Oncologia

Rastreios e diagnóstico precoce do Cancro

Dr. Franklim Marques

2007/2008
• O risco de cancro da mama está a aumentar
• A mortalidade de cancro da mama está a diminuir lentamente

Detecção precoce
Diagnóstico exacto feito de modo custo-efectivo

• Rastreio mamografia
• Tratamento correcto
• Exame físico
A mamografia não é o único procedimento, nem infalível

Mulher assintomática e exame físico normal

• Estratificação de risco
• Risco normal
• Risco aumentado
1. RT prévia ao tórax
2. ≥ 35 anos com risco de cancro invasivo ≥1,7%
3. história familiar pesada ou predisposição genética
4. História carcinoma lobular in situ (LCIS) ou hiperplasia atípica
5. História prévia de cancro da mama
• Mulher de risco normal

20-39 anos – exame clínico cada 1 a 3 anos, auto exame

periódico

≥40 anos – exame clínico e mamografia anual, auto

exame periódico
• Mulheres de risco aumentado
1. RT prévia ao tórax
 Mamografia anual iniciado 8 a 10 anos após RT ou após 40 anos e exame clínico
cada 6 a 12 meses. Auto exame periódico
2. ≥ 35 anos com risco aos 5 anos de cancro invasivo ≥1,7%*
 Exame clínico cada 6 a 12 meses e mamografia anual. Auto exame periódico.
3. História familiar pesada ou predisposição genética **
• Predisposição hereditária cancro da mama e ovário (HBOC)
 ≥25 anos - Exame clínico cada 6 a 12 meses e mamografia anual. Auto exame
periódico. RMI anual como adjuvante à mamografia
• História familiar ou outras predisposições genéticas para cancro da mama **
 5-10 anos antes do cancro na mais jovem - Exame clínico cada 6 a 12 meses e
mamografia anual. Auto exame periódico. RMI anual como adjuvante à
mamografia.
4. História carcinoma lobular in situ (LCIS) ou hiperplasia atípica **
 Mamografia anual e exame clínico cada 6 a 12 meses. Auto exame periódico
5. História prévia de cancro da mama
 Mamografia anual e exame clínico cada 6 a 12 meses. Auto exame periódico.
*Modelo Gail modificado: N Natl Cancer Inst 1989;81:1879-1886
**Estratégias para redução de risco
• Predisposição genética (mutações BRCA1/2)*
Família com mais de 2 cancros da mama e um ou mais
cancros do ovários diagnosticados em qualquer idade
Família com mais de três cancros da mama
diagnosticados antes dos 50 anos
Família com duas irmãs com uma das seguintes
combinações diagnosticada antes dos 50 anos
1. Dois cancros da mama
2. Dois cancros do ovário
3. Ou um cancro da mama e um cancro ovário

*ASCO- J Clin Oncol 1996;14:1730-1736

 Considerações gerais
1. Rastreio da mulher idosa
 Estudos limitados de rastreio depois dos 65 a 70 anos
 Alta incidência do cancro da mama na população idosa
 Recomendações iguais aos da mulher mais jovem
 Julgar sempre os benéficos (comorbilidades)
2. Intervalo do rastreio em mulheres entre 40 e 49 anos
 Mamografia anual
3. Auto exame da mama
 Beneficio não demonstrado
 Pode detectar cancro no intervalo do rastreio
 Mulher familiarizada com as suas mamas e referir qualquer
alteração
4. Não evidência para cintilograma da mama, lavagem ductal ou RM na
mulher de risco médio
5. RM e ecografia como adjuvante da mamografia em mulheres de alto
risco ou mamas densas
 Mamografia
• Mamografia rastreio normal
Programa de mamografia de rotina
• Mamografia anormal
Comparar com mamografias anteriores
Mamografia diagnóstica, como ou sem ecografia
• Classificação das alterações (BI-RADS*)
Categoria 0 - Avaliação incompleta , necessário avaliação adicional
Categoria 1 – Mamografia negativa
Categoria 2 – Achados benignos
Categoria 3 – Achados provavelmente benignos – follow-up a curto
intervalo (<2%)
Categoria 4 – Anormalidade suspeita, necessário core biopsia
Categoria 5 – Altamente suspeita de malignidade (>95%)
Categoria 6 – Malignidade provada
*BI-RADS – Breast Imaging Reporting And Data System
 Achados positivos no exame físico

