FISIOLOGIA SUPRARRENAL

DR. JAIME BARDALEZ GARCIA

JEFE DEL DPTO. ENDOCRINOLOGIA HNLNSPNP

FISIOPATOLOGIA GLANDULA SUPRARRENAL

1. Fisiologa corteza suprarrenal 2. Hiperfuncin de la corteza- Sndrome de Cushing 3. Hipofuncin de la corteza 4. Hiperplasia suprarrenal congnita 5. Mdula suprarrenal

GLANDULA SUPRARRENAL

FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL
ALDOSTERONA
CAPSULA ZONA GLOMERULOSA

CORTISOL

ZONA FASCICULATA

ANDROGENOS

ZONA RETICULAR MEDULA

Esteroides EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

CRH: Hormona

liberadora de corticotropina

ACTH: Hormona

corticotropina

RITMO CIRCADIANO

ACTH (Corticotropina)
-Pptido de 39 a.a. -Sintetizada en hipfisis anterior a partir del pptido Pro-opiomelanocortina (POMC) -Secrecin regulada por CRH, stress y ritmo circadiano, e inhibida por cortisol -AVP (arginina vasopresina) potencia secrecin estimulada por CRH

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES
Metabolismo hidratos de carbono, protenas y lpidos

glicemia por aumento de gluconeognesis liplsis, colesterol y triglicridos resistencia insulina, inhibe captacin de glucosa por tejidos ej. msculo, tej. adiposo depsito de tejido adiposo central
Piel, msculo y tejido conectivo

sntesis colgeno sntesis protenas msculo

Hueso y metabolismo Ca

disminuye absorcin intestinal Ca aumenta excrecin renal Ca Inhibe osteoblastos

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES
Presin arterial y sistema renal

aumenta PA, aumenta la sensibilidad a catecolaminas y a ATII, vasodilatacin por NO - Retencin de Na y agua Sistema inmune Inmunosupresin, linfopenia Accin antiinflamatoria y antialrgica Sistema nervioso central aumento de la excitabilidad neuronal Sist gastrointestinal aumento de la secrecin HCl

ALDOSTERONA
- Secretada de zona glomerulosa - Principales estmulos son Angiotensina II y potasio - ATII es estimulada por renina - En forma menos importante modulada por ACTH

ALDOSTERONA :ACCIONES
Aumenta la

reabsorcin renal de Na y H2O Aumenta la excrecin renal de K

HIPERFUNCION SUPRARRENAL

SINDROME DE CUSHING: ETIOLOGIA

1- IATROGENICO
2 - ACTH DEPENDIENTE Enfermedad de Cushing : Adenoma hipofisiario secretor de ACTH (70% de casos) Secrecin ectpica de ACTH Secrecin ectpica de CRH 3 - ACTH INDEPENDIENTE Adenoma o carcinoma suprarrenal Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria y otros

GLUCOCORTICOIDES SINTETICOS
Equivalencia de dosis Glucocorticoide Hidrocortisona (Cortisol) Cortisona Prednisona Metilprednisolona Dexametasona Dosis 20 mg 25 mg 5 mg 4 mg 0.75 mg % efecto HC 100% 80% 400% 500% 2500%

SINDROME DE CUSHING
SIGNOS

- Cara de luna - Adiposidad centrpeta con joroba de bfalo - Piel delgada - Equimosis - Estras rosadas -Disminucin de la masa muscular

SINDROME DE CUSHING
SIGNOS SINTOMAS

- HTA - Osteoporosis - Diabetes - Disminucin de crecimiento - Hipogonadismo

- Depresin o psicosis - Hirsutismo - Aumento de peso - Fracturas - Debilidad muscular - Irregularidad menstrual

SINDROME DE CUSHING

SINDROME DE CUSHING
ESTUDIO

Cortisol libre urinario Medicin ACTH Prueba de supresin con dexametasona Prueba de CRH

ENFERMEDAD DE CUSHING: RITMO CIRCADIANO

MICRODENOMA HIPOFISIARIO

ACTH ECTOPICO CUSHING PRIMARIO

 CUSHING PRIMARIO

B.. Adenoma

suprrarrrrenall iizq.. C.. Hiiperrpllasiia macrronodullarr masiiva D.. Enfferrmedad suprrarrrrenall prriimarriia nodullarr piigmenttada

CUSHING PRIMARIO
B.. Adenoma suprarrenal izq.

