Aula Teórica 2007-2008 - Cancro Prostata - 28-08-2007

Oncologia
Cancro Próstata
Dr. Franklim Marques

2007/2008
No últimos anos o numero de novos cancro da próstata aumentou
drasticamente
Rastreio por PSA que detecta cancros muito precoces (45%)
 Em Portugal em 2002 foram diagnosticados 3995 novos casos, tumor
mais frequente*
Em Portugal em 2007 morreram 1784 doentes por cancro da próstata,
segunda causa de morte por cancro*
A taxa de morte ajustada à idade por cancro da prostata têm
diminuído nos últimos anos
Aumento da detecção precoce e melhoramentos no tratamento
Cancros biologicamente menos agressivos?
•GLOBOCAN – 2002 - http://www-dep.iarc.fr./)

Estimativa da esperança de vida
Rastreio por PSA

A maioria dos doentes têm cancro assintomáticos e clinicamente
localizados
 A combinação do Score Gleason, valor do PSA e estadio clínico
Permite estratificar os doentes em categorias com diferentes
probabilidades de obter cura
A escolha do tratamento inicial é altamente influenciado pela
esperança de vida, comorbilidades, efeitos laterais do tratamento, e
preferência do doente
Opções para tratamento primário para doença clinicamente localizada

Tratamento expectante
Prostectomia radical
Radioterapia
Estimativa da esperança de vida
Tratamento expectante
A estimativa da esperança de vida é chave nesta decisão
É possível estimar a esperança de vida para grupo de homens
É difícil extrapolar esta estimativa para um doente individual
Não há tabelas de esperança de vida em Portugal mas é possível
extrapolar os dados a partir de tabelas americanas
Minnesota Life Insurance Tables ou Social Security Administration
Life Tables (http://www.ssa.gov/OACT/STATS/table4c6.html)
A esperança de vida pode ser ajustada para o doente individual
somando ou subtraindo 50% baseado se o doente está na quartil de
saúde mais alto ou mais baixo
Nomogramas e modelos preditivos
 Tratamento óptimo do cancro da próstata – Requer avaliação do risco

1. Probabilidade do cancro progredir ou metastizar após tratamento
2. Probabilidade do cancro estar confinado à próstata ou disseminada
aos gânglios regionais
 Decisão da modalidade de tratamento – predição do estadio patológico

1. Estadiamento clínico (TNM)
 Toque rectal
 Meios de imagem (ECO, RM) – não aceites como úteis no estadiamento
2. Score Gleason na amostra da biopsia
3. PSA sérico
Nomogramas e modelos preditivos
Nomogramas - Quantificação do risco com maior exactidão

 Avaliam o efeito interactivo de múltiplos factores de prognóstico
 Estadio clínico
 Grau de Gleason da biopsia
 PSA pré-operatorio
 Quatro grupo mutuamente exclusivos
1. Cancro limitada ao órgão
2. Extensão extracapsular (extraprostatica)
3. Invasão da vesícula seminal
4. Metástases nos gânglios regionais
 Valor das tabelas (nomogramas)
 Estimativa do estadio patológico
 Planeamento do tratamento
Oncologia
Cancro da próstata
Staging nomogram to predict the probability (95% confidence intervals) of each, mutually exclusive pathological stage from
the preoperative clinical stage, biopsy Gleason score, and serum PSA level (ng/mL).
Clinical Stage T1c (nonpalpable, PSA elevated) (page 1 of 4)
PSA Range Pathologic Stage Gleason Score
(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10
Organ confined 95 (89-99) 90 (88-93) 79 (74-85) 71 (62-79) 66 (54-76)
0-2.5 Extraprostatic extension 5 (1-11) 9 (7-12) 17 (13-23) 25 (18-34) 28 (20-38)
Seminal vesicle (+) ----- 0 (0-1) 2 (1-5) 2 (1-5) 4 (1-10)
Lymph node (+) ----- ----- 1 (0-2) 1 (0-4) 1 (0-4)
Organ confined 92 (82-98) 84 (81-86) 68 (62-74) 58 (48-67) 52 (41-63)

2.6-4.0 Extraprostatic extension 8 (2-18) 15 (13-18) 27 (22-33) 37 (29-46) 40 (31-50)
Seminal vesicle (+) ----- 1 (0-1) 4 (2-7) 4 (1-7) 6 (3-12)
Lymph node (+) ----- ----- 1 (0-2) 1 (0-3) 1 (0-4)
Organ confined 90 (78-98) 80 (78-83) 63 (58-68) 52 (43-60) 46 (36-56)

