Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Medicina de San Fernando Curso de Ginecologa Sede Docente Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins

Andrs E. Vilca aez

17 abril 2010

Las mujeres, despus de los 40 aos de edad, siguen siendo frtiles y sexualmente activas, y hasta la mitad de ellas pueden quedar embarazadas incluso cuando tienen ms de 50 aos. Pero los riesgos relacionados con el embarazo aumentan hasta 50 veces en este grupo de edad, en comparacin con las mujeres que tienen entre 20 y 29 aos.
Riphagen FE, Fortney JA, Koelb S. Contraception in women over forty. J Biosoc Sci 1988;20(2):127-42

Algunas mujeres de esta edad tienen enfermedades crnicas subyacentes, tales como HTA, DM y cardiopatas, que hacen ms peligrosos sus embarazos. As mismo, el embarazo tardo puede ser peligroso para el feto y el recin nacido. Las mujeres mayores de 40 aos tienen ms probabilidades de sufrir abortos o de tener hijos con malformaciones congnitas, tales como sndrome de Down.

Adems, los recin nacidos de las mujeres de ms edad tienen una tasa de mortalidad perinatal ms elevada. El riesgo de malformaciones congnitas en un nio tambin aumenta con la edad del padre, y en el caso de una mujer de ms edad es ms probable que su compaero tambin sea de ms edad.

Las mujeres mayores de 40 aos estn ms dispuestas a abortar cuando se dan cuenta de que estn embarazadas que las mujeres entre 20 y 39 aos.

En la premenopausia se sabe que el riesgo de una gestacin es mayor, generalmente por presentar la mujer enfermedades subyacentes (hipertensin, diabetes, hiperlipidemia) o hbitos adquiridos (tabaquismo), documentndose una mayor morbimortalidad maternofetal.

No existe un mtodo ideal para la mujer premenopusica, siendo el mejor mtodo el que la mujer o la pareja escoja, una vez haya recibido consejera completa sobre todos y cada uno de los mtodos disponibles, conociendo eficacia, efectos secundarios, contraindicaciones y complicaciones de acuerdo con el riesgo reproductivo especfico de la mujer.

En la premenopausia no son muy tiles, ya que su efectividad que de por s es baja, se reduce ms en estas mujeres por los desarreglos menstruales caractersticos del climaterio, que dificultan su aplicacin, sin embargo en aquellas que no desean otro mtodo por miedo a los efectos secundarios o por motivos religiosos, se debe hacer consejera adecuada del mtodo, vigilancia frecuente y participacin del compaero sexual.

Ven aumentada su efectividad con el incremento de la edad y pueden ser una buena opcin en la premenopausia al no tener efectos sistmicos. Con adecuada motivacin por parte de la pareja, buena consejera de su adecuado uso, puede ser eficaces y pueden ser vistos con optimismo, especialmente si la vida sexual activa es espordica y no requiere planificacin permanente.

El dispositivo intrauterino (DIU), tiene algn rechazo por una pequea parte del cuerpo mdico, al recordar como mecanismo de accin, el impedir la implantacin del vulo ya fecundado (blastocisto), sin embargo, hasta el da de hoy ningn estudio ha podido demostrar lo anterior y la mayora de datos sugieren como ltimo mecanismo de accin, el impedir la fecundacin .

En la mujer premenopusica que ha completado su familia, pero que tiene contraindicaciones para uso de contraceptivos hormonales o esterilizacin quirrgica, el DIU est indicado, al igual que en la mujer que ha venido utilizndolo sin complicaciones. Algunos estudios reportan menor riesgo de enfermedad plvica inflamatoria (EPI) en la mujer multpara mayor.

Los dispositivos hormonales, como la T con progestgeno ha mostrado en algunos estudios preliminares, que pueden revertir la hiperplasia endometrial, disminuir el sangrado y minimizar el riesgo de EPI en la perimenopausia.

1. ABSOLUTAS Cncer de mama. Cncer de cuello uterino o lesiones Pre-neoplsicas. Tumores estrgeno-dependientes. Antecedentes de enfermedad tromboemblica Antecedentes de enfermedad cardiovascular Severa. Hipercolesterolemia familiar grave Enfermedad heptica en evolucin: hepatitis, Ictericia hepatocelular o colestsica, Insuficiencia heptica.

