Ca se mantiene mediante la excreción
renal del Ca, que es en promedio de 200 mg/d (5 mmol/d).
• REGULACIÓN DEL METABOLISMO DEL CALCIO
El metabolismo del Ca y el fosfato están íntimamente
relacionados. La regulación del Ca y el fosfato está
influida considerablemente por los niveles circulantes de
hormona paratiroidea (PTH), vitamina D y, en menor
medida, por la hormona calcitonina. Las
concentraciones de Ca y fosfato inorgánico también se
relacionan por la capacidad de ambos para reaccionar
químicamente entre sí para formar fosfato cálcico.
• Se calcula que el producto de las concentraciones de Ca
y PO4 (en mEq/l) in vivo es normalmente 60. Cuando el
producto de solubilidad de Ca y PO4 es mayor de 70, el
riesgo de precipitación de cristales de fosfato cálcico en
los tejidos blandos está muy aumentado. La
precipitación en el tejido vascular es especialmente
preocupante, porque puede conducir a una enfermedad
vascular arteriosclerótica precipitada.
• La PTH es un polipéptido de 84 aminoácidos secretado
por las glándulas paratiroides. Tiene varias acciones,
pero la más importante es la defensa contra la hipoCa.
Las células paratiroideas detectan los descensos del Ca
plasmático, presumiblemente por medio de un receptor
de Ca, e incrementan la expresión del gen de la PTH y la
liberación de PTH preformada hacia la circulación. El
Ca plasmático aumenta al cabo de minutos debido a
varias acciones de la PTH, como aumentar la absorción
renal e intestinal de Ca y movilizar rápidamente Ca y
PO4 a partir del hueso (reabsorción ósea).
La excreción renal de Ca es generalmente paralela a la
excreción de Na+ y está influida por los mismos factores
que regulan el transporte de Na+ en el túbulo proximal.
Sin embargo, la PTH potencia la reabsorción de Ca en el
túbulo distal independientemente del Na+. La PTH reduce
también la reabsorción renal de PO4 y aumenta las
pérdidas renales de PO4. Estas pérdidas evitan que se
sobrepase la solubilidad del fosfato cálcico en el plasma
cuando los niveles de Ca aumentan en respuesta a la PTH.
La PTH influye también sobre el metabolismo de la
vitamina D. La vitamina D incrementa el porcentaje de
Ca dietético absorbido en el intestino. La enzima 1-a-
hidroxilasa convierte a la vitamina D en su forma más
activa, 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25(OH)2D3] en el
riñón. La 1,25(OH)2D3 facilita el transporte de Ca en el
intestino, en parte porque media en la síntesis de
proteínas fijadoras de Ca de la mucosa. La PTH potencia
la absorción de Ca intestinal por medio de un aumento en
la formación de 1,25(OH)2D3.
• A pesar de este efecto sobre la absorción de Ca a partir
del tracto GI, los aumentos prolongados de la secreción
de PTH conducen generalmente a una nueva reabsor-
ción ósea al inhibir la función de los osteoblastos y
estimular la actividad de los osteoclastos. Ambas hormo-
nas funcionan in vivo como importantes reguladores del
crecimiento óseo y de la remodelación ósea.
• La exploración de la función paratiroidea incluye la
determinación de los niveles circulantes de PTH por
radioinmunoensayo y la determinación de la excreción de
AMPc total y nefrógeno en la orina. En la actualidad ya
apenas se mide el AMPc urinario, ya que se dispone de
forma generalizada de ensayos exactos de la PTH. Deben
elegirse siempre los ensayos de la molécula de PTH
intacta con preferencia sobre los demás. Los antiguos
ensayos del extremo carboxiterminal eran difíciles de
interpretar en pacientes con insuficiencia renal.
• La calcitonina es una hormona polipeptídica de 32
aminoácidos secretada por las células C tiroideas. La
calcitonina tiende a disminuir la concentración
plasmática de Ca facilitando la captación celular, la
excreción renal y la formación de hueso. Los efectos de
la calcitonina sobre el metabolismo óseo son mucho más
débiles que los de la PTH o la vitamina D.
 HIPOPARATIROIDISMO

• HIPOCALCEMIA Es la disminución de la
concentración de calcio plasmático total por
debajo de 8,8 mg/dl (2,20 mmol/l) en presencia de
una concentración normal de proteínas
plasmáticas.
• ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La hipoCa tiene una
serie de causas. Algunas se enumeran a continuación:
• 1. El hipoparatiroidismo es resultado de una deficiencia
o ausencia de PTH. Se expresa por hipoCa e hiperfos-
fatemia y se asocia con tetania crónica. El hipoparatiroi-
dismo se suele deber a la extirpación accidental o de la
lesión de varias glándulas paratiroides durante la
tiroidectomía. El hipoparatiroidismo transitorio es
frecuente después de una tiroidectomía subtotal.
• Hipoparatiroidismo permanente se da en menos del 3% de
las tiroidectomías realizadas por manos expertas. Las ma-
nifestaciones de hipoCa se inician de 24 a 48 h luego de la
operación, pero pueden aparecer por primera vez meses o
años. El deficit de PTH es más frecuente tras una tiroidec-
tomía radical por cáncer o como consecuencia de una
cirugía sobre las propias paratiroides (paratiroidectomía
subtotal o total). Los factores de riesgo de una hipoCa
grave tras una paratiroidectomía subtotal son hiperCa
preoperatoria, la extirpación quirúrgica de un adenoma
voluminoso y una fosfatasa alcalina elevada.
• El hipoparatiroidismo idiopático es una enfermedad
poco frecuente en la cual las glándulas paratiroides
están ausentes o atrofiadas. Puede aparecer esporádica-
mente, o bien como un trastorno hereditario. Las
glándulas paratiroides faltan a veces, en asociación con
aplasia del timo y anomalías de las arterias que se origi-
nan en los arcos branquiales (síndrome de DiGeorge).
Otras formas hereditarias son el síndrome de
hipoparatiroidismo genético ligado al cromosoma X, la
enfermedad de Addison y la candidiasis mucocutánea.
• El seudohipoparatiroidismo constituye un grupo de
trastornos caracterizados, no por deficiencia de PTH,
sino por resistencia del órgano diana a su acción. Se han
descrito formas autosómicas dominantes así como
recesivas. Los pacientes con seudohipoparatiroidismo
tipo I (osteodistrofia hereditaria de Albright) suelen
estar hipoCa, pero pueden tener concentraciones
plasmáticas de Ca normales.
• El sello característico de este síndrome es una
insuficiencia del riñón para desarrollar la respuesta
fosfatúrica normal o el aumento del AMPc urinario tras
la administración de PTH. La orina contiene AMPc
filtrado y también AMPc generado en el riñón. El ajuste
del AMPc urinario para el componente no nefrogénico
conduce a una medida más específica del efecto de la
PTH sobre el riñón. Por ello, la producción nefrogénica
de AMPc permite determinar mejor si existe una
respuesta correcta a la PTH.
• Muchos de estos pacientes tienen una deficiencia de la
proteína reguladora GSa, estimuladora de la unión al
nucleótido de guanina. En familias con seudohipoparati-
roidismo tipo I se encontraron mutaciones del gen que
codifica esta proteína mensajera intracelular. Las ano-
malías asociadas son: baja estatura, facies redonda,
retraso mental con calcificación de los ganglios basales,
huesos metacarpianos y metatarsianos acortados, así
como un hipotiroidismo leve y otras anomalías
endocrinas poco perceptibles.
• Algunos miembros de las familias afectadas con muta-
ciones en la proteína GSa tienen muchos de los rasgos de
la enfermedad, pero no tienen hipoparatiroidismo, un
trastorno que se describe a veces como seudo-seudohi-
poparatiroidismo. El seudohipoparatiroidismo tipo II es
aún menos frecuente. Estos pacientes, la PTH no elevan
el Ca plasmático o el PO4 urinario, pero la respuesta del
AMPc nefrogénico a la PTH exógena es normal.
• 2. Deficit de vitamina D es causa importante de hipoCa.
La deficiencia de vitamina D puede ser por una ingesta
dietética deficiente o de una merma de la absorción por
enfermedad hepatobiliar o malabsorción intestinal.
Además ocurre por alteraciones en metabolismo de vita-
mina D, como con fármacos (difenilhidantoína, fenobar-
bital y rifampicina) o a falta de exposición de la piel a la
luz solar. La última es causa de deficit adquirida de
vitamina D en climas nórdicos, entre los individuos que
llevan vestidos que los cubren completamente.