Seminal vesicle (+) ----- 1 (0-1) 3 (2-5) 3 (1-6) 5 (3-9)
Lymph node (+) ----- 0 (0-1) 2 (1-3) 3 (1-5) 3 (1-6)
Organ confined 87 (73-97) 75 (72-77) 54 (49-59) 43 (35-51) 37 (28-46)

6.1-10.0 Extraprostatic extension 13 (3-27) 23 (21-25) 36 (32-40 47 (40-54) 48 (39-57)
Seminal vesicle (+) ----- 2 (2-3) 8 (6-11) 8 (4-12) 13 (8-19)
Lymph node (+) ----- 0 (0-1) 2 (1-3) 2 (1-4) 3 (1-5)
Organ confined 80 (61-95) 62 (58-64) 37 (32-42) 27 (21-34) 22 (16-30)

> 10.0 Extraprostatic extension 20 (5-39) 33 (30-36) 43 (38-48) 51 (44-59) 50 (42-59)
Seminal vesicle (+) ----- 4 (3-5) 12 (9-17) 11 (6-17) 17 (10-25)
Lymph node (+) ----- 2 (1-3) 8 (5-11) 10 (5-17) 11 (5-18)
Continued on next page
Urology, 2001 Vol 58, No. 6, Partin AW, Mangold, LA, Lamm DM, et al: Contemporary update of prostate
cancer staging.nomograms (Partin tables) for the new millennium, pp 843-848
Oncologia
Cancro da próstata
Clinical Stage T2a (palpable < ½ of one lobe) (page 2 of 4)

(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10
Organ confined 91 (79-98) 81 (77-85) 64 (56-71) 53 (43-63) 47 (35-59)
Seminal vesicle (+) ----- 1 (0-2) 5 (1-9) 4 (1-9) 7 (2-16)
Lymph node (+) ----- 0 (0-1) 2 (0-5) 3 (0-8) 3 (0-9)
Organ confined 85 (69-96) 71 (66-75) 50 (43-57) 39 (30-48) 33 (24-44)

Seminal vesicle (+) ----- 2 (1-3) 7 (3-12) 6 (2-12) 10 (4-18)
Lymph node (+) ----- 0 (0-1) 2 (0-4) 2 (0-6) 3 (0-8)
Organ confined 81 (63-95) 66 (62-70) 44 (39-50) 33 (25-41) 28 (20-37)

Seminal vesicle (+) ----- 1 (1-2) 5 (3-8) 5 (2-8) 8 (4-13)
Lymph node (+) ----- 1 (0-2) 4 (2-7) 6 (3-11) 6 (2-12)
Organ confined 76 (56-94) 58 (54-61) 35 (30-40) 25 (19-32) 21 (15-28)

Seminal vesicle (+) ----- 4 (3-5) 13 (9-18) 11 (6-17) 17 (11-26)
Lymph node (+) ----- 1 (0-2) 3 (2-6) 5 (2-8) 5 (2-10)
Organ confined 65 (43-89) 42 (38-46) 20 (17-24) 14 (10-18) 11 (7-15)

Seminal vesicle (+) ----- 6 (4-8) 16 (11-22) 13 (7-20) 19 (12-29)
Lymph node (+) ----- 4 (3-7) 14 (9-21) 18 (10-27) 17 (9-29)
Oncologia
Cancro da próstata
Clinical Stage T2b (palpable > ½ of one lobe, not on both lobes) (page 3 of 4)
(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10
Organ confined 88 (73-97) 75 (69-81) 54 (46-63) 43 (33-54) 37 (26-49)
Seminal vesicle (+) ----- 2 (0-3) 6 (2-12) 5 (1-11) 9 (2-20)
Lymph node (+) ----- 1 (0-2) 4 (0-10) 6 (0-14) 6 (0-16)
Organ confined 80 (61-95) 63 (57-69) 41 (33-48) 30 (22-39) 25 (17-34)

Seminal vesicle (+) ----- 2 (1-4) 9 (4-15) 7 (3-14) 12 (5-22)
Lymph node (+) ----- 1 (0-2) 3 (0-8) 4 (0-12) 5 (0-14)
Organ confined 75 (55-93) 57 (52-63) 35 (29-40) 25 (18-32) 21 (14-29)