C.. Hiperrplasia

macronodular masiva

SINDROME DE CUSHING: PRUEBA DE SUPRESION CON DEXAMETASONA

Dosis baja : 0.5 mg dexametasona /6 hrs X 48 hrs Medicin cortisol 8 o 9 AM a las 48 hrs. Debe ser < 2 g/dL (50 nmol/L) Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a las 24 hrs . Medicin cortisol 8 o 9 AM debe ser < 2 g/dL Dosis alta: 2 mg dexametasona cada 6 hrs por 48 hrs Nivel cortisol debe bajar menos de 50% de nivel inicial Si hay disminucin es sugerente de enfermedad de Cushing Si no la hay (test -) sugiere ACTH ectpico

INSUFICIENCIA ADRENAL
DR. JAIME BARDALEZ GARCIA
JEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNP

INSUFICIENCIA ADRENAL
Definicin :
Es la manifestacin clnica de una deficiente produccin o accin de los esteroides adrenales.

Epidemiologa
Prevalencia: 40 110 casos /1.000.000

habitantes.
Incidencia: 6 casos/1.000.0000 habitantes.
Sexo: ligero predominio en varones en formas

tuberculosas y claro predominio femenino en las formas autoinmunes.

Edad: rara en < 15 aos y en ancianos.

Clasificacin

INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA
INSUFICIENCIA ADRENAL

SECUNDARIA

Insuficiencia Adrenal Primaria

Los sntomas cardinales de insuficiencia

adrenal primaria fueron descritos por primera vez por Thomas Addison en 1885 e incluan: debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, hipotensin ortosttica, hiperpigmentacin en piel.

Insuficiencia Adrenal Primaria

Etiologa:
Autoinmune Infecciosa

Metstasis
Infarto o hemorragia suprarrenal Drogas

Otras
Parciales

Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune

Es la causa ms comn de ISP (80 %). Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y

celular con destruccin de la corteza.

Los anticuerpos pueden reaccionar con cualquiera

de las enzimas de la esteroideognesis, ms comnmente con la 21 hidroxilasa.

Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune

Aislada Sindrome poliglandular autoinmune tipo 1: - Candidiasis mucocutnea - Hipoparatiroidismo - Enfermedad de Addison Sindrome poliglandular autoinmune tipo2: - Enfermedad de Addison - Diabetes Mellius tipo I - Tiroidepatia autoinmune

Insuficiencia Adrenal Primaria Infecciosa

Tuberculosis

Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis,

coccidioidomicosis
Sida: Citomegalovirus, micobacterium

avis, criptococcus.

Insuficiencia Adrenal Primaria por metstasis

Pulmn Mama

Colon
Estmago Linfoma

Sarcoma de Kaposi

Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia adrenal

Factores predisponentes: Sepsis (meningococo, pseudomona, stafilococo) Alteraciones de la coagulacin Shock traumtico

Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia adrenal

Cuadro de rpida progresin caracterizado por hipotensin severa, dolor abdominal en flancos, fosa lumbar o trax y fiebre.

Insuficiencia Adrenal Primaria por Drogas

Ketoconazol
Aminoglutetimida Metopirona

Mitotano

Insuficiencia Adrenal Primaria por otras causas

Adrenoleucodistrofia (Leucodistrofias-

demielinizacin) Hipoplasia adrenal congnita Hiperplasia adrenal congnita Deficiencia de metabolismo del colesterol

Insuficiencia Adrenal Primaria parcial

Dficit familiar de GC Resistencia a los GC

Hipoaldosteronismo hiporreninmico (nefropata

DBT, nefritis intersticial crnica, AINE, IECA, ciclosporina) Hipoaldosteronismo hiperrreninmico (congnito aislado, heparina, espironolactona, amiloride, pseudohipoaldosteronismo)

Insuficiencia Adrenal Primaria

Dependen del dficit de

glucocorticoides, mineralcorticoides y andrgenos.

Comienzo insidioso hasta una crisis

adissoniana

Insuficiencia Adrenal Primaria

Clnica:
Alteraciones generales Debilidad, fatiga Anorexia y prdida de peso Dolores musculares y articulares Piel Hiperpigmentacin de piel y mucosas Disminucin del vello Vitiligo

Insuficiencia Adrenal Primaria

Clnica:
Aparato circulatorio Hipotensin arterial Ortostatismo Sincope Aparato digestivo Nuseas, vmitos Diarrea Dolor abdominal

Insuficiencia Adrenal Primaria

Clnica:
Sistema renal Disminucin del flujo renal por deshidratacin Azoemia prerrenal

Sistema nervioso Neuroglucopenia, irritabilidad, apata, depresin Sistema endcrino Disminucin de la libido, amenorrea, impotencia

Insuficiencia Adrenal Primaria

Diagnstico:
Clnica

Laboratorio general
Laboratorio hormonal Imgenes

Insuficiencia Adrenal Primaria

Laboratorio general Anemia normoctica normocrmica Leucopenia con neutropenia y eosinofilia Hipoglucemia Aumento de urea Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria

Insuficiencia Adrenal Primaria

Laboratorio hormonal Cortisol plasmtico matinal: < 3ug/dl. ACTH elevada CLU (cortisol libre urinario), til sobre todo para el seguimiento de los pacientes en tratamiento.