• Massa palpável na mama

Mulher com idade ≥ 30 anos

Mamografia bilateral – Classificação na categoria BI-RADS
BI-RADS 1,2 e 3 – Ecografia
Bi-RADS 4 e 5 – Correlação geográfica da imagem com clínica
 Não correlação – Avaliação como BI-RADS 1,2 ou 3
 Correlação – Diagnóstico histológico (Core biopsia)
 Achados positivos no exame físico
• Ecografia
Lesão sólida suspeita ou indeterminada – biopsia (core biopsia, ou cirúrgica)
Patologia benigna concordante com ECO – exame físico, com ou sem ECO e
mamografia cada 6 a 12 meses por 1 a 2 anos.
 Aumento de tamanho – repetir biopsia
Patologia indeterminada, hiperplasia atípica, ou benigna e imagem
discordante
 Excisão cirúrgica
Patologia - hiperplasia atípica ou LCIS
 Terapêutica redução de risco?. Rastreio regular
Lesão maligna
 Tratamento de acordo com recomendações
Lesão consistente com quisto simples assintomático
Observar por 2-4 meses para estabilidade
Quisto não simples ou sintomático
Aspiração
Quisto paredes irregulares ou massa intraquistica
Excisão cirúrgica ou core biopsia guiada por ECO
 Achados positivos no exame físico

• Massa palpável na mama

Mulher com idade < 30 anos

Grau de suspeita baixo
 Observar por um ou dois períodos menstruais
 Resolve – vigilância de rotina
Ecografia da mama – idêntica à mulher com mais de 30 anos
 Fibroadenoma – cirurgia se ansiedade, planeamento de
gravidez, ou aumento de tamanho (tumor filoide?)
Fibroadenoma < 2cm – observar cada 3-6 meses por 1-2
anos
Mamografia se lesão suspeita
 Achados positivos no exame físico
• Descarga mamilar sem massa papável
Descarga mamilar bilateral e leitosa
Considerar gravidez , etiologia endócrina, medicação (psicofarmacos,
antihipertensivos, opioides, contraceptivos orais e estrogénios)
Descarga não espontânea, múltiplos ductos em mulher com < 40
anos
 Observação, não compressão da mama e vigiar descarga
espontânea
Mulher com ≥ 40 anos
 Mamografia e investigação
Descarga persistente, espontânea, unilateral, serosa, sanguínea, ou
serohematica
Citologia da descarga?
Mamografia
 BI-RADS 1, 2 ou 3 – ductograma para guiar cirurgia
 BI-RADS 4, 5 – investigação para cancro
 Achados positivos no exame físico

• Espessamento assimétrico ou nodularidade

Mulher < 30 anos e sem factores de alto risco
Ecografia
Mamografia apenas se clinicamente suspeita
Mulher ≥ 30 anos
Mamografia bilateral, com ou sem ecografia

 Mudanças na pele à volta da mama

Mamografia bilateral com ou sem ecografia
BI-RADS 1-3 – biopsia da pele ou mamilo
BI-RADS 4-5 – core biopsia com ou sem biopsia da pele ou excisão
cirúrgica
• O cancro colorectal é o 2º mais frequente em Portugal no homem
(2.826) e 2º na mulher (2.158)*
• No ano de 2002 foi responsável por 1.643 mortes no homem e 1.307
mortes na mulher em Portugal.
• A mortalidade do cancro colorectal pode ser reduzida
Diagnóstico precoce
Rastreio e polipectomia
• Rastreio por pesquisa de sangue oculto nas fezes
Redução da mortalidade de 33%**
• Outras opções de rastreio
Colonoscopia, sangue oculto nas fezes combinado com sigmoidoscopia,
sigmoidoscopia isolada ou clister opaco de duplo contraste.
• Cancro cólon localizada – sobrevida aos 5 anos de 90%

