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Dr Carlo DApuzzo Dipartimento di Emergenza A.O.

Ordine Mauriziano Torino

Donna 27 anni con storia clinica di emicrania. Accede in PS per intensa cefalea con caratteri inusuali Esame fisico indifferente - Parametri vitali nella norma Esegue Ematici di routine Visita neurologica Tac cranio Puntura lombare Durante losservazione in DEA netto miglioramento soggettivo con risoluzione dei sintomi Dimessa con indicazione a controllo clinico dal medico curante

A distanza Soccorso..

di

qualche

ora

ritorna

in

Pronto

Scusi dottore se sono tornata ma ho di nuovo tanto mal di testa ma quello che pi strano che venuto anche al mio ragazzo .

In una mattina di inverno vengono accompagnati in DEA tramite ambulanza due coniugi di circa 70 anni di et entrambi lamentando dolore toracico La storia clinica era negativa per cardiopatia ischemica LECG di ambedue evidenzia segni di ischemia miocardica Viene richiesto lintervento del cardiologo il quale predispone il ricovero in cardiologia

Il tirocinante di turno dice Certo che strano si siano ammalati insieme

Il livello di CO misurato era per entrambi intorno al 15%

Donna di 38 anni si presenta in PS accompagnata dal marito lamentando da alcuni giorni vomito, diarrea acquosa, senso di testa vuota cefalea secchezza delle fauci e lieve epigastralgia Analoga sintomatologia sebbene pi lieve viene accusata anche dal marito Riferiscono di aver mangiato 4 oggi giorni prima in un ristorante cibo apparentemente di scarsa qualit Nellanamnesi non risulta alcuna assunzione di funghi Vengono sottoposti ad esame clinico ed accertamenti ematici che risultano praticamente normali ad eccezione di modesta leucocitosi
Emergency Care Journal 2008;1:6-13

Dopo un breve periodo di osservazione in PS dove sono stati sottoposti a terapia idratante la sintomatologia risulta nettamente migliorata vengono dimessi con lindicazione a presentarsi ad un controllo clinico il giorno successivo al quale per non si presentano Vengono rinvenuti al domicilio il marito gi deceduto e la moglie in stato di coma Sopravvivr ma con gravi sequele neurologiche
Emergency Care Journal 2008;1:6-13

E un gas inodore incolore, non irritante, infiammabile con la densit lievemente superiore allaria Deriva dalla combustione incompleta di sostanze organiche come carbone, legna,gas,tabacco, benzina,gasolio

In ambiente domestico pu originare dal cattivo funzionamento di scaldabagni, caminetti, caldaie, stufe di qualsiasi tipo e bracieri E presente nel gas di scarico dei veicoli non catalizzati e nel fumo di tabacco Pu derivare da sostanze esogene come il cloruro di metilene

Lintossicazione da CO la causa pi frequente di avvelenamento nei paesi industrializzati


18.1/100.000 abitanti negli USA 42/100.000 abitanti in Canada

E responsabile di circa 50000 visite e 5600 decessi ogni anno nei dipartimenti di emergenza degli USA Circa 6000 ricoveri e 350 decessi anno in Italia E una delle pi frequenti cause di errore diagnostico in DEA 3-5% dei pazienti che si presentano in P.S. con cefalea o vertigini nel periodo invernale
Emergency care Journal 2008; 1: 6-13

Intossicazione acuta Intossicazione cronica Sequele

Anamnesi Sintomi e segni Valori di COHb


>5% nei non fumatori >10% nei forti fumatori

Intossicazione da CO classe di gravit


Grado 1 asintomatico Grado 2 lieve Grado 3 media

segni e sintomi
assenti Cefalea Vertigini Nausea Vomito Confusione mentale Debolezza Atassia Disturbi comportamentali Dispnea da sforzo Tachipnea Tachicardia Cardiopalmo Ipoacusia Visione offuscata Convulsioni Sopore Coma Ipotensione Sincope Shock Dolore toracico Sindrome coronarica acuta Aritmie Edema polmonare Acidosi lattica Rabdomiolisi Arresto cardiocircolatorio