Seminal vesicle (+) ----- 2 (1-3) 7 (4-11) 5 (3-9) 9 (4-16)
Lymph node (+) ----- 2 (1-3) 7 (4-13) 10 (5-18) 10 (4-20)
Organ confined 69 (47-91) 49 (43-54) 26 (22-31) 19 (14-25) 15 (10-21)

Seminal vesicle (+) ----- 5 (3-8) 16 (10-22) 13 (7-20) 19 (11-29)
Lymph node (+) ----- 2 (1-3) 6 (4-10) 8 (5-14) 8 (4-16)
Organ confined 57 (35-86) 33 (28-38) 14 (11-17) 9 (6-13) 7 (4-10)

Seminal vesicle (+) ----- 8 (5-11) 17 (12-24) 13 (8-21) 19 (12-29)
Lymph node (+) ----- 8 (5-12) 22 (15-30) 27 (16-39) 27 (14-40)
Oncologia
Cancro da próstata
Clinical Stage T2c (palpable on both lobes) (page 4 of 4)

(ng/mL) 2-4 5-6 3+4=7 4+3=7 8-10
Organ confined 86 (71-97) 73 (63-81) 51 (38-63) 39 (26-54) 34 (21-48)
Seminal vesicle (+) ----- 1 (0-4) 5 (1-13) 5 (1-12) 8 (2-19)
Lymph node (+) ----- 1 (0-4) 6 (0-18) 9 (0-26) 10 (0-27)
Organ confined 78 (58-94) 61 (50-70) 38 (27-50) 27 (18-40) 23 (14-34)

Seminal vesicle (+) ----- 2 (1-5) 8 (2-17) 6 (2-16) 10 (3-22)
Lymph node (+) ----- 1 (0-4) 5 (0-15) 7 (0-21) 8 (0-22)
Organ confined 73 (52-93) 55 (44-64) 31 (23-41) 21 (14-31) 18 (11-28)

Seminal vesicle (+) ----- 2 (1-4) 6 (2-11) 4 (1-10) 7 (2-15)
Lymph node (+) ----- 3 (1-7) 12 (5-23) 16 (6-32) 16 (6-33)
Organ confined 67 (45-91) 46 (36-56) 24 (17-32) 16 (10-24) 13 (8-20)

6.1-10.0Extraprostatic extension 33 (9-55) 46 (37-55) 52 (42-61) 58 (46-69) 56 (43-69)
Seminal vesicle (+) ----- 5 (2-9) 13 (6-23) 11 (4-21) 16 (6-29)
Lymph node (+) ----- 3 (1-6) 10 (5-18) 13 (6-25) 13 (5-26)
Organ confined 54 (32-85) 30 (21-38) 11 (7-17) 7 (4-12) 6 (3-10)

Seminal vesicle (+) ----- 6 (2-12) 13 (6-24) 10 (3-20) 15 (5-28)
Lymph node (+) ----- 13 (6-22) 33 (18-49) 38 (20-58) 38 (20-59)
Tratamento do cancro da próstata localizado
 Tratamento expectante
 Cirurgia
 Radioterapia
 Terapêutica de privação androgénica
 Tratamento expectante (vigilância activa)

 Monitorização activa do curso doença e intervir se progressão ou
sintomas iminentes
 Estadiamento correcto
 Estimativa da esperança de vida
 Avaliação de comorbilidades
 Monitorização activa com seguimento apertado
 Cancro da próstata “clinicamente significativo”

 Cancro da próstata “clinicamente insignificante”
 Scores Geason > 8
 Menos de 50% da biopsia da próstata tem cancro
 PSA sérico inferior a 10-15 ng/ml
 Tratamento expectante (vigilância activa)

 Tem mostrado taxas de sobrevida ao 10 anos e esperança de vida
ajustada à qualidade similar à prostectomia radical ou radioterapia
 Opção para doentes com cancros de baixo risco e para doentes com
esperança de vida curta
 Menos de 20% dos doentes com cancro da próstata de baixo
risco morrem de causa especifica do cancro pelos 10 anos
 Decisão de iniciar tratamento
 Dependendo fundamentalmente do inicio de sintomas
 Doente deve aderir a esquema de seguimento regular
 Toque rectal
 PSA
 Repetir biopsia
•Tratamento expectante (vigilância activa)