*Globocan 2002, IARC

**Mandel JS, et al. N Eng J Med 1993;328:1365
 Avaliação do risco
• Risco médio
 ≥ 50 anos, sem história de adenoma, cancro colorectal, doença
inflamatório intestino e história familiar negativa
• Risco aumentado
Historia pessoal de adenomas, cancro colorectal, cancro
endométrio/ovário antes dos 60 anos, ou doença inflamatório
intestino, ou história familiar positiva
• Alto risco hereditário
Cancro colorectal antes dos 50 anos, historia familiar de cancros
colorectal ou cancros relacionados ao cancro do cólon não polipose
hereditária (HNPCC), história pessoal ou familiar de síndromes de
poliposes
 Rastreio
• Risco médio
 Inicio do rastreio aos 50 anos – opções disponíveis
Colonoscopia cada 10 anos (preferido)
Pesquisa de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia cada 5 anos
Clister opaco duplo contraste (complemento)
o Cada 5 anos
Colonogafia por TAC (alternativa)
Sensibilidade de 55-94% para pólipos > 9 mm

Sangue oculto nas fezes

Teste gaiac não rehidratado ou imunohistoquimico
Sangue oculto nas fezes positivo, alterações no clister opaco duplo contraste
ou colonoscopia virtual (TAC)
Colonoscopia total
Pólipos hiperplasicos
Sem aumento significativo de risco – rastreio como risco médio
Adenomas
Seguir recomendações de acordo com a características histológicas.
 Rastreio
• Risco individual aumentado
História pessoal de adenoma
Pólipo adenomatoso completamente ressecado – número de
pólipos adenomatosos, tamanho e histologia
Adenomas de baixo risco - tubulares, ≤ dois, < 1 cm
Repetir colonoscopia dentro de 5 anos
 Colonoscopia normal – repetir cada 5-10 anos
Adenomas alto risco - > 10 mm, histologia viloso, > 25% componente
viloso ou displasia alto grau ou carcinoma in situ
Repetir colonoscopia dentro de 3 anos
 Colonoscopia normal – repetir passados 5 anos
Mais de 10 adenomas ou mais de 15 adenomas acumulativos em 10
anos
Avaliação para síndrome de polipose
Polipectomia de grandes polipos sésseis ou polipectomia incompleto
Colonoscopia dentro de 2-6 meses
• História pessoal de cancro colorectal
Risco aumentado de recorrência de adenomas e cancros
Alta taxa de recorrência nos 4-5 anos após ressecção do cancro colorectal
Colonoscopia completa pré-operatória
Colonoscopia 1 ano após a cirurgia (dentro de 3-6 meses se pré-
operatória incompleta)
 Se normal repetir colonoscopia aos 2-3 anos
 Se adenoma repetir dentro de 1-3 anos
 Colonoscopia subsequentes cada 5 anos
 Mulheres com história de cancro do endometrio ou ovário antes dos 60 anos
Risco moderadamente aumentado de cancro colorectal
Colonoscopia cada 5 anos a começar aos 40 anos ou na altura do cancro
do endometrio ou ovário.
• Doença inflamatória do intestino (Colite ulcerosa, doença Crohn)
Colonoscopia iniciada 8-10 anos após início sintomas
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colorectal
• História familiar
O mais importante factor de risco de cancro colorectal
Familiares de 1º graus – pais, irmãos, filhos
Familiares de 2ª grau – tios, avós, bisavôs, meios irmãos,
Familiares adicionais – primos, sobrinhos
Idade diagnóstico do cancro, idade e causa de morte, disponibilidade de
amostra de tumor, múltiplos tumores primários.
• História familiar positiva
Um familiar de 1ª grau com cancro colorectal antes dos 50 anos, ou dois
familiares de 1ª grau com cancro colorectal em qualquer idade, ou tumores
relacionados a HNPCC, ou polipose em familiares próximos
Avaliação hereditária e rastreio de acordo
Colonoscopia cada 5 anos a começar aos 40 anos ou 10 anos antes do cancro
diagnosticado mais cedo
• Familiar de 1ª grau com adenoma
Colonoscopia cada 5 anos a começar aos 50 anos ou idade do diagnostico do
adenoma no familiar
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colorectal
• Cancro do cólon hereditário
Cancro colorectal não hereditário (HNPCC ou Síndrome Lynch)
Mutação nos genes reparadores de erros do ADN (MLH1, MSH2, MSH6 e
PMS2)
Risco de cancro colorectal ao longo da vida – 80%
Responsável 2-3% dos cancros colorectais
Cancros associados – ovário, endométrio, gástrico, cancro uretrais
Polipose adenomatosa hereditária (FAP)
Mutação do gene adenomatous polyposis coli (APC)
Centenas ou milhares de pólipos através de todo o cólon
Responsável 1% dos cancros colorectais
Risco de cancro colorectal ao longo da vida – 100% pela idade dos 50 anos
Rastreio precoce e colectomia ou proctocolectomia após início da polipose
Polipose associada a MYH (MAP)
Síndrome Peutz-Jeghers
Polipose juvenil
Síndrome Turcot
Cancro colorectal familiar não sindromico
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colorectal
• Cancro do cólon hereditário
 Cancro colorectal não hereditário (HNPCC ou Síndrome Lynch)
 Autossomica dominante
 Responsável por 2-3% dos cancros colorectais
 Mutação dos genes reparadores de erros do ADN (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2)
 Alto risco – cancro colorectal, endometrio e ovário
 Alta percentagem de instabilidade microsatelite no tumor – testes rastreio
 Factores de risco para HNPCC
 Padrão autossomico dominante em múltiplos gerações
 Cancro cólon de familiares 1º e 2º grau, cancro cólon antes dos 50 anos,
múltiplos cancros primários (ovário, endométrio, pélvis uretral/renal,
intestino delgado e estômago, predomínio cólon lado direito
 Rastreio, seguimento, tratamento
 Colonoscopia entre os 20 a 25 anos ou 10 anos antes do familiar mais jovem
Repetir cada 1 a 2 anos
 Mulheres – ECO transvaginal anual ou aspirado do endometrio a começar
aos 25 a 35 anos
 Histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral
 Não candidato a rastreio – coloctomia subtotal
 Adenoma não ressecável por colonoscopia ou displasia alto grau ou cancro
 Colectomia abdominal total com anastomose ileorectal
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colorectal