Grado 4 grave

Linee Guida Simeu 2000

Il valore di COHb non un indice affidabile della gravit dellintossicazione e non correla con la prognosi

Su prelievo di sangue venoso o arterioso Con pulsossimetri specifici

Aria ambiente O2 terapia normobarica O2 terapia iperbarica


Emergency Care Journal 2008;1:6-13

360 min 80 min 23 min

Emocromocitometrico Indici di citolisi muscolare Funzionalit renale ECG e markers di danno miocardico seriati in tutti i pazienti Test i gravidanza nelle donne in et fertile Ecocardiogramma Test neuropsicometrici
Emergency Care Journal 2008;2:20-26

Anziani Bambini Donne in gravidanza Pazienti affetti da cardiopatia ischemica


Emergency Care Journal 2008; 1: 6-13

Allontanare il paziente dalla fonte di esposizione Sostenere le funzioni vitali Somministrare ossigeno a dosi antidotiche

Ossigenoterapia normobarica

O2 terapia accelera leliminazione del CO Riduce lemivita della CoHb LOssigeno sicuro, prontamente disponibile e poco costoso Dovrebbe essere somministrato sino a che i valori di COHb non risultino inferiori al 5% Non riduce le sequele neurologiche
Weaver L.K. Carbon Monoxide Poisoning N Engl J Med 2009;360:1217-25

Ossigeno va erogato in modo da ottenere una FIO2 del 100 % O2 100% nel paziente intubato Maschera con reservoir al flusso di 12-15 l/min

A Chi? Quando? Quante volte? Per quanto tempo?

Vantaggi
Aumenta il contenuto di O2 disciolto nel sangue Accelera leliminazione di CO

Potenziali benefici
Previene la perossidazione dei lipidi Preserva i livelli di ATP nei tessuti esposti

Svantaggi
Rischi legati al trasporto Convulsioni da iperossigenazione Barotrauma

The role of hyperbaric oxygen in the management of carbon monoxide poisoning remains controversial
L.K.Weaver Carbon Monoxide poisoning N Engl J Med 2009;360:1217-25

Hyperbaric oxygen therapy for acute domestic carbon monoxide poisoning: two randomized controlled trials
Intensive Care Med 2011; 37:486-492

Cochrane review 2005 su sei trials non supporta luso dellossigenoterapia iperbarica

Hyperbaric Oxygen for carbon nonoxide poisoning (Review)


aprile 2011

Existing randomised trials do not establish whether the administration of HBO to patients with carbon monoxide poisoning reduces the incidence of adverse neurologic outcomes. Additional research is needed to better define the role, if any, of HBO in the treatment of patients with carbon monoxide poisoning. This research question is ideally suited to a multi-center randomised controlled trial.

Deficit mnesici o di concentrazione Deterioramento mentale Incontinenza urinaria Disturbi motori ( movimenti coreoatetosici , Convulsioni Disturbi di personalit Sindrome di Wernicke Sindrome di Korsakoff Psicosi Sindrome maniaco depressiva
parkinsonismo)

A 6 settimane
45 % dei pazienti sottoposti ad ossigenoterapia normobarica presentava disturbi cognitivi
N Engl J Med 2002;347:1057-67

46 % disturbi di tipo affettivo


Cogn Behav Neurol 2005;18127-34

A 6 anni
19% presentava problemi cognitivi 39% anormalit neurologiche

Weaver LK et al. Neurological outcomes 6 years after acute carbon monoxide poisoning. Undersea Hyperb Med 2008;32:258

Fattori di rischio
et 36 anni Esposizione per almeno 24 ore Non trattamento con O2 iperbarico Presentavano deficit cognitivi a 6 settimane
Weaver Lk et al American Journal of Respiratory and Critical Care medicine 2007; 176: 491-497