2. RELATIVAS - FACTORES DE RIESGO Hbito de fumar. Hipertensin arterial leve o moderada. Edad mayor de 35 aos. Obesidad pronunciada. Antecedentes de diabetes en anterior embarazo, o familiares. Depresin psquica. Infecciones urinarias recurrentes. Inmovilidad y sedentarismo. Retinitis pigmentaria. Agravacin de una migraa. El primer ao despus de la menarca.

Aumento de la volemia Aumento del volumen minuto Disminucin de la resistencia vascular sistmica Disminucin de la resistencia vascular pulmonar

Reduccin de la presin arterial

HTA en el embarazo

Morbimortalidad

materna fetal

neonatal

La hipertensin arterial complica al 10% de los embarazos Aumenta la morbimortalidad fetal (prematuridad , retardo del crecimiento intrauterino , abruptio placentae ) Aumenta la morbimortalidad materna (eclampsia , hemorragia cerebral , falla multiorgnica , HELLP ,CID, muerte)

Abruptio placentae: Llamado tambin desprendimiento prematuro de placenta normoinserta , o accidente de Baudelocque , es el proceso de separacin parcial o total de la placenta de su lugar de insercin normal que corresponde al fondo uterino, Se produce a partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto

* Aumento de TAS >o= 30 mmHg * Aumento de TAD >o= 15 mmHg * TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

Hipertensin Moderada Las pldoras slo de progestina, Norplant y (160-179/100-109 mm tanto el DIU de cobre como el de LNg son Hg) buenas opciones. El DMPA y NET-EN son opciones secundarias. Los inyectables combinados son usualmente inadecuados. Los AO estn generalmente contraindicados. Si se presenta una hipertensin moderada durante su uso, se deben discontinuar los AO. En la esterilizacin femenina, la hipertensin aumenta los riesgos de la anestesia general. Hipertensin Grave (180/110 mm Hg o superior) o enfermedad vascular El DIU de cobre es una buena opcin. Las pldoras slo de progestina, Norplant y el DIU LNg son opciones secundarias. El DMPA y NET-EN son mtodos usualmente inadecuados. Los AO y los inyectables combinados estn contraindicados.

Suggested dosages of commonly used antihypertensive medications in pregnancy

Drug Starting dosage Maximum dosage

Severe hypertension
Hydralazinec Labetalol 5-10mg IV/IM every 30 min or infusion of 0.5-1 mg/h 5-20mg IV every 30 min or infusion of 1-2 mg/min 5-10mg PO every 30 min 10mg IV/IM every 30 min 80mg IV every 30 min 10mg PO every 30 min

Short-acting nifedipine

Mild to moderate hypertension

Methyldopa to 4 doses Labetalol Hydralazine Long-acting nifedipine dose 750mg PO loading dose, then 250-500mg PO bid 100-200mg PO bid 10mg PO qid 20-30mg PO od 2000 mg/day in up 1200 mg/day in up to 4 doses 200 mg/day in up to 4 doses 120 mg/day in 1

* Alfa Metil Dopa 500-2000 mg/da * Atenolol 25-100 mg/da * Labetalol 400-1200 mg/da * Nifedipina de accin retardada 30-60 mg/da * Hidralazina 50-200 mg/da

El control metablico estricto de la mujer diabtica durante las primeras semanas de embarazo es sumamente importante para una organognesis adecuada, es por ello que un programa de prevencin de malformaciones congnitas en el hijo de madre diabtica precisa una efectiva planificacin familiar, que permita un buen control metablico durante el perodo previo a la gestacin, o sea, que el hijo deseado sea concebido en el momento ptimo, de acuerdo con el consejo mdico.

Es deber del mdico, en ocasiones, disuadir a la diabtica de sus deseos reproductivos ante el avance de complicaciones irreversibles, tales como retinopata proliferativa, nefropata diabtica avanzada, o enfermedad cardiovascular grave. Todo esto sera imposible sin mtodos contraceptivos, transitorios o definitivos, que le permitan una actividad sexual satisfactoria, libre del riesgo de un embarazo no planificado.