• Cancro do cólon hereditário

Polipose adenomatosa hereditária (FAP) clássica
Mutação com inactivação do gene APC
Mais de 100 pólipos, menos em idade jovem
História familiar
Pólipos das glândulas fundicas - progressão maligna é rara
Cancro da tiróide – risco de 2%
Incidência de cancro muito elevada no início da terceira década
 Protectocolectomia profilática na segunda década
Polipose adenomatosa atenuada
Inicio mais tardio da doença
Menos adenomas (<100)
Inicio do cancro colorectal atrasado
Incidência do cancro aumenta rapidamente após os 40 anos - > 50%
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colorectal
• Cancro do cólon hereditário
Polipose adenomatosa hereditária (FAP) clássica
Opções cirúrgicas
Proctocolectomia total com anastomose a bolsa ilial anal
 FAP clássica, FAP atenuada com fenotipo grave
 Cancro do cólon ou recto curável complicando a polipose
 Doentes submetidos a anastomose ileorectal e agora pólipos do recto
 Não candidatos
Cancro incurável, cancro recto baixo ou tumor desmoide intra-
abdominal, contra-indicação para bolsa ileal
Colectomia abdominal total com anastomose ileorectal
Proctocolectomia com ileostomia
Cirurgia – FAP clássica
Cirurgia no inicio da polipose ou pelos 19 anos
Cirurgia –FAP atenuada
≤ 21 anos e pequena carga de adenomas – colonoscopia e polipectomia
cada 1 a 2 anos
> 21 anos pequenos adenomas – colectomia e anastomose ileorectal ou
polipectomia
> 40 anos ou polipose significativa - colectomia e anastomose ileorectal
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colo útero