• El raquitismo de tipo I dependiente de vitamina D es un
trastorno autosómico recesivo, dode hay una deficiencia
de la enzima 1-a-hidroxilasa necesaria para convertir
25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3. En el raquitismo de tipo II
dependiente de vitamina D, los órganos diana no pueden
responder a la 1,25(OH)2D3. La deficiencia de vitamina
D está asociada con hipocalcemia e hipofosfatemia
intensa. Puede producirse debilidad y dolor muscular y
deformidades óseas típicas.
• 3. La enfermedad tubular renal –incluido síndrome de
Fanconi por nefrotoxinas como metales pesados y la
acidosis tubular renal– puede causar grave hipoCa por
la pérdida anormal renal de Ca y disminución de con-
versión renal a vitamina D. El cadmio, en particular,
causa hipoCa por lesión de células del túbulo proximal e
interferencia en la conversión a vitamina D. También
puede producirse osteomalacia debida a la enfermedad
tubular renal, pero es posible que se deba
principalmente a la acidosis crónica asociada.
• 4. La IR puede conducir a hipocalcemia por disminución
de formación de 1,25(OH)2D3 a causa de daño celular
renal directo, así como por la hiperfosfatemia debida a
la reducción de la secreción renal de fosfato.
• 5. La depleción de Mg presente en la malabsorción o en
la deficiencia dietética puede causar hipocalcemia. La
deficiencia relativa de PTH y la resistencia del órgano
terminal a su acción que aparece en la depleción de Mg
conduce a concentraciones plasmáticas <1,0 mEq/l (<0,5
mmol/l); la repleción del Mg eleva los niveles de PTH y
la conservación renal del Ca.
• 6. La pancreatitis aguda causa hipocalcemia cuando el
Ca resulta quelado por los productos lipolíticos
liberados desde el páncreas inflamado.
• 7. La hipoproteinemia de cualquier causa puede reducir
la fracción plasmática de Ca unido a las proteínas. La
hipocalcemia debida a una disminución de la unión a las
proteínas es asintomática. Dado que la fracción de Ca
ionizado no se altera, esta entidad se ha denominado
hipocalcemia facticia.
• 8. La formación aumentada de hueso con una ingesta de
Ca insuficiente puede causar hipocalcemia. Esta
situación existe particularmente tras la corrección
quirúrgica del hiperparatiroidismo en los pacientes con
osteítis fibrosa quística grave y se ha denominado
síndrome del hueso hambriento.
• 9. El shock séptico puede asociarse con una hipocalcemia
debida a la supresión de la liberación de PTH y de la
conversión de 25(OH)D3 a 1,25(OH)2D3.
• 10. La hiperfosfatemia causa hipocalcemia por uno o va-
rios mecanismos desconocidos aún. Pacientes con insufi-
ciencia renal y retención subsiguiente de fosfato son par-
ticularmente propensos a esta forma de hipocalcemia.
• 11. Los fármacos asociados a hipocalcemia son los usa-
dos en general para tratar la hipercalcemia. Los anti-
convulsivos (difenilhidantoína, fenobarbital) y la rifam-
picina, que alteran el metabolismo de la vitamina D; la
transfusión de productos tratados con citrato y también
agentes de contraste radiográfico que tienen el agente
quelante iónico divalente etilendiaminotetraacetato.
• 12. Aunque sería de esperar que una secreción
excesiva de calcitonina pudiera causar hipocalcemia,
se producen rara vez niveles bajos de Ca plasmático
en pacientes con grandes cantidades circulantes de
calcitonina procedentes de un carcinoma medular del
tiroides.
• SÍNTOMAS Y SIGNOS La hipoCa es frecuentemente
asintomática. La presencia de hipoparatiroidismo la
sugiere a menudo las manifestaciones clínicas de una
enfermedad subyacente (cataratas, calcificación de los
ganglios basales y candidiasis crónica en el
hipoparatiroidismo idiopático).
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS de hipoCa se deben a
una alteración del potencial de la membrana celular. Los
síntomas se producen principalmente por la irritabilidad
neuromuscular. Los calambres musculares que afectan a
la espalda y a las piernas son una queja frecuente en
pacientes con hipocalcemia.
• Una hipoCa insidiosa de desarrollo lento puede producir
una leve encefalopatía difusa y debe sospecharse en pa-
cientes con demencia, depresión o psicosis no explicadas.