Progressão do cancro
 Score Gleason 4 ou 5 na biopsia repetida
 Cancro num maior numero de biopsias
 Cancro ocupa um maior numero de biopsias
 Tempo de duplicação do PSA < 3 anos
 Velocidade do PSA > 0,75
Contraindicação para tratamento expectante

 Cancro de alto risco ou muito alto risco em doentes com
esperança de vida longa
 Evidencia de progressão com tratamento expectante
• Tratamento expectante (vigilância activa)

 Vantagens do tratamento expectante
1. Evitar efeitos laterais da terapêutica que pode não ser necessária
2. Qualidade de vida e actividade normal são mantidas
3. Cancros pequenos e indolentes não recebem tratamento
desnecessário
4. Diminuição de custos iniciais

 Desvantagens do tratamento expectante
1. Risco de perder a oportunidade de cura
2. O cancro pode progredir ou metastizar antes do tratamento
3. Tratamento de cancro maior, mais agressivo pode ser mais intenso
com mais efeitos laterais
4. Poupar os nervos na prostectomia subsequente pode ser mais
difícil, o que pode reduzir a probabilidade de preservar a potencia
sexual
5. Aumentar a ansiedade de viver com um cancro não tratado
6. Necessidade de exames médicos frequentes e biopsias periódicas
7. Incerteza da historia natural a longo prazo do cancro não tratado
8. A altura e o valor dos estudos de imagem periódicos não está
determinado
Doentes com doença de alto risco
 Melhor sobrevida total aos 5 anos e sobrevida especifica da

doença com intervenção activa do que observação até sintomas
• Tratamento com cirurgia

 Prostectomia radical é apropriada para qualquer doentes com tumor
clinicamente limitado á próstata
 < 20% dos doentes com tumor de baixo risco morrem de cancro da
próstata pelos 10 anos
 Potencial morbilidade peri-operatória
 Perda se sangue
 Incontinência urinária após cirurgia
 Estenoses anatómicas
 Incontinência urinária
 Perda da função eréctil
 Prostectomia deve ser reservada a doentes com esperança de vida ≥ 10
anos
 Dissecção ganglionar pélvica
 Pode ser evitada em doentes menos de 7% de probabilidade
estimada de metástases ganglionares (nomogramas)
• Radioterapia
 Radioterapia externa é uma das principais opções de tratamento do cancro
da próstata clinicamente limitado
 A radioterapia moderna e a cirurgia mostram sobrevida livre de progressão
similar em doentes de baixo risco
 A radioterapia tem uma curva dose resposta favorável no cancro da próstata
 A radioterapia tridimensional reduz tanto a toxicidade aguda como tardia
aos tecidos normais
 Permite altas doses acumulativas com poucos efeitos laterais
 Dose standard de 70-75 Gys em 35 a 41 fracção
 Apropriado para doentes com cancro de baixo risco
 Doses de 75-80 Gys
 Doentes de risco intermédio ou alto risco
• Radioterapia
 Quem beneficia da irradiação dos gânglios pélvicos e terapêutica de
privação androgénica (TPA)?
 Doentes com cancro de alto risco com vários factores adversos
 Irradiação dos gânglios pélvicos e privação androgénica
neoadjuvante com ou sem TPA subsequente por 2-3 anos
 Doentes com cancro de alto risco com um único factores adverso
neoadjuvante com ou sem TPA subsequente por 4-6 meses
 Doentes com cancro de risco intermédio
neoadjuvante por 4-6 mês com ou sem TPA adjuvante
 Doentes com cancro de baixo risco
 Não devem receber nem irradiação dos gânglios pélvicos nem TPA
• Radioterapia externa tridimensional

 Vantagens sobre a cirurgia
 Evita complicações associadas com a prostectomia radical
 Hemorragia e efeitos relacionados com as transfusões
 Risco associados com a anestesia
 Muito baixo risco de incontinência urinária e estenose
 Boa hipótese de preservação da função eréctil a curto prazo
 RT combinada com a privação androgénica
 Oferece a probabilidade de cura no cancro avançado
 Erradicação de extensões do tumor além das margens da
próstata
 Aumenta o risco para disfunção eréctil