2ª Parte
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colo útero

• Diminuição significativa na incidência e mortalidade

• Em 2002 foram diagnosticados 956 em Portugal morreram 379 *
• Citologia cervical – método de rastreio recomendado
Técnicas de rastreio, intervalo e seguimento de resultados anormais
Citologia Papanicolau convencional ou citologia líquida
Testes de ADN HPV dos tipos de vírus de alto risco
Complemento do rastreio primário e investigação de citologia anormal
• Mulheres com citologia anormal
Colposcopia com biopsia dirigida pela colposcopia

*GLOBOCAM 2002
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce– Cancro colo útero
• Citologia cervical *
Começar 3 anos após início de actividade sexual, mas não depois dos 21 anos
Rastreio anual se citologia cervical convencional (Papanicolau) ou cada 2 anos se
citologia liquida.
Mulheres ≥ 30 anos – citologia cervical combinada com ADN para tipos HPV alto
risco cada 3 anos pode ser uma alternativa
Intervalo rastreio apropriado para mulheres DNA HPV positivo é desconhecido
Mulheres ≥30 anos, baixo risco de cancro cervical e 3 ou mais citologia anuais
consecutivas normais
Rastreio menos frequente (cada 2-3 anos)
Após histerectomia total por doença benigna
Não é necessário (documentar que o colo cervical foi completamente
removido)
Histerectomia previa e CIN I-III
Continuar rastreio com citologia vaginal até 10 anos de citologias normais

*American Cancer Society

 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colo útero
• Quando o rastreio do cancro cervical pode ser descontinua *
Mulheres ≥ 70 anos com colo intacto com 3 ou mais citologias
consecutivas negativas , tecnicamente satisfatórias, e nenhum teste
anormal nos últimos 10 anos
Rastreio é recomendado para mulheres previamente não rastreadas
Mulheres com história de cancro cervical, e/ou imunocomprometidas
(ex. HIV+)
Continuara rastreio enquanto em estado saúde razoável
Mulheres com comorbilidades significativas ou doença limitante de vida
Podem descontinuara o rastreio
Vacinação HPV – protecção contra infecção HPV-16 e HPV-18
HPV-17 e HPV-18 – responsáveis por cerca de 70% dos cancros
cervicais
Mulheres vacinadas ainda em risco para cancro cervical por tipos
menos comuns
Vacinação HPV não tem impacto nas recomendações de rastreio
Mulheres vacinadas devem continuar rastreio do cancro cervical
*American Cancer Society
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Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colo útero
• Achados no rastreio *– reportados usando o sistema Bethesda 2001
1. Lesões visíveis/suspeitas no colo
 Biopsia
2. Citologia cervical/Papanicolau negativo para lesões intraepiteliais ou
malignidade
 Rastreio baseada nas recomendações
3. Citologia cervical/Papanicolau insatisfatória.
 Repetir logo que possível (3 meses), tratar infecção se presente e
indicado
4. Citologia cervical/Papanicolau positiva para cancro invasivo
 Biopsia das lesões visíveis. Excisão diagnostica se lesões não visíveis

* Referenciar para especialista com experiência em oncologia em situações clínicas complexas

2.Células glandulares atípicas
3.Adenocarcinoma in-situ
4.Gravidez
5.Displasia persistente/recorrente e desejo de preservação a fertilidade
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colo útero
 Oncologia
Rastreio e diagnóstico precoce – Cancro colo útero
• Cancro mais comum
• Terceira causa de morte por cancro
• Portugal 2002* - 3995 novos casos
• Portugal 2002* - 1784 mortes por cancro da
próstata
• 1/6 homens desenvolvem cancro da próstata
• 1/30 homens morrem por cancro da próstata
• Homens com familiares de 1ª grau – maior risco