Tras una hipoCa prolongada puede desarrollarse a veces
papiledema y cataratas. Una hipoCa intensa con un Ca
plasmático <7 mg/dl (<1,75 mmol/l) puede causar
tetania, laringospasmo o convulsiones generalizadas.
• La tetania se produce característicamente por una
hipocalcemia grave. También puede producirse por una
reducción de la fracción ionizada del Ca plasmático sin
una hipocalcemia intensa, como ocurre en la alcalosis
grave. La tetania se caracteriza por síntomas sensitivos
que consisten en parestesias de los labios, la lengua, las
manos y los pies, espasmo carpopedal, que puede ser
prolongado y doloroso, molestias musculares
generalizadas y espasmo de la musculatura facial.
• La tetania puede ser manifiesta, con síntomas
espontáneos, o latente, que requiere pruebas de
provocación para desencadenarse. La tetania latente
existe generalmente a concentraciones de Ca plasmático
disminuidas menos intensamente: 7 a 8 mg/dl (1,75 a
2,20 mmol/l).
• Los SIGNOS DE CHVOSTEK Y TROUSSEAU se
exploran para poner de manifiesto la tetania latente. El
signo de Chvostek es sacudida involuntaria de los
músculos faciales provocada por un golpe ligero sobre el
nervio facial inmediatamente por delante del conducto
auditivo externo. Presente hasta un 10% de personas
sanas y suele estar ausente en hipoCa crónica. El signo
de Trousseau es un espasmo carpopedal por reducción
del aporte sanguíneo a la mano con un torniquete o un
manguito de PA inflado 20 mm Hg por encima de la PA
sistólica aplicado al antebrazo durante 3 min.
• El signo de Trousseau aparece también en estados de
alcalosis, hipoMg, hipoK e hiperK, y aproximadamente
en un 6% de personas sin alteraciones electrolíticas
identificables. Tetania latente puede hacerse manifiesta
con una nueva reducción del Ca iónico por hiperven-
tilación o por administración de Na+HCO3 o diuréticos
que producen depleción de Ca, como la furosemida. Una
hipoK concomitante puede enmascarar todas las
manifestaciones de la tetania por hipoCa.
• En hipoCa intensa a veces aparecen arritmias o bloqueo
cardíaco. El ECG en la hipoCa muestra típicamente una
prolongación de los intervalos QTC y ST. Además puede
haber cambios en la repolarización:aguzamiento o
inversión de la onda T.
• Con la hipoCa crónica se asocian otras anomalías: piel
seca y escamosa, uñas quebradizas y pelo áspero. Candi-
diasis en hipoCa, más frecuentes en hipoparatiroidismo
idiopático. Las cataratas oculares se observan a veces en
casos de hipoCa de larga duración, pero no son
reversibles con la corrección del Ca plasmático.
• DIAGNÓSTICO La hipoCa se diagnostica con un nivel
de Ca plasmático total <8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l).
Cuando existe tetania, el Ca plasmático total suele ser 7
mg/dl (1,75 mmol/l), a no ser que exista alcalosis. La
deficiencia de PTH se caracteriza por Ca plasmático
bajo, PO4 plasmático alto y fosfatasa alcalina normal.
Aunque en el hipoparatiroidismo el Ca urinario es bajo,
resulta relativamente alto si se tiene en cuenta la carga
filtrada de Ca en orina.
• Como la hipoCa es principal estímulo de secreción de
PTH, ésta debería estar elevada en la hipocalcemia. Sin
embargo, en hipoparatiroidismo, la PTH intacta es ina-
decuadamente baja para el nivel de Ca plasmático. Con
menor frecuencia, la PTH es indetectable e indica el
diagnóstico de hipoparatiroidismo idiopático, que se ma-
nifiesta en la infancia y puede asociarse Addison, estea-
torrea y candidiasis. Hay hiperfosfatemia cuando la hi-
poCa es consecuencia de hipoparatiroidismo o insufi-
ciencia renal. Las dos se diferencian fácilmente por la
presencia de azoemia intensa en la insuficiencia renal.
• El seudohipoparatiroidismo tipo I se puede distinguir
por la presencia de hipocalcemia a pesar de unos niveles
normales a elevados de PTH circulante. El diagnóstico
puede sospecharse ante la frecuente existencia de varias
anomalías esqueléticas coexistentes, como baja estatura
y metacarpianos primero, cuarto y quinto acortados.