 Desvantagens
 Tratamento durante 8 a 9 semanas
 Até 50% dos doentes têm alguma sintomas temporários urinários e da
intestino durante o tratamento
 Há um risco baixo mas real para sintomas rectais prolongados
 Há um risco baixo mas real para sintomas rectais prolongados por
proctite radica
 O risco e disfunção erctil aumenta com o tempo
 Se o cancro recorre a cirurdia de salvação está associada com um maior
risco de complicações do que a cirurgia inicial

 Contraindicações para radioterapia da próstata
 Radioterapia pélvica anterior
 Doença inflamatória activa do recto
 Algaliação permanente
 Contraindicações relativas para a radioterapia
 Baixa capacidade da bexiga
 Diarreia grave ou moderada crónica
 Obstrução da saída da bexiga requerendo cateter suprapubico
 Colite ulcerosa inactiva
• Radioterapia - braquiterapia
 Colocação de fontes radioactivas no tecido próstatico
 Implantes permanentes que gradualmente perdem a sua radioactividade
 Irradiação curta das fontes de baixa energia usada
 Doses adequadas são administradas apenas ao cancro dentro da próstata
 Irradiação excessiva da bexiga e recto são evitadas
 Não é possível administrar doses muito altas com a braquiterapia
 Reduz a efectividade biológica
 Opção de braquiterapia como monoterapia
 Cancro precoce clinicamente limitado à próstata (cT1c-T2a, Gleason 2-6,
PSA < 10 ng/dl)
 Vantagens da braquiterapia
 Tratamento completado num dia
 Pouco tempo perdido de actividade normal
 Em doentes cuidadosamente seleccionados
 Taxas de controlo da comparáveis ao da cirurgia
 Risco de incontinência mínimo em doentes sem RTU prévia
 Função eréctil preservada a curto prazo
 Desvantagens da braquiterapia
 Necessário anestesia geral
 Risco de retenção urinária aguda
 Limitada a doentes seleccionados com próstata de baixo volume (< 60 gm)
 Sintomas urinários irritativos podem persistirem até um ano
 Cancro de baixo risco
 Braquiterapia como monoterapia
 Cancros de risco intermédio
 Braquiterapia pode ser combinada com RT externa (40-50 Gy) com ou sem
terapêutica de privação androgénica (TPA)
 Taxa de complicações aumentada
 Cancros de alto risco
 Geralmente considerados maus candidatos
 Pode efectiva em doentes seleccionados combinada com RT externa e
TPA
 Contraindicada
 Próstatas grandes (>60 gm)
 Próstatas pequenas (15-20 gm)
 Sintomas obstrutivos
 RTU previa
• Terapêutica de privação androgénica (TPA)
 Agonistas LHRH (castração médica)
 Orquiectomia bilateral (castração cirúrgica)
 Igualmente efectivas
 Bloqueio androgénico combinado (castração médica ou cirúrgica com um
antiandrogénio)
 Bloqueio androgénico triplo (finasteride ou dutasteride, antiandrogénio mais
castração médica ou cirúrgica)
 Sem beneficio provado sobre a castração isolada
 Doentes com metástases abertas em risco de sintomas associados à subida
inicial da testosterona com os agonistas LHRH
 Antiandrogénio deve preceder ou ser co-administrado com o agonista
LHRH e continuado durante pelo menos 7 dias
 Doentes sem supressão adequada da testosterona sérica (< 50 ng/dl) com
castração medica ou cirúrgica
 Manipulação hormonal adicional (estrogénio, antiandrogénio, ou
esteroide) embora de benéfico não claro
 Regimes alternativos à terapêutica antiandrogénica continua
 TPA intermitente (reduzir efeitos laterais)
 Eficácia a longo prazo não provada
 Monoterapia antiandrogénica
 Menos eficaz que a castração médica ou cirúrgica
 Efeitos laterais diferentes da TPA mas considerada menos toleráveis
 Terapêutica de privação androgénica
 Usada em conjugação com a RT definitiva
 Doença clinicamente localizada de alto risco
 Doença localmente avançada
 Usada por rotina na doença metastizada
 Usada precocemente
 Atrasa o aparecimento de sintomas e metástases
 Não está claro que prolongue a sobrevida
