CHOQUE

Prof RENATA ROCHA

DEFINIO
O choque definido como uma situao de hipoperfuso tecidual, secundria ao desequilbrio entre oferta e demanda de oxignio ou na incapacidade da clula utilizar o oxignio, resultante em metabolismo anaerbio, cuja energia produzida insuficiente para suprir o desempenho das clulas resultando em disfuno dos rgos vitais.

Para que ocorra o atendimento das necessidades do metabolismo celular, a oferta de oxignio deve ser adequada. Essa adequao refere-se quantidade de O2 transportada pelos tecidos, que depende de trs fatores: Concentrao de hemoglobina Dbito cardaco Contedo de oxignio no sangue arterial ligado hemoglobina

Quando a oferta de oxignio atinge nveis baixos, as clulas passam a produzir energia por fontes anaerbicas, com produo de lactato.

Dbito Cardaco

COMPONENTES FISIOLGICOS ENVOLVIDOS NO CHOQUE

Pr-carga

- representada pela capacitncia venosa e pela volemia, ou seja, depende basicamente do volume sanguneo circulante, bem como das presses que interferem no retorno venoso. a contratilidade cardaca o que mantm o sistema em atividade. a resistncia vascular sistmica (perifrica), ou seja, depende da resistncia e, portanto, do tnus do vaso.

Bomba

Ps-carga

Evoluo do choque
classificada em 3 estgios:

Compensatrio Progressivo Irreversvel

Estgio compensatrio

caracterizado pela estimulao do sistema nervoso simptico e pela liberao de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), aldosterona e do hormnio antidiurtico (ADH), o que resulta em vasoconstrio, aumento da frequncia cardaca e da contratilidade miocrdica, na tentativa de manuteno do dbito cardaco, pele fria e oligria.

No esforo de o organismo adequar o suprimento sanguneo para o corao e para o crebro, ocorre o desvio sanguneo de rgos como a pele, rins e trato gastrintestinal.

Estgio progressivo

O mecanismo que o organismo est utilizando para o estgio compensatrio ocasiona a sobrecarga cardaca e falha na funo autorreguladora da microcirculao em resposta aos mediadores bioqumicos liberados pelas clulas, ocasionando o aumento da permeabilidade dos capilares, com reas de constries arteriolares e venosas, comprometendo a perfuso celular.

medida que persiste a perfuso tissular inadequada, os sistemas comeam a descompensar devido falta de suprimento sanguneo, ocasionando o comprometimento dos rgos e falha do paciente em responder ao tratamento e at mesmo em sobreviver.

Estgio irreversvel

caracterizado pela disfuno orgnica progressiva, metabolismo anaerbio, reduo da reserva de ATP, liberao de toxinas dos tecidos necrosados, contribuindo com a piora da acidose metablica, que impossibilita o organismo de sobreviver.

Sinais e sintomas

Palidez cutneo-mucosa Extremidades frias Enchimento capilar lentificado Sudorese Taquicardia Hipotenso arterial Alteraes do nvel de conscincia Oligria

Achados clnicos
ACHADOS CLNICOS COMPENSATRIO PA FC FR PELE DBITO URINRIO ESTADO MENTAL EQUILBRIO CIDOBASE Normal > 100 bpm > 20 irpm Fria e pegajosa diminudo confuso Alcalose respiratria PROGRESSIVO IRREVERSVEL SISTLICA< 90 mmHg Suporte vasoativo > 150 bpm Taquipnia crepitaes petquias 0,5 mL/Kg/h letargia Acidose metablica Errtica/ assistolia Suporte ventilatrio ictrica Anria/dilise inconsciente acidose

Intervenes de enfermagem

Devero ter como objetivo a restaurao do volume intravascular, uso de frmacos vasoativos para o restabelecimento da contratilidade cardaca e do tnus vasomotor, alm de suporte nutricional devido ao aumento do metabolismo ocasionado pelo choque.