Los pacientes con seudohipoparatiroidismo carecen
típicamente de las respuestas renales normales a la PTH.
A pesar de la presencia de PTH circulante, no existe
fosfaturia.
• Las pruebas de provocación mediante inyección de
extracto de paratiroides o de la PTH recombinante hu-
mana, pronto disponible, no elevan el AMPc plasmático
o nefrogénico. En el seudohiperparatiroidismo tipo II, el
extracto de paratiroides eleva el AMPc nefrogénico, pero
no induce fosfaturia ni eleva la concentración de Ca
plasmático. Antes de hacer el diagnóstico de
seudohipoparatiroidismo de tipo II es preciso descartar
la deficiencia de vitamina D.
• En la osteomalacia o el raquitismo pueden existir las
anomalías típicas. El nivel de PO4 plasmático suele estar
moderadamente reducido y la fosfatasa alcalina está
elevada, reflejando el aumento de movilización de Ca a
partir del hueso. La determinación de la 25(OH)D3 y la
1,25(OH)2D3 pueden ayudar a distinguir entre la
deficiencia de vitamina D y los estados de dependencia
de la vitamina D. El raquitismo hipofosfatémico familiar
se identifica por la pérdida renal de PO4 asociada.
• TRATAMIENTO La tetania hipoCa grave aguda se
trata con infusión i.v. de sales de Ca. Puede darse
gluconato cálcico i.v., 10 ml de solución al 10% en 10´.
La respuesta puede ser espectacular, pero en ocasiones
sólo dura unas pocas horas. Puede ser necesario repetir
o añadir una infusión continua con 20 a 30 ml de gluco-
nato cálcico al 10% en 1 litro de solución de dextrosa al
5% en 12 a 24 h siguientes. Las infusiones de Ca son
peligrosas en los que reciben digital y deben darse con
lentitud y con monitorización ECG continua.
• El cloruro cálcico no debe utilizarse si se dispone de
alternativas como el gluconato Ca, porque el primero
puede causar tromboflebitis grave y necrosis tisulares si
se extravasa. Igualmente está contraindicada la
inyección i.m. de cualquier preparado de calcio, debido a
la necrosis tisular que produce. Cuando la tetania se
debe a hipomagnesemia, puede responder
pasajeramente a la administración de Ca o K, pero sólo
se alivia permanentemente con la repleción de Mg.
• En hipoparatiroidismo transitorio tras la tiroidectomía o
la paratiroidectomía parcial, el Ca oral suplementario
puede ser suficiente para evitar la hipocalcemia. Sin
embargo, ésta puede ser particularmente grave y
prolongada después de una paratiroidectomía subtotal
en los pacientes con insuficiencia renal crónica o una
nefropatía en fase terminal. Puede ser imprescindible
una administración parenteral prolongada de Ca para
evitar una hipocalcemia grave en el postoperatorio;
• Tal vez haya que suplementar hasta con 1 g de Ca
elemento/d durante 5 a 10 d antes de que el Ca y la
vitamina D por v. o. sean bastantes para mantener
niveles suficientes de Ca en la sangre. En estas
situaciones, una fosfatasa alcalina plasmática elevada
puede ser un signo de captación rápida de Ca hacia el
hueso. Suelen ser precisas grandes cantidades de Ca
parenteral hasta que los niveles de fosfatasa alcalina
empiecen a disminuir.
• En la hipoCa crónica generalmente basta con administrar
Ca y suplementos ocasionales de vitamina D por v. o. El
Ca se puede dar en forma de gluconato cálcico (90 mg de
calcio elemento por 1 g) o de carbonato cálcico (400 mg de
calcio elemento por 1 g) para aportar 1 a 2 g de Ca ele-
mento por día. Aunque puede ser suficiente cualquier pre-
parado de vitamina D, los compuestos hidroxilados como
el calcitriol [1,25(OH)2D3] y los análogos seudohidroxila-
dos en posición 1, como el dihidrotaquisterol, ofrecen la
ventaja de un comienzo más rápido de la acción y de una
eliminación más rápida del organismo.
• El calcitriol es especialmente útil en la insuficiencia
renal, porque no requiere transformación metabólica
renal. Los pacientes con hipoparatiroidismo suelen
responder al calcitriol a dosis de 0,5 a 2 mg/día v.o. El
seudohipoparatiroidismo puede controlarse a veces sólo
con suplementos orales de Ca. También se observa un
beneficio con el calcitriol, pero se necesitan dosis más
altas, de 1 a 3 mg/día.
