INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Es un sndrome clnico , secundario a mltiples etiologas que se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal, cuya expresin comn es un aumento de la concentracin de los productos nitrogenados en sangre.

 Mantiene una elevada mortalidad Es un problema mdico vigente y a la vez un desafo La incidencia de IRA en un hospital de adultos con servicios de medicina, ciruga y ginecologa oscila ente 2 y 5% Se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos. En una revisin de 16.000 casos expuestos a medio de contraste radiolgico que provoca dao renal agudo, la mortalidad en el grupo con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control.

I R A

E P I D E M I O L O G A

FISIOPATOLOGA
1. 2. Nivel Nefronal Vasocontriccin intrarrenal Alteraciones de la filtracin a nivel glomerular 3. 4. Retrodifusin del filtrado glomerular Obstruccin del lumen tubular Nivel Celular Respuesta molecular

ETIOLOGAS

REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL

1.- Aporte sanguneo adecuado 2.- Integridad anatmica y funcional del rgano 3.- Va urinaria permeable

DIAGNSTIC O Los parmetros bioqumicos:

Elevacin brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl Duplicacin de la creatinina srica con respecto a los a los valores basales Incremento de creatinina srica superior a 50% de los valores iniciales Incremento de la creatinina srica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl Incremento de la concentracin de la creatinina srica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.

 Reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural renal y por definicin reversible. Se presenta en 55 a 60% de los casos. La hipoperfusin renal se identifica por excrecin urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fraccin excretada de sodio menor al 1%.

IRA prerrenal

IRA prerrenal
Se puede producir por: dficit absoluto de fludos (vmitos, diarrea, ingesta pobre de lquidos, diurticos) o relativo por menor dbito cardaco (insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar), vasodilatacin perifrica (falla heptica, shock sptico, anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontriccin renal (falla heptica, drogas, sepsis).

IRA parenquimatosa o intrnseca

Involucra al parnquima renal y se debe a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en 35-40% del total. Frecuentemente el dao afecta a los tbulos, generando la entidad histolgica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este dao es de origen isqumico o txico. Es habitual que la IRA pre-renal

IRA parenquimatosa o intrnseca

La ETA cursa con excrecin de sodio mayor a 40 mEq/l y fraccin excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa ms frecuente de IRA oligrica y es probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatas como glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeo pueden

 Obstruccin del flujo urinario. Representa menos del 5% de los casos. Requiere obstruccin del drenaje urinario de ambos riones o de un rin en el caso de monorrenos funcionales. Se produce por obstruccin prosttica, cncer cervico-uterino, alteraciones del retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstruccin intratubular.

IRA postrenal

IRA postrenal
En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma de IRA se producen no slo por el factor mecnico obstructivo, si no por una serie de procesos patolgicos que gatillan vasocontriccin renal, muerte celular y cambios en la perfusin del rin. Es fundamental descartar rpidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del perodo que dura la obstruccin.

VALORACION CLINICA
Hiperazoemia prerrenal Sed Hipotensin ortosttica Taquicardia Reduccin de la presin venosa yugular Disminucin de la turgencia cutnea Sequedad de mucosas Reduccin de la sudoracin Reduccin de la diuresis

DIAGNOSTICO
Historia clnica y exploracin fsica Investigar datos previos de funcin renal Desde cuando suben los productos nitrogenados? Existe disminucin del volumen urinario? Desde cuando? Antecedentes recientes de ciruga Ha habido episodios de hipotensin? Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infeccin grave o sepsis? Ha recibido frmacos? Nefrotxicos desde cuando, y dosis?

LABORATORIO
Biometra hemtica Qumica sangunea Urea 15-40 BUN 7-18 Creatinina 0,7-1,5 Anlisis de orina ndices de Insuficiencia renal

DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA Laecografa abdominales el examen preferido para diagnosticar la insuficiencia renal, pero la radiografa abdominal, la tomografa computarizada abdominal o la resonancia magntica del abdomen pueden revelar si hay una obstruccin en las vas urinarias.

TRATAMIENTO
6 niveles de actuacin mdica - La urgencia vital Tratamiento inmediato . Hiperpotasemia . Edema agudo de pulmn . Acidosis metablica severa . Hiponatremia - Evitar o corregir la causa de IRA - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o corregir enfermedad de base - Evitar las complicaciones asociadas - Soporte nutricional

TRATAMIENTO
1. Nutricional 2. Mdico 3. Sustitutivo

NUTRICIONAL
Dieta enteral Dieta parenteral * Protenas 0.60.8g/kg/da * Kcal 25-35 Kcal/kg/da * Sodio 2 g por da * Potasio 40 mEq/da * Lquidos Variable * Fsforo 600 mg/da

TRATAMIENTO MEDICO
DIURETICO DE ASA Base Fisiopatolgica. Transformacin de IRA oligrica en No Oligrica. Considerando que la IRA no oligrico tiene mejor pronstico. Evidencia: No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperacin renal ni el requerimiento dialtico. Simplifican el manejo de lquidos e hiperkalemia. No modifican el pronstico

DOPAMINA
Base Fisiopatolgica: Incrementa el flujo plasmtico Renal. Incrementa el Filtrado Glomerular Total. Incrementa la excrecin de sodio. No se ha documentado beneficio. Mortalidad. Prevencin de FRA. Necesidad de Dilisis. Tiene potenciales efectos adversos. Arritmias. Isquemia miocrdica. Isquemia intestinal. Supresin de secrecin de ADH.

INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS

Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL Acidosis severa: pH < 7,0 Hiperazoemia: concentracin de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonar Encefalopatia urmica Neuropatia urmica Pericarditis Urmica Hiponatremia severa
Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

Medidas generales 1.Control de la causa subyacente:

drenaje de colecciones, debridamiento de quemaduras, fijacin de fracturas o reseccin de tejido isqumico 2. Elegir la antibioterapia apropiada (Frmacos nefrotxicos Gentamicina, amikacina Medios de contraste Antineoplsicos 3. Reestablecer la entrega tisular de oxgeno reestablecimiento de euvolemia ventilacin mecnica precozmente soporte hemodinmico

CONCLUSI N Es una condicin con elevada mortalidad

Se afectan funciones tan diversas como la coagulacin sangunea, vaciamiento gstrico, capacidad intelectual, estado nutricional, metabolismo de drogas o inmunidad

En pacientes crticos, la IRA, es generalmente una consecuencia de hipoperfusin renal relativa en cuadros inflamatorios sistmicos

La manipulacin oportuna de protenas antiapoptticas podra modificar la evolucin natural de la falla renal aguda