Tipos de choque

CARDIOGNICO: Falha da bomba cardaca (do dbito cardaco), obstruo do retorno venoso ao corao ou do bombeamento cardaco. um estado de perfuso tecidual inadequada, em decorrncia de disfuno cardaca sendo infarto agudo do miocrdio sua principal causa. DISTRIBUTIVO: Inadequada demanda tecidual e oferta local de oxignio, redistribuio de fluxo (dilatao dos vasos sanguneos). Divide-se em: Choque Neurognico, Choque Sptico e Choque Anafiltico HIPOVOLMICO Perda do volume intravascular

Choque cardiognico

Caracteriza-se pela incapacidade do miocrdio em realizar o dbito cardaco eficaz para proporcionar a demanda metablica do organismo, caracterizando uma hipoperfuso tecidual. Principais causas: IAM, leses valvares, arritmias cardacas e distrbios de conduo, miocardites, miocardiopatias em fase terminal, etc.

caracterizado pela reduo do dbito cardaco decorrente da contratilidade miocrdica diminuda, ocasionando hipotenso arterial e queda da perfuso coronariana e orgnica. A reduo do fluxo coronariano acomete ainda mais a funo cardaca que contribui para a queda do dbito cardaco, agravando a leso isqumica e consequentemente s necessidades metablicas do organismo.

Diminuio da contratilidade do miocrdio

Piora da funo cardaca

Diminuio do dbito cardaco

Hipotenso e diminuio da perfuso coronariana

Na tentativa de elevar o dbito cardaco, frequncia cardaca e contratilidade miocrdica, ocorre a liberao da epinefrina e norepinefrina (mecanismo compensatrio) e tambm a presena de vasoconstrio, alm da ativao do sistema reninaangiotensina-aldosterona, com maior reteno de gua e sal.

Sinais e sintomas

Presso arterial sistlica<90mmHg Taquicardia Pele fria, plida e pegajosa Taquipnia Estase de jugular Pulso filiforme Crepitaes pulmonares Presena de B3 e B4 na ausculta cardaca Cianose

Finalidade do tratamento

Otimizao da pr-carga Uso de frmacos inotrpicos, vasodilatadores, diurticos Adequao da ps-carga Tromblise coronariana Reperfuso mecnica

Frmacos vasoativos

Tem como objetivo restaurar e manter o dbito cardaco, melhorar a contratilidade cardaca e diminuir o trabalho do corao. Drogas mais utilizadas: dobutamina, dopamina e nitroglicerina produz efeitos inotrpicos e cronotrpicos no miocrdio, melhorando o dbito cardaco. possui efeitos inotrpicos (porm aumenta a frequncia cardaca e o consumo de oxignio pelo miocrdio portanto deve ser usada com cautela)

Dobutamina:

Dopamina:

Nitroglicerina: vasodilatador. Em conjunto com a dobutamina, aumenta o dbito cardaco e minimiza o trabalho do miocrdio, alm de proporcionar maior fluxo sanguneo para o msculo cardaco.

Diagnsticos de enfermagem

Dbito cardaco diminudo relacionado elevao da pr e ps-carga ou diminuio da contratilidade miocrdica, evidenciadas por distenso de veia jugular, edema, dispnia, pele fria e pegajosa, oligria, lentificao do preenchimento capilar, crepitaes e arritmias. Perfuso tissular ineficaz cerebral, renal, perifrica, cardiopulmonar, gastrintestinal relacionada ao fluxo arterial interrompido para rgos vitais decorrentes de presso arterial inadequada.

Troca de gases prejudicada relacionada a mudanas na membrana alvolo-capilar (decorrentes de congesto pulmonar, capacidade alterada do sangue para carregamento de oxignio, secundria acidose decorrente do metabolismo anaerbico) evidenciado pela diminuio da SatO2. Padro respiratrio ineficaz relacionado fadiga e energia reduzida (decorrente da insuficincia cardaca) evidenciado por taquipnia, crepitaes, cianose.