• En cualquier caso, el tratamiento con vitamina D no será
eficaz a no ser que se proporcione suficiente Ca dietético
o suplementado (1 a 2 g de calcio por día) y fosfato. La
toxicidad por vitamina D con síntomas graves de hipoCa
puede ser complicación del tratamiento con análogos de
la vitamina D. Vigilar frecuentemente el Ca: semanal al
principio y después a intervalos de 1 a 3 meses después
de que los niveles de Ca se hayan estabilizado. La dosis
de mantenimiento de calcitriol o dihidrotaquisterol suele
reducirse con el tiempo.
• En los pacientes con insuficiencia renal hay que
combinar el tratamiento de la hipocalcemia con la
restricción dietética de PO4 y agentes fijadores de PO4,
como el carbonato cálcico, para evitar la hiperfosfatemia
y las calcificaciones metastásicas. Se ha producido
acumulación de aluminio en el hueso en la osteomalacia
grave, o en el cerebro, causando la demencia de la
diálisis, tras el empleo intensivo de fijadores de PO4 que
contienen aluminio en pacientes sometidos a diálisis.
• Entonces, los compuestos con aluminio deben evitarse en
los pacientes con insuficiencia renal, y de modo especial
en sometidos a diálisis prolongada. A pesar del uso de fi-
jadores de PO4, debe insistirse en una restricción dietéti-
ca de PO4. La administración de vitamina D es potencial-
mente peligrosa en insuficiencia renal y debe limitarse a
pacientes con síntomas de osteomalacia no relacionados
con el aluminio o con un hipoparatiroidismo secundario
mientras el Ca plasmático sea <11 mg/dl (<2,75 mmol/l) o
a pacientes con hipocalcemia tras una paratiroidectomía.
• La eficacia y la duración corta de la acción del calcitriol
lo convierten en el fármaco de elección en esos pacientes.
Aunque el calcitriol oral suele administrarse junto con
Ca oral para suprimir el hipoparatiroidismo secundario,
los resultados han sido variables en los pacientes con
una nefropatía terminal. En esos pacientes puede ser
más útil la forma parenteral del calcitriol para prevenir
el hiperparatiroidismo secundario, dado que los niveles
plasmáticos más altos que se alcanzan con el
1,25(OH)2D3 inhiben directamente la liberación de PTH.
Osteomalacia simple responde a niveles bajos como 0,25 a
0,5 mg/d de calcitriol oral, mientras que la corrección de
una hipoCa posparatiroidectomía puede requerir una ad-
ministración prolongada de hasta 2 mg de calcitriol y ³2 g
de calcio por día. La osteoporosis causada por el aluminio
suele presentarse en pacientes con nefropatía en fase
terminal sometidos a diálisis que han tomado grandes
cantidades de fijadores de PO4 que contienen aluminio. En
estos pacientes, la eliminación del aluminio con
desferoxamina es imprescindible antes de que mejoren las
lesiones óseas con el calcitriol.
• El raquitismo por deficit de vitamina D responde a dosis
pequeñas como 10 mg (400 UI/d) de vitamina D2 o D3; si
existe una osteomalacia manifiesta se administran 125
mg/d (5.000 UI/d) de vitamina D2 o D3 durante 6 a 12
sem y después se reducen a 10 mg/d (400 UI/d). Durante
las etapas iniciales es deseable un tratamiento adicional
con 2 g calcio/d. En raquitismo u osteomalacia debidos a
falta de exposición a la luz solar, puede ser suficiente el
tratamiento con aumento de exposición a la luz solar o a
la lámpara ultravioleta.
• El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I responde
a dosis de calcitriol de 0,25 a 1,0 mg/d v.o. Los pacientes
con raquitismo dependiente de vitamina D tipo II no
responden a ninguna forma de vitamina D [se sugirió
para esta entidad el término más comprensible de
"resistencia hereditaria a la 1,25(OH)2D"]. El
tratamiento del raquitismo dependiente de vitamina D
tipo II varía en función de la gravedad de las lesiones
óseas y de la hipocalcemia.