Fattori di rischio
Vertigini prima del ricovero Cefalea allammissione in ospedale
A.D. Chevret et al Intensive care Med 2001;27:1776-81

I danni tardivi legati alla intossicazione da CO sono legati allinfiammazione piuttosto che allipossia Non vi terapia specifica
Weaver L.K. Carbon Monoxide Poisoning N Engl J Med 2009; 360: 1217-25

Linee Guida SIMEU 2000


Raccomandazione Tutti i pazienti devono effettuare ossigenoterapia Nelle classi di gravit1 e 2 si pu utilizzare Lossigenoterapia normobarica Pazienti in classe 2 con presenza di sintomi neurologici dopo 4-6 ore dovrebbero essere sottoposti ad O2 terapia iperbarica Pazienti in classe 3 e 4 indicata l O2 terapia iperbarica Lossigenoterapia iperbarica dovrebbe iniziare entro 6 ore dal ritrovamento Le donne in gravidanza dovrebbe essere sottoposto alla terapia iperbarica indipendentemente dalla classe di gravit Durante il trasporto verso la camera iperbarica e tra le sedute i pazienti dovrebbero ricevere ossigeno normobarico
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 6 No 4 Aprile 2001

Evidenza B C C

B B C C

Hyperbaric Medical Society

O2 iperbarico raccomandato se
Transitoria o prolungata perdita di coscienza Presenza di anormalita allesame neurologico Alterazioni cardiovascolari Severa acidosi Et 36 anni Esposizione per 24 ore Carbossiemoglobina 25%

ACEP Clinical Policies Subcommitee

Hyperbaric oxygen is a theraperutic option for carbon monoxide-poisoned patients: however, its use cannot be mandated

Ann Emerg Med 2008;51:138-152

SIMSI SIAARTI ANCIP


OTI nellintossicazione da CO Coma Momentanea perdita di coscienza Sintomi neuropsichiatrici Acidosi metabolica scompensata Dolore toracico e segni ECG di ischemia miocardica Gravidanza Bambini di et inferiore a 6 mesi
Medicina subacquea ed iperbarica 2007;2:42-44

Non mandatoria ma consigliata per

Pazienti asintomatici con COHb > 25% Bambini asintomatici con et inferiore a 12 anni e COHb > 10% Pazienti asintomatici con pregressa ischemia miocardica e con COHb > 15%

Non vi sono indicazioni se sono trascorse pi di 24 ore dallintossicazione

Weaver L.K. Carbon Monoxide Poisoning N Engl J Med 2009; 360:1217-25

Controindicazioni Pneumotorace Pneumopatie bollose Patologie dellorecchio Claustrofobia

Sindrome neurologica ritardata Test neuropsicometrici Neuroimaging Riposo fisico e mentale

Emergency Care Journal 2008; 2; 20-26

Follow up

Avvisare sempre il paziente delle possibili sequele Indirizzarlo verso un appropriato follow-up

Sintomatologia poliedrica ed aspecifica


Disturbi della memoria e dellumore Depressione Cefalea Fatica cronica Ipoacusia Disturbi dellequilibrio Disturbi del sonno Parestesie Policitemia Infezioni ricorrenti Dolore addominale Diarrea
N Engl J Med 2009; 360: 1217-25

Diagnosi errata
Intossicazioni alimentari Patologie psichiatriche Patologie cardiache Intossicazione alcolica o delirium tremens Intossicazione acuta da solventi Cefalea- Emicrania Emorragia cerebrale Patologie ischemiche cerebrali Tumori cerebrali ( convulsioni)
Emergency care Journal 2008 ; 1: 6-13

Percentuale %
38 18 13 7 7 6 4 4

Intossicazione grave da CO Acidosi metabolica severa Lattati > 10 mmol/l

Intossicazione da Cianuri

Cambio turno

Telefono al CAV

Pensarci sempre!