Dor aguda relacionada isquemia ou inflamao do tecido cardaco evidenciada por relato verbal de dor.

Intervenes de enfermagem

Monitorizao hemodinmica contnua do paciente atravs da instalao de monitor, manguito para verificao de presso arterial no invasiva, oximetria de pulso, temperatura, mensurao da intensidade da dor. Realizar ausculta cardaca, avaliando e identificando a presena de B3 e B4 que so produzidas medida que o sangue flui dentro de cmaras no complacentes. A ausculta de B1 e B2 apresenta-se fraca devido ao diminuda do corao.

Monitorar ECG, com a finalidade de detectar alteraes no segmento ST e achatamento da onda T, que podem se desenvolver devido ao aumento da demanda de oxignio pelo miocrdio, mesmo se nenhuma doena coronariana estiver presente. Aplicar escala de dor e intervir de acordo com as necessidades do paciente. Geralmente usa-se morfina que alm de diminuir a ansiedade, diminui a resistncia vascular, reduzindo a sobrecarga do miocrdio, principalmente quando evidenciada a congesto pulmonar.

Avaliar colorao da pele quanto ao preenchimento capilar, palidez e cianose. A palidez indicativa de perfuso diminuda secundria ao dbito cardaco reduzido e vasoconstrio. Avaliao do nvel de conscincia e deteco de alteraes sensoriais (letargia, confuso, desorientao, ansiedade e depresso) que podem ser decorrentes da diminuio da perfuso cerebral diminuda secundria ao baixo dbito cardaco.

Realizar cateterismo vesical com o objetivo de monitorar o dbito cardaco que dever manter-se acima de 40 mL/h, indicando perfuso renal adequada. O dbito cardaco diminudo promove a diminuio do fluxo renal, que pode ser evidenciada por oligria. Administrar drogas vasoativas em bombas infusoras, avaliando acesso venoso. As drogas vasoativas so vesicantes, logo deve ser usado acesso profundo.

Administrar O2 com o objetivo de aumentar a oferta de oxignio.

Choque hipovolmico

definido como um distrbio agudo da circulao caracterizado pela queda do volume circulante efetivo, ocasionando o desequilbrio entre oferta e consumo de oxignio para os tecidos.

Causas: Hemorragias internas e externas (traumas) Perda lquida excessiva (diarria, vmito, poliria, febre) Drenagem de grandes volumes de transudato (ascite) Queimaduras graves

A reduo de volume efetivo de lquidos classifica o choque hipovolmico em: reduo do volume de sangue menor que 20% reduo de 20 a 40% do volume de

Leve:

Moderado:

sangue
Grave:

dficit maior que 40% do volume de sangue

O dbito cardaco apresenta-se parcialmente compensado por meio da elevao da frequncia cardaca, assim como o aumento da resistncia vascular perifrica e da contratilidade miocrdica, com a finalidade de manter a perfuso cerebral e miocrdica ntegra.

dbito cardaco responsvel pela oferta de oxignio aos tecidos por meio da concentrao e da saturao de hemoglobina pelo oxignio. a perda de volume circulante ultrapassa 25%, os mecanismos de compensao esgotam-se, resultando em reduo do dbito cardaco e da presso arterial.

Quando

Alterao

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda sang. em ml Perda sang. %

At 750 at 15%

750-1500 15-30%

1500- 2000 30-40 %

>2000 > 40%

Freq. pulso PA

< 100 normal

>100 normal

>120 diminuda

>140 diminuda

Freqncia respiratria Diurese ml/h

14- 20 >30

20-30 20-30

30-40 5-15

>35 desprezvel

Estado mental/ SNC Reposio

Ansiedade leve Cristaloide

Ansiedade moderada Cristaloide

Ansiedade confuso Cristaloide e

Confuso letargia Cristaloide e

Tratamento

A base do tratamento o restabelecimento do volume intravascular, por acesso venoso de grosso calibre. Deve ser realizada infuso de cristalides, colides ou hemocomponentes/hemoderivados. podem ser solues isotnicas (SF 0,9% e Ringer lactato) ou hipertnicas (salinas de 3%, 5% e 7,5%). As solues de cristalides so efetivas e seguras no tratamento do choque hipovolmico.