• En los casos más graves se precisan hasta 6 mg/kg de
peso corporal o un total de 30 a 60 mg/d de calcitriol,
además de hasta 3 g de calcio elemento diarios. El
tratamiento con vitamina D exige la monitorización de
los niveles plasmáticos de Ca; aunque puede producirse
hipercalcemia, responde en general con rapidez al ajuste
de la dosis de vitamina D.
• HIPERCALCEMIA Aumento de la concentración de
calcio plasmático total por encima de 10,4 mg/dl (2,60
mmol/l).
• ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La hipercalcemia suele
ser el resultado de una reabsorción ósea excesiva.
• Hiperparatiroidismo primario es un trastorno debido a
una secreción excesiva de hormona paratiroidea por una
o más glándulas paratiroides. El hiperparatiroidismo
primario es probablemente la causa más frecuente de
hipercalcemia en la población. La incidencia del hiper-
paratiroidismo aumenta con la edad y es mayor en mu-
jeres posmenopáusicas. Se presenta con gran frecuencia
tres o más décadas tras la irradiación del cuello.
• Existen formas familiares y esporádicas. Las formas
familiares debidas a adenoma paratiroideo se producen
en asociación con otros tumores endocrinos. La histoló-
gia muestra un adenoma paratiroideo aproximadamente
en el 90% de los pacientes, aunque a veces es difícil dis-
tinguir un adenoma de la glándula normal. Cerca de un
7% de los casos se deben a hiperplasia de dos o más
glándulas. El cáncer de paratiroides se produce raras
veces en un 3% de los casos.
• El síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar se
transmite como un rasgo dominante autosómico. Se
caracteriza por hipercalcemia persistente, a menudo
desde una edad temprana, niveles elevados de PTH e
hipocalciuria. Este síndrome, que se asocia con hiper-
plasia paratiroidea, se considera a veces un trastorno de
la detección del Ca por la glándula paratiroides.
• El hiperparatiroidismo secundario aparece cuando la
hipocalcemia crónica, que está causada por un trastorno
como la insuficiencia renal o los síndromes de
malabsorción intestinal, estimulan un aumento de la
secreción de PTH. Una vez que llega a establecerse el
hiperparatiroidismo secundario, puede haber
hipercalcemia o, menos frecuentemente, normocalcemia.
La sensibilidad de la paratiroides al Ca puede estar
disminuida a causa de la pronunciada hiperplasia
glandular y de la elevación del punto de ajuste del Ca (es
decir, la cantidad de Ca necesaria para reducir la
secreción de PTH).
• El hiperparatiroidismo terciario es el resultado de una
hipersecreción autónoma de PTH con independencia de
la concentración plasmática de Ca. El
hiperparatiroidismo terciario se presenta generalmente
en pacientes con una nefropatía avanzada e
hiperparatiroidismo secundario de larga evolución.
• La hipercalcemia en los pacientes hospitalizados se debe
muy a menudo a procesos malignos. Aunque los tumores
malignos pueden causar hipercalcemia por varios
mecanismos diferentes, la elevación del Ca plasmático se
produce en todos ellos como consecuencia de la
reabsorción ósea. Los cánceres hematológicos –con
mucha frecuencia los mielomas, pero también ciertos
linfomas y linfosarcomas– causan hipercalcemia
mediante la elaboración de un grupo de citocinas que
estimulan a los osteoclastos a reabsorber el hueso, con
producción de lesiones osteolíticas y/u osteopenia difusa.
• Con gran frecuencia, la hipercalcemia de la malignidad es
causada por tumores cancerosos sólidos con metástasis
óseas. El cáncer de mama con metástasis óseas constituye
>50% de los pacientes con hipercalcemia asociada a
procesos malignos. En estos pacientes, la hipercalcemia es
el resultado de la elaboración local de citocinas o
prostaglandinas activadoras de los osteoclastos y/o
reabsorción ósea directa por las células tumorales
metastásicas.
• La hipercalcemia humoral de los tumores malignos se
produce con mucha frecuencia asociada a diversos
carcinomas de células escamosas, carcinomas de células
renales, cáncer de mama o cáncer ovárico. Muchos casos
se atribuyeron al principio a una producción ectópica de
PTH, puesto que, en la hipercalcemia humoral de los
tumores malignos, la hipercalcemia se presenta sin
metástasis óseas detectables; sin embargo, los datos más
recientes han establecido que los tumores malignos no
paratiroideos producen raras veces PTH.