Sin embargo, es difcil encontrar el contraceptivo idneo para la mujer diabtica. Son conocidas las influencias adversas sobre el metabolismo hidrocarbonado de los contraceptivos hormonales en general y la relativa baja eficacia de otros mtodos, por lo cual la seleccin del anticonceptivo a utilizar debe ser individual, prestar atencin a la seguridad y eficacia, con 3 enfoques, con respecto a: la persona como futura usuaria, la paciente como diabtica y la pareja, con cuidadosa valoracin del balance riesgo/beneficio.

Diabetes
Diabetes Sin enfermedad vascular

Opciones anticonceptivas

Se pueden usar todos los mtodos. La esterilizacin femenina y masculina se pueden realizar pero con sumo cuidado para evitar una posible hipoglicemia o cetaocidosis, y el mayor riesgo de infecciones postoperatorias en la herida. Diabetes Con El DIU de cobre es una buena opcin enfermedad vascular o anticonceptiva. Las pldoras slo de progestina, diabetes por ms de 20 Norplant y el DIU LNg son opciones aos secundarias. Los AO y los inyectables combinados estn contraindicados o usualmente son opciones inadecuadas. El DMPA y NET-EN son usualmente opciones inadecuadas. Para la esterilizacin femenina, remita la clienta a un centro que ofrezca apoyo mdico adicional en caso de que se presenten complicaciones. La esterilizacin masculina se

El trastorno del estado de nimo depresivo, asociado al consumo de AHO, merece una consideracin especial por los siguientes motivos: AHO > Depresin . Desde que aparecieron en el mercado los Anticonceptivos orales, estroprogestativos, con la presencia de trastornos depresivos en las usuarias, es un tema que ha ocupado a prcticamente todos los autores interesados en la anticoncepcin. As mismo es tema de pregunta frecuente por parte de las usuarias en la clnica diaria. Tambin es considerada esta supuesta tendencia a trastornos del estado del nimo, como causa

H. Kaplan no trata el tema de la depresin inducida por AHO directamente, pero s se refiere a ellos en los denominados: "Trastornos del estado anmico de causa farmacolgica", refiriendo el siguiente listado:

Antiinflamatorios no esteroides Opiceos Antibacterianos y fungicidas Antineoplsicos Sedantes, hipnticos Psicofrmacos Corticoides Danazol Anticonceptivos hormonales orales Frmacos cardacos y antihipertensivos Estimulantes y supresores del apetito

Refiere este autor, ms de 60 principios activos que se pueden relacionar con la aparicin de sintomatologa

No obstante para catalogar una alteracin del estado de nimo como trastorno depresivo y sobre todo a la vista de la variedad y complejidad de estas alteraciones mentales, se deben de cumplir una serie de condiciones. No se trata de una simple prdida "del buen humor" ni tampoco un estado de ansiedad debe de ser catalogado como depresin y mucho menos achacarlo al consumo de una sustancia, sin haber investigado y conocer realmente las condiciones clnicas para el correcto diagnstico de una depresin inducida por el uso de una sustancia farmacolgica.

No est demostrada la etiopatogenia directa entre la toma de AHO y la depresin subsiguiente de origen bioqumico. Solo se encuentra una relacin entre las altas dosis progestativas y cambios en el estado de nimo y solo en algunos casos unido a alteraciones de la libido. En general y desde hace ya tiempo parece bien demostrado, que las reacciones psicosexuales negativas, son ms frecuentes en pacientes con antecedentes psiquitricos y en particular en las que ya haban sufrido episodios depresivos antes de la utilizacin de AHO. Actualmente se admite entre el 10 y 15% de usuarias de AHO pueden presentar sintomatologa depresiva en pacientes con antecedentes previos

http://www.encolombia.com/medicina/menopausia/meno3297re http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol6_2_95/end04295.htm

http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-4989200100110 http://www.galenored.com/enfermedades.php?id=86 http://www.fhi.org/sp/RH/Pubs/Network/v18_1/NW181ch1.htm

http://www.sec.es/area_cientifica/manuales_sec/aho/cap19.php