Cristalides:

 Colides:

so substncias dissolvidas em solues de alto peso molecular para produzir um efeito osmtico. Os colides possuem uma presso denominada de presso onctica que favorece a retirada de lquidos do compartimento extravascular para o intravascular, permitindo a expanso volmica e restabelecimento da hemodinmica. Ex: albumina

 Hemocomponentes/hemoderivados:

as transfuses sanguneas so indicadas em caso de choque hemorrgico cuja finalidade aumentar a capacidade de transporte de oxignio e corrigir coagulopatias. administrao de concentrado de hemcias deve ser considerada a partir de 30 a 40% da perda volmica do paciente.

 Frmacos

vasoativos: no choque hipovolmico a utilizao de frmacos vasoativos como terapia de 1 escolha contraindicada. Sua indicao pertinente quando a reposio volmica j est adequada mas o paciente persiste com hipotenso decorrente do dbito cardaco diminudo ou por vasodilatao perifrica.

Diagnsticos de enfermagem
Volume

de lquidos deficiente relacionado perda anormal de lquidos do organismo. tissular ineficaz cerebral, renal, perifrica, cardiopulmonar, gastrointestinal relacionada hipovolemia caracterizada por mudanas de comportamento e estado mental alterado, reduo do dbito urinrio, lentificao do preenchimento capilar.

Perfuso

 Dbito

cardaco diminudo relacionado a alteraes da contratilidade, pr e ps-carga evidenciadas por pele fria e pegajosa, oligria e edema. de gases prejudicada relacionada desequilbrio na ventilao-perfuso ao

Troca

Intervenes de enfermagem
Monitorizao Estabelecer

hemodinmica oximetria de pulso, temperatura).

(monitor,

PNI,

acesso venoso de grande calibre para que a terapia de fluidos seja realizada com eficcia e rapidez no restabelecimento do volume intravascular. de O2 com o objetivo de aumentar a de oferta de O2.

Administrao

Administrao

hemoderivados/hemocomponentes.
Realizar

cateterismo vesical para monitorizar dbito

 Avaliao

de nvel de conscincia com o objetivo de avaliar a perfuso cerebral. balano hdrico para avaliar as perdas volmicas de todas as origens (GI, sangramentos, etc)

Instalar

Choque distributivo

Ocorre quando o volume sanguneo anormalmente deslocado na vasculatura, por exemplo, quando o sangue fica represado nos vasos perifricos. Se divide em:

Sptico Neurognico Anafiltico

VASODILATAO

RETORNO VENOSO DIMINUDO

M DISTRIBUIO DO VOLUME SANGUNEO

DBITO CARDACO DIMINUDO

PERFUSO TECIDUAL DIMINUDA

Choque sptico
Resulta

na incapacidade do organismo em realizar as necessidades metablicas e hemodinmicas decorrente da presena de bactrias, vrus e fungos na corrente sangunea. choque sptico a sepse severa com hipotenso no responsiva administrao de volume, necessitando de frmacos vasoativos.

Em relao localizao da fonte de infeco, os mais frequentes so:

Pulmo/trato Trato

respiratrio 65,6%

urinrio 5,6% e ferida cirrgica 4,9%

Abdomem

 Os

micro-organismos ao se instalarem na corrente sangunea liberam toxinas que promovem alteraes bioqumicas adversas, ativando mediadores imunes. resposta s agresses sofridas pelas toxinas, o sistema imune do organismo deflagra substncias hormonais e qumicas, resultando em uma resposta inflamatria generalizada.