• 1/10 mortes por cancro da próstata – antes dos 65 anos

• 2/10 mortes por cancro da próstata – 65-74 anos

• 7/10 mortes por cancro da próstata - ≥ 75 anos

• Decisão sobre diagnóstico precoce de cancro da próstata
 Complexa
 Nem todos os homens com cancro da próstata morrem desta doença
 Tratamento não é necessário para alguns doentes
 Cancro da próstata é a terceira causa de morte por cancro
• Teste laboratorial deve:
 Ter máxima sensibilidade para detectar doença clinicamente
significativa
 Máxima especificidade
 Valor preditivo positivo para eliminar biopsia desnecessárias
• Cancro da próstata de baixo grau tipicamente cresce lentamente
• A mortalidade por cancro da próstata depende
 Agressividade do tumor
 Idade do doente
 Comorbilidades
• Homens com > 75 anos
 Têm pouco a ganhar com o rastreio por PSA
 Excepto se tumor agressivo – beneficio substancial
• Introdução da detecção precoce com toque rectal e PSA
 Migração para baixo do estadio do cancro da próstata na última
década
 Diminuição de 75% na taxa de doença metalizada no diagnóstico
 Actualmente 70% a 80% são diagnosticados limitados à próstata
 Declínio recente na mortalidade por cancro da próstata – atribuído
em parte à detecção precoce
• PSA total e seus derivados
 Após decisão do médico e doente de fazer rastreio do cancro da
próstata – que método usar
 PSA total - aumentado
 Cancro da próstata, HBP, ejaculação, manipulação da próstata –
48 horas após estes eventos
 Repetir se níveis aumentados particularmente próximo do limiar
 PSA total - diminuído
 Inibidores da 5-alfa redutase (finasteride) – 30% a 80% após 6 a
12 meses
 Suplementos herbanários que contem fitoestrogénios (saw
palmetto)
• Limiar do PSA total
 PSA > 4 ng/ml – biopsia da próstata positiva em 30% a 35%
 Detecta 70 % dos cancros da próstata
 Detecta cancro da próstata quase 5 a 10 anos antes do toque rectal
 Cancro da próstata limitado ao órgão
 Valor do PSA de 2,5 a 4,0 ng/ml – estudos em curso
• Velocidade do PSA (PSAV) – taxa de mudança do PSA com o tempo
 Níveis de PSA durante período não menos de 18 meses e uso de
múltiplos valores (mínimo 3)
 Exclusão de prostatite
 PSA 4-10 ng/ml – PSAV ≥ 0,75 ng/ml – suspeito de cancro
 PSA < 4 ng/ml – PSAV 39 ≥ 0,35 ng/ml – suspeito de
cancro
• Percentagem de PSA livre (fPSA)
 A percentagem de PSA livre é significativamente menor em homens
com cancro da próstata
 Não é usado para decidir se realizar uma biopsia inicial
 Pode ser útil em circunstancias seleccionadas (PSA – 4-10 ng/ml, re-
biopsar)
 PSA livre ≤ 10% - biopsia
 PSA livre >10 ≤ 25% - considerar biopsia
 PSA livre > 25% - considerar diferir a biopsia
• PSA complexado (cPSA)
 Forma complexada com alfa-1-antiquimotripsina
 Equivalente ao PSA total para detecção de cancro da próstata
 cPSA 2,2 e 3,4 ng/ml são equivalentes a tPSA total 2,5 e 4,0
ng/ml
 Parece ter maior especificidade?
• Densidade do PSA
 Requer medicação do volume da próstata por ECO endorectal
 Valor do PSA (ng/ml) sobre volume da próstata (cm3)
 Suspeita de cancro da próstata > 0,10 ng/ml/CC
 Falta de precisão na medicação do PSA e volume da próstata
 Impedem a aceitação clínica da medicação da densidade do PSA
• Idade de início e limites para rastreio do cancro da próstata
 População geral - iniciar aos 50 anos
 Grupos de alto risco (ex. historia familiar) - iniciar mais cedo
 Níveis de PSA aumentam com a idade
