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Radioterapia dei tumori

dell’apparato genitale femminileì


Prof. F. Cossu
Lezione per TSRM aa. 2004-2005
Tumori delll’apparato genitale femminile
Sedi di insorgenza e forme istologiche

• Cervice uterina: carcinoma squamoso, adenoca, ca. misto


• Endometrio: adenoca., adenoacantoma, adenoca.
papillifero, ca. a cellule chiare, ca. misto adenosquamoso.
• Vagina: ca. squamoso, adenoca. a cellule chiare, melanoma,
rabdomiosa. embrionale, t. del seno entodermico
• Vulva: ca. a cellule squamose, melanoma, ca. gh. Bartolino,
ca. verrucoso, ca. basocellulare, rabdomosa., leiomiosa
• Ovaio: t. epiteliali, dello stroma, a cellule germinali,
sarcomi, gonadoblastoma, metastasi.
Utero,
vagina e
strutture
di
supporto
Utero ed
annessi:
sezione
sagittale
mediana
Pelvi
femminile:
visione
dall’alto,
con
peritoneo
intatto
Pelvi
femminile:
visione
dall’alto,
dopo
rimozione
del
peritoneo
Carcinoma della cervice uterina:
classificazione in stadi
• Stadio 0: carcinoma pre-invasivo (CIN)
• Stadio I: carcinoma confinato alla cervice:
– IA: microinvasivo
– I B: cinicamente invasivo
• Stadio II: esteso oltre la cervice, non alla parete
pelvica né al terzo inferiore della vagina.
– II A: esteso alla vagina (non 1/3 inferiore)
– II B: esteso al parametrio (non alla parete pelvica)
• Stadio III: esteso alla parete pelvica e/o terzo
inferiore della vagina
– III A: esteso al terzo inf. della vagina
– III B: esteso alla parete pelvica (ev. idronefrosi)
• Stadio IV :
– IV A: Infiltra la mucosa vescicale e/o rettale
– IV B: sono presenti metastasi a distanza.
Ca della cervice uterina: stadio 0-1a
Ca della cervice uterina: stadio I a-b
Ca della cervice uterina: stadio II a-b
Ca della cervice uterina: stadio III a-b
Ca della cervice
uterina: stadio IV a-b
Ca della cervice uterina: categorie N
Ca della
cervice
uterina:
categorie N
Ca della cervice uterina: principi di
tecnica radioterapica (1)
• Curieterapia endocavitaria (brachiterapia)
– Isotopi:
• Radium (226 Ra)
• Cesio (137 Cs)
• Cobalto (60 Co)
• Irido (192 Ir )
– Caricamento: manuale, after-loading, remote loading.
– Attività:
• elevata, (alto dose-rate: HDR)
• Bassa (basso dose-rate: LDR)
• Pulsata (trattamento intermittente: PDR)
Brachiterapia
per ca del
collo uterino:
disposizione
delle sorgenti
Brachiterapia
per ca del collo
uterino:
disposizione
delle sorgenti e
riferimenti per
calcolo
dosimetrico sec
Manchester
Applicatore per brachiterapia con
proiettore di carica
Schema di proiettore di carica per
brachiterapia ginecologica
Ca della cervice uterina: principi di tecnica
radioterapica (2)
• Radioterapia con fasci esterni
– Strumenti:
• Acceleratore lineare (fotoni X)
• Unità di telecobaltoterapia (fotoni gamma)
– Tecniche:
• due campi contrapposti
• Irradiazione pelvica “a box”
• Combinazione
– Trattamento con fasci esterni e brachiterapia.
Volume di
irradiazione
con tecnica a
2 campi
contrapposti
Volume di
irradiazione con
tecnica a 4 campi
(“box”)
Irradiazione pelvica:
distribuzione della
dose nel volume in
rapporto con i campi e
l’energia
Carcinoma dell’endometrio:
Epidemiologia
• È la più comune neoplasia dell’apparato genitale
femminile (46%)
• Rappresenta l’11% dei tumori della donna
• La mortalità non è elevata, poiché nell’85-90% dei
casi, alla diagnosi, la neoplasia è localizzata.
• L’età di picco è 50-70 anni (menopausa.
• Fattori di rischio: obesità, diabete, ipertensione,
nulliparità, menopausa tardiva, tamoxifen,
estrogeni esogeni, ovaio policistico, tumori
ormono-secernenti dell’ovaio.
Carcinoma dell’endometrio:
Sintomatologia e diagnosi