Em

INFECO

EFEITOS VASCULARES: - VASODILATAO - VASOCONSTRIO - M DISTRIBUIO DO FLUXO SANGUNEO

LIBERAO DE TOXINA

EFEITOS MIOCRDICOS: LIBERAO DE MEDIADORES - DIMINUIO DA FRAO DE EJEO - DIMINUIO DA CONTRATILIDADE

Sinais e sintomas
Hipotenso Taquicardia Taquipnia Pele

arterial

quente e rsea do estado mental

Hipertermia Alterao

Tratamento
Os

objetivos do tratamento so identificar a causa da infeco e elimin-la e restaurar a perfuso tecidual. restabelece-se a volemia (evidenciada pela hipotenso), em seguida usam-se frmacos vasoativos (noradrenalina, dobutamina, dopamina). droga de escolha a noradrenalina. Essa droga aumenta a frequncia e a contratilidade cardaca.

Inicialmente

Diagnsticos de enfermagem
Dbito

cardaco diminudo relacionado a mudanas inotrpicas negativas no corao relacionado aos efeitos da hipxia tecidual. de gases prejudicada relacionada a mudanas na membrana alvolo-capilar (causada pela destruio alveolar decorrente da liberao de toxinas). ineficaz relacionada sepse.

Troca

Termorregulao

Intervenes de enfermagem
Monitorizao Exame

hemodinmica

fsico completo (principalmente para detectar porta de entrada da infeco) acesso venoso de grande calibre para infuso de cristalides ou colides (para restabelecer a volemia, melhorar perfuso tecidual, estabilizar os parmetros vitais, melhorar volume urinrio)

Estabelecer

OBS: Podem ser necessrios grandes volumes de lquidos para superar a vasodilatao perifrica, a perda de lquidos decorrentes do aumento da permeabilidade capilar e do aumento da perda por fontes insensveis (febre e diaforese).
Instalar

balano hdrico. drogas vasoativas em bomba infusora. nvel de conscincia.

Administrar Avaliar

 Monitorar

temperatura antibiticos

Administrar

Choque neurognico

A vasodilatao acontece em consequncia de uma perda do tnus vascular. Isto pode ser causado por leso raquimedular ou leso do sistema nervoso. Caracteriza-se por pele seca e quente. Outra caracterstica a bradicardia em vez de taquicardia.

Tratamento

A base do tratamento mdico depende da causa. No caso de leso raquimedular consiste na estabilizao da leso. No caso de leso medular deve-se realizar mobilizao cautelosa do paciente. Aplicao de meias elsticas e elevar os ps da cama pode minimizar o acmulo de sangue em MMII.

O acmulo de sangue em MMII pode levar formao de trombos. Por isso a enfermeira deve avaliar o paciente quanto ao sinal de Homans positivo e para qualquer rubor nas panturrilhas.

Sinal de Homans dor na panturrilha com a dorsiflexo do p.

No caso de trombose deve-se iniciar o tratamento com heparina, aplicao de meias de compresso elstica e realizao de movimentos passivos dos membros para promover a circulao.

Choque anafiltico

provocado por uma reao alrgica grave, quando um paciente j produziu anticorpos para um antgeno. Sendo assim, desenvolve-se uma reao antgenoanticorpo. O paciente precisa ter sido exposto ao antgeno previamente.

reao antgeno-anticorpo faz com que os mastcitos liberem substncias vasoativas potentes (histamina e bradicinina) que geram vasodilatao e permeabilidade disseminadas.

Tratamento

O tratamento requer a retirada do antgeno causal, a administrao de medicamentos que restituam o tnus vascular e o fornecimento de suporte de emergncia para as funes bsicas de vida. A adrenalina administrada por sua ao vasoconstritora. A difenidramina administrada para reverter os efeitos da histamina. A aminofilina administrada para reverter o broncoespasmo causado pela histamina.