 Homens década 40 anos – PSA médio 0,6-07 ng/ml
 Homens década 50 anos – PSA médio 0,7-0,9 ng/ml
 Homens >60 anos – PSA médio 1,4 ng/ml
 Risco aumenta com o aumento do PSA acima da média
 Correlação entre PSA de base e velocidade do PSA, agressividade
do cancro, estadio patológico e sobrevida livre de progressão após
prostectomia radical
 PSA de base aos 40 anos – avaliar risco de subsequente cancro
 Determinara estratégia de seguimento
• Limiar para biopsia da próstata
 tPSA de 4,0 ng/ml – limiar tradicional para biopsia
 30% a 40% dos homens com PSA 4,0 a 10 ng/ml têm cancro
 tPSA de 2,5 a 4,0 ng/ml
 Número substancial deste homens têm cancro – ± 22%
 Cancros clinicamente significativos em relação ao tamanho e
score Gleason e geralmente limitados à próstata
 Considerar biopsia para homens PSA entre 2,5 e 4,0 ng/ml
 Melhoras na mortalidade?
 Qualidade de vida?
 Consequência económicas?
 Princípios gerais
• Factores a considerar antes de iniciar programa de rastreio
 Idade do doente –
Saúde geral, comorbilidades médicas Esperança de vida
Factores rísco cancro da próstata – história familiar, raça
Sintomas – cancro precoce não dá sintomas
História testes anteriores
 Toque rectal, PSA, derivados PSA, biopsia da próstata
Sinergismos entre toque rectal e PSA – aumenta a sensibilidade
PSA > 10 ng/ml
Probalidade de cancro próstata > 67%
Biopsia guiada por ECO transrectal
Resultados falsos negativos da biopsia devem ser discutidos
Compreender riscos e benefícios associados com detecção precoce
Tratamento do cancro
 Considerações específicas
• Técnica da biopsia inicial
 Biopsia prostatica guiada por ECO transrectal
Técnica sextante – ambos os lado direito e esquerdo, vértice, meio
da glândula, base no plano médio parasagital
Biopsia extendida – 12 cilindros (sextante standard + sextante
lateral) – melhora a detecção
Biopsia dirigida à lesão – lesões visíveis na ECO (raramente
contribui para a detecção de cancro não detectada na biopsia
extendida)
• Técnica de biopsia repetida
Biopsias prévias negativas e PSA presistentemente elevado
Velocidade do PSA e qualidade da biopsia inicial
 Considerações específicas
• Percentagem de PSA livre ou PSA complexado
 Alternativa se toque rectal e PSA total entre 4-10 ng/ml e contraindicação à
biopsia (ex. doente hipocoagulado)
PSA livre > 25% - follow-up anual com toque rectal, tPSA e PSA livre
PSA livre ≥ 10% e >25% - não consenso
PSA livre < 10 – biopsia
• Velocidade do PSA
Velocidade PSA ≥ 0,5 ng/ml/ano – alta probabilidade de cancro da próstata
Velocidade PSA ≥ 0,35 ng/ml/ano – suspeita de cancro
Biopsia recomendada
Velocidade do PSA – calculada de pelo menos três PSA consecutivos
durante pelo menos 18-24 meses
 Considerações específicas
• Biopsia negativas ou suspeitas
 Neoplasia intraepitelial prostatica de alto grau (HGPIN) - 14% da biopsia
Se biopsia sextante inicial – rebiopsia imediata usando padrão extendida
Se biopsia extendida inicial – rebiopsar com padrão extendido passado
um ano
Atipia suspeita de cancro - 5% das biopsias
Rebiopsia imediata com padrão extendido
• Biopsia negativa na ausência de lesões suspeitas
PSA de 4 a 10 ng/ml com PSA livre ≤ 10% - repetir a biopsia
PSA de 4 a 10 ng/ml com PSA livre >10% e ≤ 25% - repetir biopsia ou follow-
up apertado com PSA
PSA de 4 a 10 ng/ml com PSA livre >25% - vigilância
PSA >10 ng/ml – rebiopsar dentro de 3-12 meses