 Terapêutica imediata deve ser usada:
 Sintomas relacionado com o tumor ou metástases abertas
 Doentes com PSA elevado e sem sintomas ou evidencia clínica de cancro
 Dilema terapêutico em relação ao papel da TPA
 Avaliação do prognóstico da doença
 Valor absoluto do PSA
 Taxa de mudança do PSA com o tempo (tempo duplicação do PSA)
 Estadio inicial, grau e PSA na altura do terapêutica definitiva
 Decisão de iniciar TPA
 Velocidade do PSA
 Ansiedade do médico e do doente
 Efeitos laterais a curto e longo prazo da TPA
 TPH precoce pode ser uma opção aceitável
 Doentes com tempo de duplicação do PSA curto esperança de vida
longa devem ser encorajado a iniciar TPA precoce
Diagnóstico
• Suspeita inicial de cancro da próstata
 Toque rectal anormal ou PSA elevado
 PSA ≤ 4,0 ng/ml é considerado normal
 15% dos homens com este valor “normal” de PSA têm cancro da próstata
e 2% é um cancro de alto grau
 Não nenhum nível de PSA abaixo do qual garanta não haver cancro
 Diagnóstico definitivo
 Requer biopsia da próstata
 Exame patológico
 Geason primário e secundário
 Estadiamento
 Classificação TNM 2000 da AJCC
 Finalidade do tratamento
 Optimizar as curvas de sobrevida do cancro e
 Minimizar a morbilidade dos tratamentos
Diagnóstico
• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento
 Estratificação dos doentes para recomendações de tratamento inicial
 Esperança antecipada de vida e
 Sintomas do cancro
 Esperança de vida inferior a 5 anos e sem sintomas
 Investigação ou tratamento podem ser atrasados até sintomas
 Se factores de alto risco para desenvolver hidronefrose ou metástases
(tumor grande T3-T4 ou score Gleason 8-10)
 Considerara terapêutica de privação androgénica ou radioterapia
 Esperança de vida superior a 5 anos e/ou doentes sintomáticos
 T1 ou T2 e PSA > 20 ng/ml ou Gleason ≥ 8
 Cintilograma ósseo
 T1 ou T2 e nomograma indica risco de >7% de envolvimento ganglionar
 TAC ou RM pélvica
 T3 ou T4 ou sintomáticos
Diagnóstico
 Esperança de vida superior a 5 anos e/ou doentes sintomáticos
 T1 ou T2 e PSA > 20 ng/ml ou Gleason ≥ 8
 T1 ou T2 e nomograma indica risco de >7% de envolvimento ganglionar
 T3 ou T4 ou sintomáticos
 Todos os outros
 Nenhum estudo adicional é necessário para estadiamento
Diagnóstico
 Categorização dos doentes em relação ao risco de recorrência
 Doença clinicamente localizada de baixo risco
 Doença clinicamente localizada de risco intermédio
 Doença clinicamente localizada de alto risco
 Doença localmente avançada
 Doença metastizada
Diagnóstico
• Avaliação clínica e avaliação de estadiamento – risco recorrência
 Baixo risco de recorrência
 Tumores estadio T1 ou T2a, baixo Gleason (2 a 6) e PSA <10 ng/ml
 Esperança de vida inferior a 10 anos
 Tratamento expectante (opção aceitável) ou
 Radioterapia tridimensional ou braquiterapia (outra opção)
 Esperança de vida ≥ 10 anos
 Prostectomia radical com ou sem dissecção ganglionar pélvica se
probabilidade de gânglios envolvidos ≥ 7% ou
 Radioterapia tridimensional ou braquiterapia
Diagnóstico
 Risco intermédio de recorrência
 Tumores estadio T2b ou T2c, Gleason 7, ou PSA de 10 a 20 ng/ml*
 Esperança de vida < 10 anos
 Tratamento expectante (opção aceitável) ou
 Radioterapia externa tridimensional com ou sem braquiterapia ou
 Prostectomia radical com dissecção ganglionar pélvica (excepto
se probabilidade de gânglios envolvidos < 7%)
 Esperança de vida ≥ 10 anos
 Prostectomia radical com dissecção ganglionar pélvica se
probabilidade de gânglios envolvidos ≥ 7% ou
 Radioterapia externa tridimensional com ou sem braquiterapia e
dissecção ganglionar pélvica (se probabilidade de gânglios > 7%)
 Tratamento expectante não recomendado
 Braquiterapia como monoterapia não recomendado
* Múltiplos factores de risco pode mudar para categoria superior