Los ensayos obtienen niveles de PTH indetectables o
intensamente inhibidos en la mayoría de los pacientes, a
pesar de la presencia de hipofosfatemia, fosfaturia y
niveles elevados de AMPc nefrogénico. En varios tumores
asociados con hipercalcemia humoral se ha aislado un
péptido afín a la PTH que se une a los receptores de PTH
en el hueso y en el riñón e imita muchos de los efectos de
la hormona. El péptido es de mayor tamaño que la PTH,
pero se parece a la hormona nativa en su secuencia N-
terminal.
• Aunque la prevalencia y la identidad de esos péptidos
aún no se ha establecido en diversos tumores, parece ser
que la principal causa de la hipercalcemia humoral de
los tumores malignos es una reabsorción ósea por
osteoclastos, la cual está mediada por un péptido afín a
la PTH y/o por otros factores elaborados por el tumor.
• Aunque las concentraciones plasmáticas de 1,25(OH)2D3
son bajas en la mayoría de los pacientes con tumores
sólidos, los niveles plasmáticos aumentados de
1,25(OH)2D3 pueden causar rara vez hipercalcemia en
asociación con un linfoma o un leiomioblastoma.
• La vitamina D exógena a dosis farmacológicas produce
reabsorción excesiva de hueso y asimismo un aumento
de la reabsorción intestinal de Ca e hipercalciuria. La
sarcoidosis se asocia con hipercalcemia hasta en un 20%
de los pacientes y con hipercalciuria hasta en un 40%.
La hipercalcemia y la hipercalciuria se han descrito
también en otras enfermedades granulomatosas: TBC,
lepra, beriliosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis.
• En la sarcoidosis, la hipercalcemia y la hipercalciuria
parecen deberse a una conversión no regulada de
25(OH)D3 a 1,25(OH)2D3 presumiblemente a causa de la
expresión de la enzima 1-a-hidroxilasa en las células
mononucleares de los granulomas sarcoideos.
Análogamente, se han descrito niveles plasmáticos
elevados de 1,25(OH)2D3 en pacientes hipercalcémicos
con TBC, silicosis y linfoma. Otros mecanismos serían
responsables de la hipercalcemia en algunos casos,
puesto que se han descrito niveles de 1,25(OH)2D3
disminuidos en algunos pacientes con hipercalcemia
asociada con lepra, linfoma de células T o leucemia.
• La inmovilización, particularmente si es completa, y el
reposo prolongado en cama, pueden producir una hiper-
calcemia debida a una aceleración de la reabsorción ósea.
La hipercalcemia aparece en el curso de días a semanas
desde el comienzo del reposo en cama en pacientes
sometidos a yesos ortopédicos o a tracción, y en los que
tienen lesiones vertebrales o trastornos neurológicos. La
regresión de la hipercalcemia tiene lugar inmediatamente
al reemprender el soporte de peso.
• Hipercalcemia idiopática de infancia se debe a grupo de
trastornos genéticos infrecuentes; todos ellos se asocian
con aumento de la reabsorción intestinal de Ca y pueden
ser el resultado de toxicidad por vitamina D o aumento
de sensibilidad a la vitamina D. Un enriquecimiento
reducido de vitamina D de la leche puede conducir a una
disminución de este trastorno, pero todavía se presentan
casos asociados con la intoxicación materna por la
vitamina, hiperparatiroidismo neonatal e hipocalciuria
hipercalcémica familiar.
• En el síndrome de la leche y los alcalinos se
ingieren cantidades excesivas de Ca y álcalis
absorbibles, generalmente durante el tratamiento
de la úlcera péptica, originándose hipercalcemia,
insuficiencia renal y alcalosis metabólica. La
disponibilidad del tratamiento con bloqueantes
H2 para la enfermedad ulcerosa péptica ha
reducido en gran parte la incidencia de este
síndrome.
• Cuando se sospecha un síndrome de la leche y los
alcalinos, está justificada una nueva evaluación para
descartar otras causas de hipercalcemia y síntomas de
enfermedad ulcerosa péptica, como en el
hiperparatiroidismo que se presenta con un tumor del
tipo Zollinger-Ellison. La ingestión crónica de dosis altas
de carbonato cálcico, generalmente para prevenir la
osteoporosis, especialmente si está asociada a un
tratamiento diurético con tiazidas, se ha descrito que
causa una grave hipercalcemia en algunos pacientes.