Insuficiencia Adrenal Primaria

Laboratorio hormonal Valores de cortisol entre 3 y menores a

20 ug/dl, realizar pruebas diagnsticas (reserva adrenal).

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SIGNOS Prdida de peso Hiperpigmentacin Hipotensin Vitligo SINTOMAS Fatigabilidad Anorexia Gastrointestinales Mareos

ENFERMEDAD DE ADDISON
LABORATORIO Hiponatremia Hiperkalemia

ESTUDIO Medicin ACTH plasmtica Prueba de ACTH Se mide cortisol a los 0 y 30 min despus de inyeccin de ACTH. Nivel debe aumentar 3 veces nivel basal o hasta 1820 ug/dL

Insuficiencia Adrenal Primaria

Laboratorio hormonal Test de estmulo con ACTH endovenosa

ACTH sinttica 250 mcg con dosaje de cortisol a

los 30 y 60 min. ACTH 1 mcg EV. Respuesta normal cortisol > a 20 ug/dl Dosaje de anticuerpos antiadrenales

Insuficiencia Adrenal Primaria

Imgenes: Rx de Trax TAC, RM de abdomen RMN de cerebro

Insuficiencia Adrenal Primaria

Control de la dosis
La hidrocortisona es medida como cortisol, no los

glucocorticoides sintticos
CLU de 24 hs Reemplazar al paciente el da previo al control con

dexametasona. Extraccin de sangre una hora despus de la toma de hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug. Si es mayor disminuir dosis.

Insuficiencia Adrenal Primaria

Educacin del paciente Ante un stress menor (fiebre, infeccin banal, diarrea)
DUPLICAR DOSIS DE GC

Ante situaciones de mayor compromiso (vmitos,

quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo)

APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA PARENTERAL

Frente a un procedimiento de diagnstico invasivo se

recomienda:
HIDROCORTISONA 100 MG INTRAMUSCULAR

Insuficiencia Adrenal Primaria

Educacin del paciente Ante un acto quirrgico, inclusive el parto
HIDROCORTISONA 100 MG EV DURANTE EL ACTO QCO Y LUEGO 300 MG EN 24 HS Disminucin de la dosis: 50 mg de hidrocortisona cada 8 hs Luego 75 mg/ da Luego 50 mg/da, hasta llegar a la dosis habitual de la va oral.

Insuficiencia Adrenal Aguda

Es la falla sbita y global de la funcin de la

corteza adrenal. Puede sobrevenir: En el curso de una enfermedad de Addison, conocida o insuficientemente reemplazada. Ser la primera manifestacin de enfermedad de Addison. Insuficiencia corticotropa secundaria a tratamiento prolongado con GC Parte de una insuficiencia hipofisaria de variadas etiologas.

Insuficiencia Adrenal Aguda

Paciente en estado crtico, con hipotensin arterial refractaria a la expansin con fluidos y drogas presoras, particularmente si hay alteraciones asociadas tales como hiperpigmentacin, vitiligo, hiponatremia, hiperkalemia . Ante la sospecha extraer una muestra de sangre para cortisol y ACTH y luego iniciar el tratamiento sin demoras

Insuficiencia Adrenal Aguda

Administrar:
2 a 3 litros de solucin fisiolgica con monitoreo

hemodinmico Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs

Determinar la causa desencadenante

Insuficiencia Adrenal en el Paciente Crtico

La insuficiencia corticoesteroidea

asociada a enfermedad crtica resulta de una inadecuada actividad del cortisol relacionada a la severidad de la enfermedad, ms comnmente investigada en pacientes con sepsis y shock sptico.

Stefan R.B, The New England Journal of Medicine,

Causas:

Insuficiencia adrenal en el Paciente Crtico

Defectos en la sintesis de cortisol Efectos de citokinas Insuficiencia previa (primaria o secundaria no diagnosticada) Uso de opioides Altas dosis de diazepam y fentanilo en anestesia Necrosis hemorrgica de las suprarrenales (traumatismos abdominales cerrados, CID, antifosfolipdico, grandes quemados, trombocitopenia inducida por heparina) Resistencia perifrica a glucocorticoides La inflamacin induce una resistencia tisular a los glucocorticoides Reduccin del nmero y afinidad de los receptores Aumento de la inactivacin de cortisol a cortisona

Insuficiencia Adrenal Secundaria

Etiologa:
Enfermedad hipotlamo hipofisaria
-

Macroadenoma hipofisario Sarcoidosis Apopleja hipofisaria Hipofisitis

Ciruga Administracin de glucocorticoides

sintticos Dficit aislado de ACTH

Insuficiencia adrenal
En qu difiere el cuadro clnico de IS primaria de la IS Secundaria? IS Secundaria No se observa hiperpigmentacin ni hiperpotasemia.

(ACTH suprimida, la zona glomerulosa mantiene su respuesta al sistema de angiotensina)

MUCHAS GRACIAS!