Diagnóstico
 Alto risco de recorrência
 Tumores T3a, Gleason 8 a 10, ou PSA < 20 ng/ml*
 Radioterapia externa tridimensional com TPA ou
 Prostectomia radical com dissecção ganglionar pélvica em doentes
seleccionados com tumores de baixo volume e não fixo aos órgãos
adjacentes
* Múltiplos factores de risco pode mudar para categoria superior

Diagnóstico
 Doença localmente avançada (muito alto risco de recorrência)
 Tumores T3b a T4 ou cancro não localizada (qualquer T, N1, M0)
 Terapêutica de privação androgénica (TPA) isolada ou
 Radioterapia tridimensional e terapêutica de privação androgénica
 Não candidatos para prostectomia radical
Diagnóstico
 Cancro metastizado
 Tumores qualquer T, qualquer N, M1
 Terapêutica de privação androgénica isolada
Terapêutica adjuvante
 Radioterapia adjuvante
 Não existe evidência de alto nível para recomendar RT adjuvante após
prostectomia
 Prostectomia radical com margens microscópicas positivas
 RT após recuperar da cirurgia ou
 Observação apertada até PSA detectável
 Se RT é usada esta deve ser administrada antes que o PSA > 1,5 ng/ml
 Terapêutica de privação androgénica adjuvante
 Recomendada para doentes com gânglios positivos na cirurgia
 Terapêutica antiandrogénica adjuvante
 Não é tratamento standard actualmente
Vigilância
 Tratamento expectante
 Esperança de vida ≥ 10 anos – terapêutica local definitiva se cancro progride
 PSA cada 3 meses
 Toque rectal cada 6 meses
 Repetir biopsia ao fazer um ano
 Se biopsia inicial tem 10 a 12 cilindros – repetir biopsia aos 18 meses
 Biopsias subsequentes ao critério do médico
 Mudança de grupo de risco – indica progressão
 Doente tratado com intenção curativa
 PSA cada 6-12 meses por 5 anos e depois anual
 Toque rectal anual (recorrência sem elevação do PSA e cancro rectal)
Vigilância
 Cancro localmente avançado ou metastizado
 Monitorização determinada pela resposta ao tratamento
 História e exame físico cada 3 a 6 meses
 PSA cada 3 a 6 meses
 Doentes tratados com castração médica ou cirúrgica
 Risco de ter ou desenvolver osteoporose
 Densidade mineral óssea de base
 Suplementação com cálcio (500 mg/dia) e vitamina D (400 UI/dia)
 Homem com osteopenia/osteoporose
 Terapêutica com difosfonatos
Investigação e tratamento de salvação
 Prostectomia radical e recorrência bioquímica
 Doentes em que o PSA não cai para níveis indetectáveis após a cirurgia
 Pesquisar metástases à distância e recorrência local
 História clínica
 Cintilograma ósseo
 Biopsia da área prostática
 TAC ou RM pélvica
 Apenas recorrência local
 Radioterapia externa
 Associar TPA para doentes com baixa probabilidade de doença local
isolada (opcional)
 Doentes com PSA não detectável após cirurgia com subsequente nível
detectável que aumenta em duas ou mais determinações
 Investigação e tratamento igual ao grupo anterior
Investigação e tratamento de salvação
• Radioterapia e recorrência bioquímica
 Não existe acordo nos critérios de definição.
 Definição de Phoenix (ASTRO e RTOG-2006)
 Elevação do PSA ≥ 2 ng/ml acima do nadir
 Doentes considerados candidatos a terapêutica local
 Estadio inicial T1-2, Nx; esperança de vida > 10 anos e PSA actual <10
ng/ml
 Investigação
 Biopsia da próstata,
 Cintilograma ósseo
 Testes adicionais como clinicamente indicado (TAC
abdominal e pélvico, RM)
 Recidiva local sem metástases
 Prostectomia em casos seleccionados
 Outras terapêuticas locais (ex crioterapia) - investigacionais
 Doença metastática
 Observação ou
 Terapêutica de supressão andogénica (TPA)
Terapêutica sistémica
• Terapêutica de supressão androgénica
 Castração cirúrgica
 Orquiectomia bilateral
 Castração médica
 Agonistas LHRH
 Progressão após castração
 Doentes em tratamento com agonistas LHRH mais antiandrogénio
 Suspender o antiandrogénio e manter a castração (receptores de
androgénicos permanecem activos)
 Progressão após orquiectomia ou LHRH isolado
 Associar antiandrogénio ou terapêutica hormonal de 2ª linha
 Kecoconazole com ou sem corticoides ou estrogénios
Terapêutica sistémica
• Terapêutica sistémica de salvação para doentes em escape hormonal
 Bifosfonatos mais um dos seguintes
 Quimioterapia sistémica com docetaxel e prednisolona
 Radioterapia sistémica com samário-153 ou estróncio-89
 Cuidados de suporte
 Radioterapia externa para metástases ósseas sintomáticas ou em
eminência de fractura patológica
 Tumores com diferenciação neuroendocrina