• Sanguinamento (precoce)
• Dolore (forme avanzate)
• Diagnosi con: biopsia endometriale,
isteroscopia, cistoscopia, proctoscopia,
urografia, rx torace e scheletro, TC,
ecografia, RM, clisma opaco.
Carcinoma del corpo dell’utero:
tipi istologici
• Carcinoma endometrioide: 75-80% (adenoca.,
adenoacantoma, ca. adenosquamoso)
• Adenocarcinoma mucinoso
• Adenocarcinoma sieroso
• Adenocarcinoma a cellule chiare
• Adenocarcinoma a cellule squamose
• Adenocarcinoma indifferenziato
Carcinoma del corpo dell’utero:
categorieT
• Tx: il t. primitivo non può essere definito
• T0: il t. primitivo non è evidente
• Tis: carcinoma pre-invasivo (in situ)
• T1: carcinoma confinato al corpo dell’utero
• T2: ca che ha invaso la cervice, ma è confinato
all’utero
• T3: ca esteso oltre l’utero, ma non oltre la piccola
pelvi
• T4: invasione di vescica o retto o fuori della pelvi.
Carcinoma del corpo dell’utero:
Categorie N - M
• Nx: i linfonodi non possono essere definiti
• N0: assenza di linfonodi regionali invasi
• N1: metastasi linfonodali regionali
• Mx: eventuali metastasi non sono definibili
• M0: assenza di metastasi a distanza
• M1: presenza di metastasi a distanza
Carcinoma dell’endometrio:
stadio I (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:
stadio II (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:
stadio III (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:
stadio IV a (UICC e FIGO)
Carcinoma dell’endometrio:
linfonodi regionali invasi
Carcinoma dell’endometrio:
fattori prognostici
• Stadio clinico o patologico (principale)
• Grado istologico ed invasione del miometrio (ne
dipendono l’impegno linfonodale e la prognosi)
• L’interessamento linfo-vascolare aumenta il
rischio di recidiva post-operatoria.
• L’età alla diagnosi: le pazienti più anziane hanno
un maggior rischio di invasione del miometrio, di
stadio avanzato e minore sopravvivenza a 5 anni.
Carcinoma dell’endometrio:
trattamento (1)
• Stadio I, pazienti operabili.
– Isterectomia ed annessiectomia bilaterale
– Biopsie linfonodali (esclusi grado istol. I)
– Lavaggio peritoneale
– Nessuna ulteriore terapia in p. con grado I; se
invasione del miometrio < 50%
– Radioterapia postoperatoria se invasine
miometrio > 50% (grading I-II-III).
– Brachiterapia (60-70 Gy LDR) su fondo vagina
– Brachiterapia + fasci esterni se p. con alto
rischio.
Carcinoma dell’endometrio:
trattamento (2)
• Stadio I, pazienti non operabili:
– Brachiterapia endocavitaria associata a
radioterapia con fasci esterni su tutta la
pelvi.
Carcinoma dell’endometrio:
trattamento (3)
• Stadio II (A: solo mucosa, B: stroma cervicale)
– Intervento chirurgico seguito da radioterapia
– Tenere presente che:
• I linfonodi sono invasi nel 20-50% dei casi
• La sopravvivenza a 5 anni varia dal 50
all’85% , in rapporto con l’invasione
profonda della cervice uterina
Carcinoma dell’endometrio:
trattamento (4)

• Stadio III, pazienti operabili:


– Isterectomia ed annessiectomia bilaterale
– Radioterapia post-operatoria su:
• Scavo pelvico (50 Gy)
• Linfonodi lombo-aortici (45 Gy), se
interessati
Carcinoma dell’endometrio:
trattamento (5)

• Stadio III, pazienti non operabili:


– Brachiterapia endocavitaria
– Radioterapia con fasci esterni sulla pelvi
– Dose addizionale su catene iliache
• Stadio IV: exenteratio – RT palliativa
Carcinoma dell’endometrio:
tecniche di trattamento

• Brachiterapia endocavitaria: tecniche


simili a quelle utilizzate nel carcinoma della
cervice uterina.
• Radioterapia con fasci esterni: come per la
cervice uterina, con eventuale irradiazione
delle catene lombo-aortiche, se invase.