 Suspeitar em caso de doença de massa de tecidos moles rapidamente
progressiva ou metástases viscerais ou metástases ósseas líticas, na
presença de PSA baixo
 Biopsia de lesões acessíveis para confirmação
 Quimioterapia – etoposideo/cisplatina ou
etoposideo/carboplatina

Aula Teórica 2007-2008 - Cancro Prostata - 28-08-2007

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Oncologia

Dr. Franklim Marques

•GLOBOCAN – 2002 - http://www-dep.iarc.fr./)

Rastreio por PSA

Opções para tratamento primário para doença clinicamente localizada

 Tratamento óptimo do cancro da próstata – Requer avaliação do risco

 Decisão da modalidade de tratamento – predição do estadio patológico

Nomogramas - Quantificação do risco com maior exactidão

Organ confined 92 (82-98) 84 (81-86) 68 (62-74) 58 (48-67) 52 (41-63)

Organ confined 90 (78-98) 80 (78-83) 63 (58-68) 52 (43-60) 46 (36-56)

Organ confined 87 (73-97) 75 (72-77) 54 (49-59) 43 (35-51) 37 (28-46)

Organ confined 80 (61-95) 62 (58-64) 37 (32-42) 27 (21-34) 22 (16-30)

PSA Range Pathologic Stage Gleason Score

Organ confined 85 (69-96) 71 (66-75) 50 (43-57) 39 (30-48) 33 (24-44)

Organ confined 81 (63-95) 66 (62-70) 44 (39-50) 33 (25-41) 28 (20-37)

Organ confined 76 (56-94) 58 (54-61) 35 (30-40) 25 (19-32) 21 (15-28)

Organ confined 65 (43-89) 42 (38-46) 20 (17-24) 14 (10-18) 11 (7-15)

Organ confined 80 (61-95) 63 (57-69) 41 (33-48) 30 (22-39) 25 (17-34)

Organ confined 75 (55-93) 57 (52-63) 35 (29-40) 25 (18-32) 21 (14-29)

Organ confined 69 (47-91) 49 (43-54) 26 (22-31) 19 (14-25) 15 (10-21)

Organ confined 57 (35-86) 33 (28-38) 14 (11-17) 9 (6-13) 7 (4-10)

Clinical Stage T2c (palpable on both lobes) (page 4 of 4)

Organ confined 78 (58-94) 61 (50-70) 38 (27-50) 27 (18-40) 23 (14-34)

Organ confined 73 (52-93) 55 (44-64) 31 (23-41) 21 (14-31) 18 (11-28)

Organ confined 67 (45-91) 46 (36-56) 24 (17-32) 16 (10-24) 13 (8-20)

Organ confined 54 (32-85) 30 (21-38) 11 (7-17) 7 (4-12) 6 (3-10)

 Tratamento expectante (vigilância activa)

 Cancro da próstata “clinicamente significativo”

 Tratamento expectante (vigilância activa)

•Tratamento expectante (vigilância activa)

Contraindicação para tratamento expectante

• Tratamento expectante (vigilância activa)

• Tratamento expectante (vigilância activa)

• Tratamento expectante (vigilância activa)

Doentes com doença de alto risco

 Melhor sobrevida total aos 5 anos e sobrevida especifica da

• Tratamento com cirurgia

• Radioterapia externa tridimensional

• Radioterapia externa tridimensional

• Radioterapia externa tridimensional

* Múltiplos factores de risco pode mudar para categoria superior

* Múltiplos factores de risco pode mudar para categoria superior

 Tumores com diferenciação neuroendocrina

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